型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　腹部叩診﹝percussion﹞：

腹部叩診﹝percussion﹞有直接叩診﹝percussion﹞和間接叩診﹝percussion﹞，一般多採用間接叩診法﹝mediate_percussion﹞，因其較為可靠，檢查震水音﹝succussion_splash﹞及叩擊痛﹝percussion_pain﹞時，也用直接叩診法﹝percussion﹞，腹部叩診﹝percussion﹞內容：

（一）腹部叩診音﹝the_sound_of_percussion_in_the_abdomen﹞：

　正常腹部叩診﹝percussion﹞除肝、脾區呈濁音﹝dullness﹞或實音﹝flatness﹞外，其餘部位均為鼓音﹝hyperresonant﹞。鼓音﹝hyperresonant﹞的程度與胃腸道的氣體有直接關係，與液體和固體含量多少有一定影響。胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時，腹部呈高度鼓音﹝hyperresonant﹞。實質臟器極度腫大、腹腔內腫物或大量腹水時，病變部可出現濁音﹝dullness﹞或實音﹝flatness﹞，鼓音﹝hyperresonant﹞範圍縮小，借叩診﹝percussion﹞可協助鑒別腹部病變的性質。

（二）肝臟叩診﹝percussion﹞：

　肝臟是不含氣體的實質性臟器，叩診﹝percussion﹞呈實音﹝flatness﹞。

叩診﹝percussion﹞肝臟上、下界時，一般沿右側鎖骨﹝clavicle﹞中線自上而下，叩指用力要適當，勿過輕或過重，當由清音﹝resonance﹞﹝resonance﹞轉為濁音﹝dullness﹞時，即為肝上界，相當於肺遮蓋的肝頂部，故又稱為肝臟相對濁音界；繼續向下叩診﹝percussion﹞由濁音﹝dullness﹞轉為實音﹝flatness﹞處，即為肝臟絕對濁音界，相當肺下緣的位置，繼續向下叩，由實音﹝flatness﹞轉變鼓音﹝hyperresonant﹞處，即為肝下界。定肝下界時，也可由腹部鼓音﹝hyperresonant﹞區沿鎖骨﹝clavicle﹞中線向上叩診﹝percussion﹞。由鼓音﹝hyperresonant﹞轉為濁音﹝dullness﹞處即是，肝下界因與胃、結腸等重疊，很難叩准，故多用觸診﹝palpation﹞確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2～3cm；若肝緣明顯增厚，則叩診﹝percussion﹞與觸診﹝palpation﹞結果較為接近。正常肝上界在右鎖骨﹝clavicle﹞中線上第5肋間（肝絕對濁音界比相對濁音界位置低一肋骨），下界位於右肋緣下，肝上至肝下界之間稱肝濁音﹝dullness﹞區，正常成人在9～11cm。瘦長體型者肝上、下界均可低一個肋間，矮胖體型者則可高一個肋間。

肝濁音界擴大見於肝膿腫、肝癌、肝包蟲、肝瘀血等；肝濁音界縮小見於暴發性肝炎、肝硬化﹝Cirrhosis﹞及胃腸脹氣﹝flatulence﹞等；肝濁音界消失代之以鼓音﹝hyperresonant﹞，主要見於急性胃腸穿孔。人工氣腹；肝濁音界向上移位，見於右肺纖維化、右肺不張﹝atelectasis﹞、腹水﹝ascites﹞、鼓腸等；肝濁音界向下移位，見於慢性肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞，右側張力性氣胸﹝pneumothorax﹞等。膈下膿腫時，由於肝臟下移和膈升高，所以肝濁音﹝dullness﹞區也擴大，但肝臟本身並無增大。

（三）移動性濁音﹝shifting_dull-ness﹞：

　是檢查腹腔主要體徵。腹腔內有游離液體超過1000ml以上時，當病人仰臥位因重力關係液體積於腹部兩側，故該處叩診﹝percussion﹞呈濁音﹝dullness﹞，腹部中間因腸管內有氣體而浮在液面上，故叩診﹝percussion﹞呈鼓音﹝hyperresonant﹞。當病人側臥位時，因腹水積於下部而腸管上浮，故下部叩診﹝percussion﹞為濁音﹝dullness﹞，上部呈鼓音﹝hyperresonant﹞，此種因體位﹝position﹞不同而出現濁音﹝dullness﹞區變動的現象，稱移動性濁音﹝shifting_dull-ness﹞。

【檢查方法】：病人先取仰臥位、自臍部向一側腰部叩診﹝percussion﹞，當鼓音﹝hyperresonant﹞變為濁音﹝dullness﹞處，讓病人轉向對側，而醫生的左手中指不離開腹壁，此時濁音﹝dullness﹞如變為鼓音﹝hyperresonant﹞，則為移動性濁音﹝shifting_dull-ness﹞陽性。此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可採取胸膝位，使臍部處於最低位，叩臍部，如該部由仰臥位的鼓音﹝hyperresonant﹞轉為濁音﹝dullness﹞，則提示有腹水可能。

腹水應與下列情況鑒別

　（01）、腸管內有大量液體瀦留，病人體位﹝position﹞移動，也可出現移動性濁音﹝shifting_dull-ness﹞，但常伴有腸梗阻徵象。

　（02）、巨大卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞與腹水鑒別點：

　　①卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞與腹水相反，在仰臥時，濁音﹝dullness﹞區在腹中部，鼓音﹝hyperresonant﹞區在腹部兩側。這是由於腸管被卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞壓擠至兩側腹部所致；

　　②卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞濁音﹝dullness﹞不呈移動性；

　　③尺壓試驗﹝ruler_pressing_test﹞病人仰臥位，醫生用一硬尺橫置於兩髂前上棘連線的腹壁上，用兩手將尺下壓，若有跳動與心搏動相一致的節奏性跳動，則為卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞。因瘤體將腹主動脈衝動導向腹壁所致。如為腹水，則壓尺不跳動。

（四）液波感﹝fluid_sensation﹞：

腹腔內有大量腹水時可出現液波感﹝fluid_sensation﹞。檢查時讓病人仰臥，醫生用一手的掌面輕貼于病人的一側腹壁，用另一手手指叩擊對測腹壁，如有大量腹水，則叩擊產生的震水波衝動可借液體傳導至對側腹壁，使貼在腹壁的手掌有一種液體衝擊的感覺，稱液波感﹝fluid_sensation﹞，又稱液波震顫﹝tremor﹞。但在腹壁脂肪過多或腹壁比較鬆弛者，由於腹壁震動也可傳至對側，可讓另一個人將一手掌尺側緣輕壓於臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導的波動，但不能阻止真正腹水所產生的水波傳導。

（五）脾臟叩診﹝percussion﹞：

採用輕叩法。病人取仰臥或右側臥位，沿左腋中線上進行叩診﹝percussion﹞。正常脾濁音﹝dullness﹞區在左第9～11肋間之間，寬度約為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音﹝dullness﹞區縮小或消失見於左側氣胸﹝pneumothorax﹞、胃擴張﹝gastric_dilatation﹞、鼓腸等；脾腫大時，脾濁音﹝dullness﹞區明顯擴大。有時在左季肋下觸不到脾，而叩診﹝percussion﹞脾濁音界增大，有助於臨床診斷。

（六）膀胱叩診﹝percussion﹞：

排空的膀胱，位於恥骨聯合﹝pubic_symphysis﹞後方，不能叩及，當其被尿液充盈時，恥骨上方叩診﹝percussion﹞呈圓形濁音﹝dullness﹞區，妊娠的子宮、子宮肌瘤﹝myoma_of_uterus﹞或卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞，在該區也呈濁音﹝dullness﹞、應予鑒別，排尿後濁音﹝dullness﹞區消失，則為膀胱。腹水時，恥骨上叩診﹝percussion﹞也可有濁音﹝dullness﹞，但濁音﹝dullness﹞區的孤形上緣凹向臍部，而脹大膀胱的濁音﹝dullness﹞區的弧形上緣凸向臍部。

（七）胃泡﹝stomach_bubble﹞鼓音﹝hyperresonant﹞區：

又稱討﹝Traube﹞區，在左前胸下部，叩診﹝percussion﹞呈鼓音﹝hyperresonant﹞，為半月形鼓音﹝hyperresonant﹞區，其上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。正常情況下，胃泡﹝stomach_bubble﹞區的大小既與胃內含氣量的多少有關，也受鄰近器官和組織的影響。當胃擴張﹝gastric_dilatation﹞、幽門梗阻﹝pyloric_obstruction﹞時，此鼓音﹝hyperresonant﹞區增大；肝、脾腫大、心包積液﹝hydropericardium﹞，左側胸腔積液﹝pleural_effusion﹞時，該鼓音﹝hyperresonant﹞區縮小甚至消失。

（八）叩擊痛﹝percussion_pain﹞：

醫生用左手手掌平放在某臟器的體表相應部位，右手握拳用尺側輕叩左手背，如病人感到疼痛﹝pain﹞即為叩擊痛﹝percussion_pain﹞。正常人各臟器無叩擊痛﹝percussion_pain﹞，當腹腔內臟器或其周圍有病變時，可出現叩擊痛﹝percussion_pain﹞，如右季肋叩擊痛﹝percussion_pain﹞，見於肝炎、肝膿腫等；膽囊﹝gall-bladder,GB﹞叩擊痛﹝percussion_pain﹞為膽囊炎﹝cholecystitis﹞等；腎區叩擊痛﹝percussion_pain﹞見於腎炎、腎盂腎炎、腎結核﹝Renal_tuberculosis﹞、腎結石及腎周圍炎等。

【Ｃ】

腹部叩診﹝percussion﹞出現移動性濁音，應首先考慮的是：

　　Ａ、尿瀦留﹝retention_of_urine﹞；

　　Ｂ、幽門梗阻﹝pyloric_obstruction﹞；

　　Ｃ、右心功能不全﹝cardiac_insufficiency﹞；

　　Ｄ、巨大卵巢囊腫；

　　Ｅ、急性胃炎﹝acute_gastritis﹞。

【Ｃ】

患者近來尿少，大便反復帶有鮮血，查體：面部有蜘蛛痣﹝spider_angioma﹞，左肋緣下觸及脾臟，腹部叩診﹝percussion﹞出現移動性濁音。應首先考慮的是：

　　Ａ、腎病綜合症；

　　Ｂ、右心功能不全﹝cardiac_insufficiency﹞；

　　Ｃ、肝硬化﹝hepatocirrhosis﹞；

　　Ｄ、慢性腎功能不全﹝chronic_renal_insufficiency﹞；

　　Ｅ、B型肝炎﹝Hepatitis_B﹞。

【Ｄ】

患者，女，29歲。已婚2年一直未孕，既往月經週期26～28天，行經期4～6天。現停經45天，突然左下腹撕裂樣劇痛，並伴頭暈噁心，面色蒼白。不應採取的措施是：

　　Ａ、妊娠試驗﹝pregnancy_test﹞；

　　Ｂ、腹部叩診﹝percussion﹞；

　　Ｃ、後穹窿穿刺﹝culdocentesis﹞；

　　Ｄ、立即轉院﹝Transfer﹞；

　　Ｅ、婦科檢查﹝gynecological_examining﹞。

【Ｄ】

患者，女，29歲。已婚2年一直未孕，既往月經週期26～28天，行經期4～6天。現停經45天，突然左下腹撕裂樣劇痛，並伴頭暈噁心，面色蒼白。不應採取的措施是：

　　Ａ、妊娠試驗﹝pregnancy_test﹞；

　　Ｂ、腹部叩診﹝percussion﹞；

　　Ｃ、後穹窿穿刺﹝culdocentesis﹞；

　　Ｄ、立即轉院﹝Transfer﹞；

　　Ｅ、婦科檢查﹝gynecological_examining﹞。

【※】

聽診要在腹部叩診﹝percussion﹞及觸診前做，因後者的操作可能改變腸音﹝bowel_sound﹞的頻率。