心電圖導聯及心電軸:

一、心電圖﹝ECG﹞導聯:

心臟除極,複極過程中產生的心電向量,通過容積導電傳至身體各部,並產生電位差,將兩電極置於人體的任何兩點與心電圖﹝ECG﹞機連接,就可描記出心電圖﹝ECG﹞,這種放置電極並與心電圖﹝ECG﹞機連接的線路,稱為心電圖﹝ECG﹞導聯(lead)。常用的導聯如下:

(一)標準導聯亦稱雙極肢體導聯,反映兩個肢體之間的電位差。

Ⅰ導聯將左上肢電極與心電圖﹝ECG﹞機的正極端相連,右上肢電極與負極端相連,反映左上肢(L)與右上肢(R)的電位差。當l_的電位高於R時,便描記出一個向上的波形;當R的電位高於L時,則描記出一個向下的波形。

Ⅱ導聯將左下肢電極與心電圖﹝ECG﹞機的正極端相連,右上肢電極與負極端相連,反映左下肢(F)與右上肢(R)的電位差。當F的電位高於R時,描記出一個向上波;反之,為一個向下波。

Ⅲ導聯:將左下肢與心電圖﹝ECG﹞機的正極端相連,左上肢電極與負極端相聯,反映左下肢(F)與左上肢(L)的電位差,當F的電位高於L時,描記出一個向上波;反之,為一個向下波。

(二)加壓單極肢體導聯標準導聯只是反映體表某兩點之間的電位差,而不能探測某一點的電位變化,如果把心電圖﹝ECG﹞機的負極接在零電位點上(無關電極),把探查電極接在人體任一點上,就可以測得該點的電位變化,這種導聯方式稱為單極導聯。Wilson提出把左上肢,右上肢和左下肢的三個電位各通過5000歐姆高電阻,用導線連接在一點,稱為中心電端(T)。理論和實踐均證明,中心電端的電位在整個心臟激動過程中的每一瞬間始終穩定,接近於零,因此中心電端可以與電偶中心的零電位點等效。在實際上,就是將心電圖﹝ECG﹞機的無關電極與中心電端連接,探查電極在連接在人體的左上肢,右上肢或左下肢,分別得出左上肢單極導聯(VL)、右上肢單極導聯(VR)和左下肢單極導聯(VF)。

由於單極肢體導聯(VL、Vr、VF)的心電圖﹝ECG﹞形振幅較小,不便於觀測。為此,Gold-berger提出在上述導聯的基礎上加以修改,方法:是在描記某一肢體的單極導聯心電圖﹝ECG﹞時,將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開,這樣就可使心電圖﹝ECG﹞波形的振幅增加50%,這種導聯方式稱為加壓單極肢體導聯,分別以avl、avr和avF表示。

(三)胸導聯亦是一種單極導聯,把探查電極放置在胸前的一定部位,這就是單極胸導聯。這種導聯方式,探查電極離心臟很近,只隔著一層胸壁,因此心電圖﹝ECG﹞波形振幅較大:常用的幾個胸導聯位置,V1、2導聯面對右室壁,V5、V6導聯面對左室壁,V3、V4介於兩者之間。

在常規心電圖檢查﹝ECG_examination﹞時,通常應用以上導聯即可滿足臨床需要,但在個別情況下,例如疑有右室肥大,右位心或特殊部位的心肌梗塞﹝myocardial_infarction,MI﹞等情況,還可以添加若干導聯,例如右胸導聯V3R~V5R,相當於V3~V5相對應的部位;V7導聯在左腋後線與V4水平線相交處。

二、導聯軸

某一導聯正負電極之間假想的聯線,稱為該導聯的導聯軸。標準導聯的導聯軸可以畫一個等邊三角形來表示。等邊三角形的三個頂點L、R、F分別代表左上肢,右上肢和左下肢,L與R的連線代表Ⅰ導聯的導聯軸,RL中點的R側為負,L側為正;同理RF是Ⅱ導聯的導聯軸,r側為負,f側為正;LF是Ⅲ導聯的導聯軸,L側為負,f側為正。

等邊三角形的中心相當於電偶中心,即零電位點或中心電端,按導聯軸的定義不難看出OR、Ol、OF分別是單極肢體導聯VR、Vl、VF的導聯軸,RR′,LL′,FF′分別是avR_avL_avF的導聯軸,其中OR,OL,OF段為證,OR′OL′OF′段為負。

標準導聯和加壓單極肢體導聯都是額面,為了更清楚地表明這六個導聯軸之間的關係,可將三個標準導聯的導聯軸平行移動到三角形的中心,使其均通過電偶中心0點,再加上加壓單極肢體的導聯三個導聯軸,這樣就構成額面上的六軸系統。每一根軸從中心0點分為正負兩半,各個軸之間均為30°,從Ⅰ導聯正側端順鐘向的角度為正,逆鐘向的角度為負,例如導聯Ⅰ的正側為0度,負側為±180°;導聯avf_的正側為+90°,負側為-90°,導聯Ⅱ的正側為+60°,負側為-120°(或+240°),依次類推。六軸系統對測定心電軸及判斷肢體導聯心電圖﹝ECG﹞放形很有幫助。

單極胸導聯的導聯軸如圖14-3-9所示,ov1、ov2……ov6分別為V1、V2……V6的導聯軸,0點為電偶中即無關電極所連接的中心電端,探查電極側為正,其對側為負。

三、心電向量與心電圖﹝ECG﹞的關係

心電圖﹝ECG﹞就是平面心電向量環在各導聯軸上的投影(即空間向量環的第二次投影)。額面向量環投影在六軸系統各導聯軸上,形成肢體導聯心電圖﹝ECG﹞,橫面向量環投影在胸導聯的各導聯軸上就是導聯的心電圖﹝ECG﹞。

(一)額面向量環與肢體導聯心電圖﹝ECG﹞的關係正常額面QRS向量環長而窄,多數呈逆鐘向運行,最大向量位置在60°左右,P環和T環與QRS環方向基本一致。說明額面向量環在肢體導聯軸上的投影。

Ⅰ導聯P環和T環的向量均投影在Ⅰ導聯軸的正側,因此出現向上的P波﹝P_WAVE﹞和T波。QRS環初始向量投影在Ⅱ導聯軸的負側,得q波;最大向量及終末向量均投影在Ⅱ導聯軸的正側,得高R波,因此Ⅱ導聯的QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞呈QR型。

avR導聯P環和T環的向量均投影在avR導聯軸的負側,因此P波﹝P_WAVE﹞和T波均向下。QRs環的初始向量投影在avr導聯的正測,得小R波;最大向量及終末向量投影在avr導聯軸的負側,得深S波,因此avR波導聯的QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞呈rS。

Ⅲ、avF、avL導聯的波形可依次類別。

(二)橫面向量環與胸導聯心電圖﹝ECG﹞的關係正常橫面QRS環多為卵圓形,環體呈逆鐘向運行,最大向量指向345°左右,P環和T環的方向與此大體一致。橫面向量環在胸導聯軸上的投影。

V1導聯P環的前部分投影在V1導聯的正側,後部分在該導聯軸的負側,故得一先正後負的雙向P波﹝P_WAVE﹞。QRs環初始向量投影在V1導聯軸的正側,最大向量和終末向量均投影在負側,因此QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞呈RS型。T環投影在V1導聯軸的負側,故T波﹝T_WAVE﹞倒置。

V5導聯P環和T環均投影在V5導聯軸的正側,因此P波﹝P_WAVE﹞和T波均向上。PRs_環的初始部分投影在V5導聯軸的負側,得q波,最大向量投影在V5導聯軸的正側,得R波,終末向量投影在負側,得S波,因此V5導聯的QRS波群呈qRs型。

其他胸導聯的波形可依次類推。

四、心電軸及心臟轉位

(一)平均心電軸及心臟轉位將心房除極,心室除極與複極過程中產生的多個瞬間綜合心電向量,各自再綜合成一個主軸向量,即稱為平均心電軸,包括P、QRs、T平均電軸。其中代表心室除極的額面的QRS平均電軸在心電圖﹝ECG﹞診斷中更為重要,因而通常所說的平均電軸就是指額面QRS平均電軸而言,它與心電圖﹝ECG﹞Ⅰ導聯正側段所構成的角度表示平均心電軸的偏移方向。

(二)平均心電軸的測定方法

01、目側法一般通過觀察Ⅰ與Ⅲ導聯QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞的主波方向,可以大致估計心電軸的偏移情況。如Ⅰ和Ⅲ導聯的主波都向上,心電軸在0°~90°之間,表示電軸不偏;如Ⅰ導聯的主波向上,Ⅲ導聯的主波向下,為電軸左偏;如Ⅰ導聯的主波向下,Ⅲ導聯的主波向上,則為電軸右偏。

02、振幅法先測出Ⅰ導聯QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞的振幅,R為正,Q與S為負,算出QRs_振幅的代數和,再以同樣的方法算出Ⅲ導聯QRS振幅的代數和。然後將Ⅰ導聯QRS振幅數值畫在Ⅰ導聯軸上,作一垂線;將Ⅲ導聯QRS振幅數值畫在Ⅲ導聯軸上,也作一垂線;兩垂線相交於A點,將電偶中心0點與A點相連,OA即為所求的心電軸。QRsⅠ為+10;QRSⅢ為-8,作兩垂線相交於a,用量角器測量Oa與Ⅰ導聯軸正側段的夾角為-19°,表示心電軸為-19°。

(三)心電軸偏移及其臨床意義心電軸的正常變動範圍較大,約在-30°~+110°,一般在0°~+90°之間,正常心電軸平均約為+60。自+30°-90°為電軸左偏,+30°~_-30°屬電軸輕度左偏,常見於正常的橫位心臟(肥胖﹝Obese﹞、腹水﹝Ascites﹞、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滯等。+90°~+110°屬輕度電軸右偏,常見於正常的垂直位心臟和右室肥大等;越過+110°的電軸右偏,多見於嚴重右室肥大和左後分支阻滯等。

(四)心臟轉位方向

01、順鐘向轉位:

心臟沿其長軸(自心底部至心尖﹝Apex_cordis﹞)作順鐘向(自心尖﹝Apex_cordis﹞觀察)放置時,使右心室﹝right_ventricle﹞向左移,左心室﹝left_ventricle﹞則相應地被轉向後,故自V1至V4,甚至V5V6均示右心室﹝right_ventricle﹞外膜rs波形,明顯的順鐘轉位多見於右心室肥厚﹝right_ventricular_hypertrophy﹞。

02、逆鐘向轉位:

心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉時,使左心室﹝left_ventricle﹞向前向右移,右心室﹝right_ventricle﹞被轉向後,故V3、V4呈現左心室﹝left_ventricle﹞外膜qR波型。顯著逆鐘向轉位時,V2也呈現qr型,需加做V2r或V4R才能顯示出右心室﹝right_ventricle﹞外膜的波型,顯著逆鐘向轉位多見左心室肥厚﹝Left_ventricular_hypertrophy﹞。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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