慢性腎衰竭

【定義、病因和發病機制】:

(一)慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期:

各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙(腎臟損傷病史>3個月),包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常,及影像學檢查異常,或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超過3個月,稱為慢性腎臟病(chronic kidney diseases,CKD)。而廣義的慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)則是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(GFR)下降及與此相關的代謝紊亂和臨床症狀組成的綜合徵,簡稱慢性腎衰。

 

根據1992年黃山會議座談會紀要,慢性腎衰竭可分為以下四個階段:

 腎功能代償期;

 腎功能失代償期;

 腎功能衰竭期(尿毒癥前期);

 尿毒癥期(表5-11-1)

晚近美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議(表5-11-2)。該分期方法將GFR正常(≥90ml/min)的腎病視為1期CKD,其目的是為了加強對早期CKD的認知和CRF的早期防治;同時將終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)的診斷放寬到GFR<15ml/min,對晚期CRF的及時診治有所幫助。顯然,CKD和CRF的含義上有相當大的重疊,前者範圍更廣,而後者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。

應當指出,單純腎小球濾過率輕度下降(GFR60~89ml/min)而無腎損害其他表現者,不能認為有明確CKD存在;只有當GFR<60ml/min時,才可按3期CKD對待。此外,在DKD5期患者中,當GFR為6~10ml/min並有明顯尿毒癥時,需進行透析治療(糖尿病腎病透析治療可適當提前)。

 

(二)慢性腎臟病與慢性腎衰的患病率與病因:

慢性腎臟病的防治已經成為世界各國所面臨的重要公共衛生問題之一。據有關發達國家統計,近30餘年來慢性腎病的患病率有上升趨勢。據有關統計,美國成人(總數約2億)慢性腎臟病的患病率已高達10.9%,慢性腎衰的患病率為7.6%。據我國部分報告,慢性腎臟病的患病率約為8%~10%,其確切患病率尚待進一步調查。近20年來慢性腎衰在人類主要死亡原因中占第五位至第九位,是人類生存的重要威脅之一。

 

慢性腎衰的病因主要有糖尿病腎病、高血壓。腎小動脈硬化、原發性與繼發性腎小球腎炎、腎小管間質病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等)、腎血管病變、遺傳性腎病(如多囊腎、遺傳性腎炎)等。在發達國家,糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎衰的主要病因;包括中國在內的發展中國家,這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發性腎小球腎炎之後,但近年也有明顯增高趨勢。雙側腎動脈狹窄或閉塞所引起的「缺血性腎病」(ischemic nephropathy),在老年CRF的病因中佔有一定地位。

 

(三)慢性腎衰進展的危險因素

從總體上講,CRF病情進展有時緩慢而平穩(漸進性),也有時短期內急劇加重(進行性);病程進展既有「不可逆」的一面,也有「可逆」(主要在早中期)的一面。因此,臨床治療中(尤其是早中期階段)應抓住機會積極控制危險因素,爭取病情好轉。

 

1.慢性腎衰漸進性發展的危險因素:CRF病程漸進性發展的危險因素,包括高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸煙等。此外,少量研究提示,貧血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、營養不良、老年、尿毒癥毒素(如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類)蓄積等,也可能在CRF的病程進展中起一定作用,有待於進一步研究。

 

2.慢性腎衰急性加重的危險因素:在CRF病程的某一階段,腎功能可能出現急性加重,有時可進展至終末期,甚至威脅患者生命。急性惡化的危險因素主要有: 累及腎臟的疾病(如原發性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等)復發或加重; 血容量不足(低血壓、脫水、大出血或休克等); 腎臟局部血供急劇減少(如腎動脈狹窄患者應用ACEI、ARB等藥物); 嚴重高血壓未能控制; 腎毒性藥物; 泌尿道梗阻; 嚴重感染; 其他:高鈣血症、嚴重肝功不全等。在上述因素中,因血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘餘腎單位低灌注、低濾過狀態,是導致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對CRF病程中出現的腎功能急劇惡化,如處理及時、得當,可能使病情有一定程度的逆轉;但如診治延誤,或這種急劇惡化極為嚴重,則病情的加重也可能呈不可逆性發展。

 

(四)慢性腎衰的發病機制:

1.慢性腎衰進展的發生機制:關於CRF進展機制的研究,學者們陸續提出了一些學說,近年來關於某些細胞因數和生長因數在CRF進展中的作用,也有新的認識。

(1)腎單位高濾過:有關研究認為,CRF時殘餘腎單位腎小球出現高灌注和高濾過狀態是導致腎小球硬化和殘餘腎單位進一步喪失的重要原因之一。由於高濾過的存在,可促進系膜細胞增殖和基質增加,導致微動脈瘤的形成、內皮細胞損傷和血小板集聚增強、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡等,因而腎小球硬化不斷發展。

(2)腎單位高代謝:CRF時殘餘腎單位腎小管高代謝狀況,是。腎小管萎縮、間質纖維化和腎單位進行性損害的重要原因之一。高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多,小管內液Fe2+的生成和代謝性酸中毒所引起補體旁路途徑啟動和膜攻擊複合物(C5b-9)的形成,均可造成腎小管-間質損傷。

 

(3)腎組織上皮細胞表型轉化的作用:近年研究表明,在某些生長因數(如TGFβ)或炎症因數的誘導下,腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞(如包曼囊上皮細胞或足突細胞)、腎間質成纖細胞均可轉變為肌成纖維細胞(myofibroblast,MyoF),在腎間質纖維化、局灶節段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。

 

(4)某些細胞因數-生長因數的作用:近年研究表明,CRF、動物腎組織內某些生長因數(如TGFβ、白細胞介素-1、單個核細胞趨化蛋白-1、血管緊張素Ⅱ、內皮素-1等),均參與腎小球和小管間質的損傷過程,並在促進細胞外基質增多中起重要作用。例如,CRF動物腎組織內血管緊張素Ⅱ顯著增多,不僅在增高腎小球內壓力、導致高濾過的過程中起著重要作用,而且可促進腎小球系膜、腎間質的細胞外基質(ECM)增多。某些降解細胞外基質的蛋白酶如基質金屬蛋白酶(MMP)表達的下調,金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP)、纖溶酶原啟動抑制物(PAI-I)等表達上調,在腎小球硬化和腎間質纖維化過程中也有其重要作用。

 

(5)其他:有少量研究發現,在多種慢性腎病動物模型中,均發現腎臟固有細胞凋亡增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質纖維化有密切關係,提示細胞凋亡可能在CRF進展中起某種作用。此外,近年發現,醛固酮過多也參與腎小球硬化和間質纖維化的過程。

 


 

 

2.尿毒癥症狀的發生機制:目前一般認為,尿毒癥的症狀及體內各系統損害的原因,主要與尿毒癥毒素(uremic toxins)的毒性作用有關,同時也與多種體液因數或營養素的缺乏有關。

 

(1)尿毒癥毒素的作用:據報告,尿毒癥患者體液內約有200多種物質的濃度高於正常,但可能具有尿毒癥毒性作用的物質約有30餘種。尿毒癥毒素可分為小分子(MW<500)、中分子(MW500~5000)和大分子(MW>5000)三類。小分子毒性物質以尿素的量最多,占「非蛋白氮」的80%或更多,其他如胍類(甲基胍、琥珀胍酸等)、各種胺類、酚類等,也佔有其重要地位。中分子物質主要與尿毒癥腦病、某些內分泌紊亂、細胞免疫低下等可能有關。甲狀旁腺激素(PTH)屬於中分子物質一類,可引起腎性骨營養不良、軟組織鈣化等。大分子物質如核糖核酸酶(RNase)、β2-微球蛋白(主要是糖基化β2-MG)、維生素A等也具有某些毒性。

 

此外,晚期糖基化終產物(AGEs)、終末氧化蛋白產物(AOPP)和氨甲醯化蛋白質、氨甲醯化氨基酸等,也是潛在的尿毒癥毒素。

 

(2)體液因數的缺乏:腎臟是分泌激素和調節物質代謝的重要器官之一。慢性。腎衰時,主要由腎臟分泌的某些激素如紅細胞生成素(EPO)、骨化三醇[1,25(OH)2D3]的缺乏,可分別引起腎性貧血和腎眭骨病。

 

(3)營養素的缺乏:尿毒癥時某些營養素的缺乏或不能有效利用,也可能與臨床某症狀有關,如蛋白質和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素(如B族等)、微量元素(如鐵、鋅、硒等),可引起營養不良、消化道症狀、免疫功能降低等。又如,缺鐵或(及)蛋白質的缺乏,可使腎性貧血加重。L-肉堿缺乏可致腎衰患者肌肉無力、納差、貧血加重。

 

【臨床表現與診斷】:

(一)慢性腎衰竭的主要臨床表現:

在CRF的不同階段,其臨床表現也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期,患者可以無任何症狀,或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適;少數患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以後,上述症狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時,可出現急性心衰、嚴重高鉀血症、消化道出血、中樞神經系統障礙等,甚至有生命危險。

 

1.水、電解質代謝紊亂:慢性腎衰時,酸鹼平衡失調和各種電解質代謝紊亂相當常見。在這類代謝紊亂中,以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。

(1)代謝性酸中毒:在部分輕中度慢性腎衰(GFR>25ml/min,或Scr<350μmol/L)患者中,部分患者由於腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降,因而發生正常陰離子間隙的高氯血症性代謝性酸中毒,即腎小管性酸中毒。當GFR降低至<25ml/min(Scr>350μmol/L)時,腎衰時代謝產物如磷酸、硫酸等酸性物質因腎的排泄障礙而瀦留,可發生高氯血症性(或正氯血症性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒,即「尿毒癥性酸中毒」。

 

多數患者能耐受輕度慢性酸中毒,但如動脈血HCO3-<15mmol/L,則可有較明顯症狀,如食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。上述症狀可能是因酸中毒時,體內多種酶的活性受抑制有關。

 

(2)水鈉代謝紊亂:水鈉平衡紊亂主要表現為水鈉瀦留,有時也可表現為低血容量和低鈉血症。腎功能不全時,腎臟對鈉負荷過多或容量過多的適應能力逐漸下降。水鈉瀦留可表現為不同程度的皮下水腫或(和)體腔積液,這在臨床相當常見;此時易出現血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現為低血壓和脫水。

 

低鈉血症的原因,既可因缺鈉引起(真性低鈉血症),也可因水過多或其他因素所引起(假性低鈉血症),而以後者更為多見,兩者臨床情況與處理完全不同,故應注意鑒別。

 

(3)鉀代謝紊亂:當GFR降至20~25ml/min或更低時,腎臟排鉀能力逐漸下降,此時易於出現高鉀血症;尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時,更易出現高鉀血症。嚴重高鉀血症(血清鉀>6.5mmol/1)有一定危險,需及時治療搶救。有時由於鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等因素,也可出現低鉀血症。

 

(4)鈣磷代謝紊亂:主要表現為鈣缺乏和磷過多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血症、代謝性酸中毒等多種因素有關,明顯鈣缺乏時可出現低鈣血症。

 

血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調節。當腎小球濾過率下降、尿內排出減少,血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會與血鈣結合成磷酸鈣沉積於軟組織,使血鈣降低,並抑制近曲小管產生1,25(OH)2維生素D3(骨化三醇),刺激甲狀旁腺激素(PTH)升高。在腎衰的早期,血鈣、磷仍能維持在正常範圍,且通常不引起臨床症狀,只在腎衰的中、晚期(GFR<20ml/min)時才會出現高磷血症、低鈣血症。低鈣血症、高磷血症、活性維生素D缺乏等可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)和腎性骨營養不良。

 

(5)鎂代謝紊亂:當GFR<20ml/min時,由於腎排鎂減少,常有輕度高鎂血症。患者常無任何症狀。然而,仍不宜使用含鎂的藥物,如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。低鎂血症也偶可出現,與鎂攝入不足或過多應用利尿劑有關。

 

2.蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂:CRF患者蛋白質代謝紊亂一般表現為蛋白質代謝產物蓄積(氮質血症),也可有血清白蛋白水準下降、血漿和組織必需氨基酸水準下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質分解增多或/和合成減少、負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關。

 

糖代謝異常主要表現為糖耐量減低和低血糖症兩種情況,前者多見,後者少見。糖耐量減低主要與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素有關,可表現為空腹血糖水準或餐後血糖水準升高,但一般較少出現自覺症狀。

 

慢性腎衰患者中高脂血症相當常見,其中多數患者表現為輕到中度高甘油三酯血症,少數患者表現為輕度高膽固醇血症,或二者兼有;有些患者血漿極低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白a[LP(a)]水準升高,高密度脂蛋白(HDL)水準降低。

CRF患者維生素代謝紊亂相當常見,如血清維生素A水準增高、維生素B6及葉酸缺失等,常與飲食攝入不足\某些酶活性下降有關。

 

3.心血管系統表現:心血管病變是CKD患者的主要併發症之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段,則死亡率進一步增高(占尿毒癥死因的45%~60%)。近期研究發現,尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15~20倍。在美國,普通人群中心血管病的年死亡率是0.27%,而血透患者則高達9.5%,為前者的35倍。

(1)高血壓和左心室肥厚:大部分患者有不同程度的高血壓,多是由於鈉水瀦留、腎素-血管緊張素增高或/及某些舒張血管的因數不足所致。高血壓可引起動脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血液透析用的內瘺,會引起心高搏出量狀態,加重左心室負荷和左心室肥厚。

 


 

(2)心力衰竭:是尿毒癥患者最常見死亡原因。隨著腎功能的不斷惡化,心衰的患病率明顯增加,至尿毒癥期可達65%~70%。其原因大多與水鈉瀦留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關。有急性左心衰竭時可出現陣發性呼吸困難、不能平臥、肺水腫等症狀,但一般無明顯發紺存在。

(3)尿毒癥性心肌病:其病因可能與代謝廢物的瀦留和貧血等因素有關;部分患者可伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現,與心肌損傷、缺氧、電解質紊亂、尿毒癥毒素蓄積等因素有關。

(4)心包病變:心包積液在CRF患者中相當常見,其原因多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血症、心力衰竭等因素有關,少數情況下也可能與感染、出血等因素有關。輕者可無症狀,重者則可有心音低鈍、遙遠、少數情況下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥性和透析相關性;前者已較少見,後者的臨床表現與一般心包炎相似,唯心包積液多為血性。

(5)血管鈣化和動脈粥樣硬化:近年發現,由於高磷血症、鈣分佈異常和「血管保護性蛋白」(如胎球蛋白A)缺乏而引起的血管鈣化,在心血管病變中亦起著重要作用。動脈粥樣硬化往往進展迅速,血液透析患者的病變程度比透析前患者為重。除冠狀動脈外,腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發生動脈粥樣硬化和鈣化。

4.呼吸系統症狀:體液過多或酸中毒時均可出現氣短、氣促,嚴重酸中毒可致呼吸深長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起「尿毒癥肺水腫」,此時肺部X光檢查可出現「蝴蝶翼」徵,及時利尿或透析可迅速改善上述症狀。

5.胃腸道症狀:主要表現有食欲不振、噁心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見,其發生率比正常人明顯增高,多是由於胃黏膜糜爛或消化性潰瘍,尤以前者為最常見。

6.血液系統表現:CRF患者血液系統異常主要表現為腎性貧血和出血傾向。大多數患者一般均有輕、中度貧血,其原因主要由於紅細胞生成素缺乏,故稱為腎性貧血;如同時伴有缺鐵、營養不良、出血等因素,可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向,其原因多與血小板功能降低有關,部分晚期CRF患者也可有凝血因數Ⅷ缺乏。有輕度出血傾向者可出現皮下或黏膜出血點、瘀斑,重者則可發生胃腸道出血、腦出血等。

7.神經肌肉系統症狀:早期症狀可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其後會出現性格改變、抑鬱、記憶力減退、判斷力降低。尿毒癥時常有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見,感覺神經障礙更為顯著,最常見的是肢端襪套樣分佈的感覺喪失,也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失,並可有神經肌肉興奮性增加,如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合徵,以及肌萎縮、肌無力等。初次透析患者可發生透析失衡綜合徵,主要是血尿素氮等物質降低過快,導致細胞內、外液間滲透壓失衡,引起顱內壓增加和腦水腫所致,出現噁心、嘔吐、頭痛,重者可出現驚厥。長期血透患者有時會發生「透析性癡呆」,與透析用水鋁含量過多而致鋁中毒有關。

8.內分泌功能紊亂:主要表現有: ①腎臟本身內分泌功能紊亂:如1,25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素-血管緊張素Ⅱ過多; ②下丘腦-垂體內分泌功能紊亂:如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)等水準增高; ③外周內分泌腺功能紊亂:大多數患者均有繼發性甲旁亢(血PTH升高),部分患者(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水準降低;其他如胰島素受體障礙、性腺功能減退等,也相當常見。

9.骨骼病變:腎性骨營養不良(即腎性骨病)相當常見,包括纖維囊性骨炎(高轉化性骨病)、骨生成不良、骨軟化症(低轉化性骨病)及骨質疏鬆症。在透析前患者中骨骼X光發現異常者約35%,而出現骨痛、行走不便和自發性骨折相當少見(少於10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發現異常,故早期診斷要靠骨活檢。

纖維囊性骨炎主要由於PTH過高引起,其破骨細胞過度活躍,引起骨鹽溶化,骨質重吸收增加,骨的膠原基質破壞,而代以纖維組織,形成纖維囊性骨炎,易發生肋骨骨折。X光檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質疏鬆(如脊柱、骨盆、股骨等處)的表現。

骨生成不良的發生,主要與血PTH濃度相對偏低、某些成骨因數不足有關,因而不足以維持骨的再生;透析患者如長期過量應用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高,則可能使血PTH濃度相對偏低。

骨軟化症主要由於骨化三醇不足或鋁中毒引起的骨組織鈣化障礙,導致未鈣化骨組織過分堆積;成人以脊柱和骨盆表現最早且突出,可有骨骼變形。

透析相關性澱粉樣變骨病(DRA)只發生於透析多年以後,可能是由於β2微球蛋白澱粉樣變沉積於骨所致,X光片在腕骨和股骨頭有囊腫性變,可發生自發性股骨頸骨折。

(二)慢性腎衰竭的診斷

臨床醫師應當十分熟悉CRF患者的病史特點,仔細詢問病史和查體,並及時做必要的實驗室檢查,以儘早明確診斷,防止CRF的誤診。要重視腎功能的檢查,也要重視血電解質礦物質(K、Na、Cl、Ca、P等)、動脈血液氣體分析、影像學等檢查。

(三)CRF的鑒別診斷

CRF與腎前性氮質血症的鑒別並不困難,在有效血容量補足48~72小時後腎前性氮質血症患者腎功能即可恢復,而CRF則腎功能難以恢復。

CRF與急性腎衰的鑒別,多數情況下並不困難,往往根據患者的病史即可作出鑒別診斷。在患者病史欠詳時,可借助於影像學檢查(如B超,CT等)或腎圖檢查結果進行分析,如雙腎明顯縮小,或腎圖提示慢性病變,則支持CRF的診斷。

慢性腎衰有時可發生急性加重或伴發急性腎衰。如慢性腎衰本身已相對較重,或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點,則稱之為「慢性腎衰急性加重」(acute progression of CRF)。如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對突出,且其病程發展符合急性腎衰演變過程,則可稱為「慢性腎衰合併急性腎衰」(acute on chronic renal failure),其處理原則基本上與急性腎衰相同。

 

【預防與治療】:

(一)早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施

加強早中期CRF的防治,是臨床必須重視的重要問題。首先要提高對CRF的警覺,重視詢問病史、查體和腎功能的檢查,努力作到早期診斷。同時,對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病等)進行及時有效的治療,防止CRF的發生。這是降低CRF發生率的基礎工作,或稱初級預防(primary prevention)。

對輕、中度CRF及時進行治療,延緩、停止或逆轉CRF的進展,防止尿毒癥的發生,這是CRF防治中的另一項基礎工作。其基本對策是: ①堅持病因治療:如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等,堅持長期合理治療。 ②避免或消除CRF急劇惡化的危險因素。 ③阻斷或抑制腎單位損害漸進性發展的各種途徑,保護健存。腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指標,都應當控制在「理想範圍」(表5-11-3)。具體防治措施主要有:

1.及時、有效地控制高血壓:24小時持續、有效地控制高血壓,對保護靶器官具有重要作用,也是延緩、停止或逆轉CRF進展的主要因素之一。透析前CRF(GFR≤10ml/min)患者的血壓,一般應當控制在120~130/75~80mmHg以下。

2.ACEI和ARB的獨特作用:血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB)具有良好降壓作用,還有其獨特的減低高濾過、減輕蛋白尿的作用,主要通過擴張出球小動脈來實現,同時也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。

3.嚴格控制血糖:研究表明,嚴格控制血糖,使糖尿病患者空腹血糖控制5.0~7.2mmol/L(睡前6.1~8.3mmol/L),糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%,可延緩患者CRF進展。

4.控制蛋白尿:將患者蛋白尿控制在<0.5g/24hr,或明顯減輕微量白蛋白尿,均可改善其長期預後,包括延緩CRF病程進展和提高生存率。

5.飲食治療:應用低蛋白、低磷飲食,單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/α-KA),可能具有減輕腎小球硬化和腎間質纖維化的作用。多數研究結果支持飲食治療對延緩CRF進展有效,但其效果在不同病因、不同階段的CRF患者中有差別,需進一步加強研究。

 


 

6.其他:積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應用他汀類降脂藥、戒煙等,很可能對腎功能有一定保護作用,目前正在進一步研究中。

(二)CRF的營養治療

20世紀80年代以來,CRF的營養療法得到顯著改進,在提高患者生活品質、改善預後方面,發揮重要作用。CRF患者蛋白攝人量一般為0.6~0.8g/(kg.d),以滿足其基本生理需要。患者磷攝入量一般應<600~800mg/d;對嚴重高磷血症患者,還應同時給予磷結合劑。患者飲食中動物蛋白與植物蛋白(包括大豆蛋白)應保持合理比例,一般兩者各占一半左右;對蛋白攝入量限制較嚴格[0.4~0.6g/(kg.d)左右]的患者,動物蛋白可占50%~60%,以增加必需氨基酸的攝入比例。

如有條件,患者在低蛋白飲食0.4~0.6g/(kg.d)的基礎上,可同時補充適量[0.1~0.2g/(kg.d)]的必需氨基酸或(和)α-KA;此時患者飲食中動物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制,也可適當增加植物蛋白的攝入(占50%~70%)。α-KA的優點在於:它與胺基(NH2)生成必需氨基酸,有助於尿素氮的再利用和改善蛋白營養狀況;由於α-KA製劑中含有鈣鹽,對糾正鈣磷代謝紊亂、減輕繼發性甲旁亢也有一定療效。

無論應用何種飲食治療方案,患者都必須攝入足量熱量,一般為125.6~146.5kJ/kg[30~35kcal/(kg.d)],每日至少給予熱量125.6kJ/kg(30kcal/kg),以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用,減少蛋白分解和體內蛋白庫的消耗。

(三)CRF的藥物治療

1.糾正酸中毒和水、電解質紊亂

(1)糾正代謝性中毒:代謝性酸中毒的處理,主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3),輕者1.5~3.0g/d即可;中、重度患者3~15g/d,必要時可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之NaHCO3總量分3~6次給予,在48~72小時或更長時間後基本糾正酸中毒。對有明顯心衰的患者,要防止NaHCO3輸入量過多,輸入速度宜慢,以免心臟負荷加重;也可根據患者情況同時口服或注射呋塞米(速尿)20~200mg/d,以增加尿量,防止鈉瀦留。

(2)水鈉紊亂的防治:為防止出現水鈉瀦留需適當限制鈉攝人量,一般NaCl攝人量應不超過6~8g/d。有明顯水腫、高血壓者,鈉攝入量一般說來2~3g/d(NaCl攝入量5~7g/d),個別嚴重病例可限制為1~2g/d(NaCl 2.5~5g)。也可根據需要應用袢利尿劑[呋塞米、布美他尼(丁尿胺)等],呋塞米20~200mg/次,2~3次/d,噻嗪類利尿劑及瀦鉀利尿劑對CRF患者(Scr>220μmol/L)不宜應用,因此時療效甚差。對嚴重肺水腫急性左心衰竭者,常需及時給予血液透析或持續性血液濾過,以免延誤治療時機。

對慢性腎衰患者輕、中度低鈉血症,一般不必積極處理,而應分析其不同原因,只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血症者,也應有步驟地逐漸糾正低鈉狀態。對「失鈉性腎炎」患者,因其腎臟失鈉較多,故需要積極補鈉,但這種情況比較少見。

(3)高鉀血症的防治:首先應積極預防高鉀血症的發生。當GFR<25ml/min(或Scr>309.4~353.6μmol/L)時,即應適當限制鉀的攝入。當GFR<10ml/min或血清鉀水準>5.5mmol/L時,則應更嚴格地限制鉀攝人。在限制鉀攝人的同時,還應注意及時糾正酸中毒,並適當應用利尿劑(呋塞米、布美他尼等),增加尿鉀排出。

對已有高鉀血症的患者,還應採取更積極的措施: ①積極糾正酸中毒,除口服碳酸氫鈉外,必要時(血鉀>6mmol/L)可靜脈給予(靜滴或靜注)碳酸氫鈉10~25g,根據病情需要4~6小時後還可重複給予。 ②給予袢利尿劑,最好靜脈或肌肉注射呋塞米40~80mg(或布美他尼2~4mg),必要時將劑量增至100~200mg/次,靜脈注射。 ③應用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖4~6g中,加胰島素1單位)。 ④口服降鉀樹脂,一般5~20g/次,3次/天,增加腸道鉀排出。其中以聚苯乙烯磺酸鈣(如sorbisterit等)更為適用,因為離子交換過程中只釋放出鈣,不釋放出鈉,不致增加鈉負荷。 ⑤對嚴重高鉀血症(血鉀>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,應及時給予血液透析治療。

2.高血壓的治療:對高血壓進行及時、合理的治療,不僅是為了控制高血壓的某些症狀,而且是為了積極主動地保護靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB)、Ca2+通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴張劑等均可應用,以ACEI、ARB、Ca2+拮抗劑的應用較為廣泛。ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用,在選用和應用過程中,應注意檢測相關指標。透析前慢性腎衰患者的血壓應<130/80mmHg,但維持透析患者血壓一般不超過140/90mmHg即可。

3.貧血的治療和rHuEPO的應用:自從重組人紅細胞生成素(rHuEPO)問世後,絕大多數患者均可以免除輸血;而且患者心、肺、腦功能及工作能力均明顯改善。如排除失血等因素,Hb<10~11g/dl或Hct<30%~33%,即可開始應用rHuEPO治療。一般開始用量為每週80~120U/kg,分2~3次注射(或2000~3000U/次,每週2~3次),皮下或靜脈注射;以皮下注射更為理想,既可達到較好療效,又可節約用量1/4~1/3。對透析前慢性腎衰患者來說,目前趨向於小劑量療法(2000~3000U,每週1~2次),療效佳,副作用小。直至Hb上升至120(女)~130(男)g/L或Hct上升至0.33~0.36,視為達標,如Hb>13g/dl,宜謹慎觀察。在維持達標的前提下,每個月調整用量1次,適當減少EPO的用量。個別透析患者rHuEPO劑量可能需有所增加(3000~4000U/次,每週3次),但不應盲目單純加大劑量,而應當首先分析影響rHuEPO療效的原因,有針對性地調整治療方案。

影響rHuEPO療效的主要原因是功能性缺鐵。因此,在應用rHuEPO時,應同時重視補充鐵劑,否則療效常不滿意。口服鐵劑主要有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等。部分透析患者口服鐵劑吸收較差,故常需要經靜脈途徑補充鐵,以氫氧化鐵蔗糖複合物(蔗糖鐵)的安全有效性較好。

4.低鈣血症、高磷血症和腎性骨病的治療:當GFR~30ml/min時,除限制磷攝人外,可應用磷結合劑口服,以碳酸鈣較好。CaCO3口服一般每次0.5~2g,每日3次,餐中服用。對明顯高磷血症[血磷>7mg/dl(2.26mmol/L)]或血清Ca、P乘積>65(mg/d1)者,則應暫停應用鈣劑,以防轉移性鈣化的加重。此時可短期服用氫氧化鋁製劑(10~30ml/次,每日3次),待Ca、P乘積<65(mg/d1)時,再服用鈣劑。

對明顯低鈣血症患者,可口服1,25(OH)2D3(骨化三醇),0.25μg/d,連服2~4周;如血鈣和症狀無改善,可將用量增加至0.5μg/d對血鈣不低者,則宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者,治療中均需要監測血Ca、P、PTH濃度,使透析前患者血iPTH(全段甲狀旁腺激素)保持在35~110pg/ml(正常參考值為l0~65pg/m1);使透析患者血鈣磷乘積儘量接近目標值的低限(Ca×P<55mg/dl或4.52mmol/L),血PTH保持在150~300pg/ml,以防止生成不良性骨病。對已有生成不良性骨病的患者,不宜應用骨化三醇或其類似物。

5.防治感染:平時應注意防止感冒,預防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應用原則,與一般感染相同,唯劑量要調整。在療效相近的情況下,應選用腎毒性最小的藥物。

6.高脂血症的治療:透析前慢性腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同,應積極治療。但對維持透析患者,高脂血症的標準宜放寬,血膽固醇水準保持在6.5~7.8mmol/L(250~300mg/d1),血甘油三酯水準保持在1.7~2.3mmol/L(150~200mg/d1)為好。

7.口服吸附療法和導瀉療法:口服氧化澱粉或活性炭製劑、口服大黃製劑或甘露醇(導瀉療法)等,均是應用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。這些療法主要應用於透析前慢性腎衰患者,對減輕患者氮質血症起到一定輔助作用,但不能依賴這些療法作為治療的主要手段。

8.其他: ①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降,必須相應調整胰島素用量,一般應逐漸減少; ②高尿酸血症通常不需藥物治療,但如有痛風,則予以別嘌醇0.1g,每日口服1~2次; ③皮膚瘙癢:口服抗組胺藥物,控制高磷血症及強化透析,對部分患者有效。

(四)尿毒癥的替代治療

當慢性腎衰患者GFR 6~10ml/min(Scr>707μmol/L)並有明顯尿毒癥臨床表現,經治療不能緩解時,則應進行透析治療。對糖尿病腎病,可適當提前(GFR 10~15ml/min)安排透析。血液透析(簡稱血透)和腹膜透析(簡稱腹透)的療效相近,但各有其優缺點,在臨床應用上可互為補充。但透析療法僅可部分替代。腎的排泄功能(對小分子溶質的清除僅相當於正常腎臟的10%~15%),而不能代替其內分泌和代謝功能。患者通常應先做一個時期透析,待病情穩定並符合有關條件後,可考慮進行腎移植術。

1.血液透析:血透前3~4周,應預先給患者做動靜脈內瘺(位置一般在前臂),以形成血流通道、便於穿刺。血透治療一般每週做3次,每次4~6小時。在開始血液透析4~8周內,尿毒癥症狀逐漸好轉;如能長期堅持合理的透析,不少患者能存活15~20年以上。但透析治療間斷地清除溶質的方式使血容量、溶質濃度的波動較大,不符合生理狀態,甚至產生一些不良反應。研究提示,增加透析頻率(如每日透析),而每週透析總時間不變,則透析更充分,更符合生理特點,值得進一步探討。

2.腹膜透析:持續性不臥床腹膜透析療法(CAPD)設備簡單,易於操作,安全有效,可在患者家中自行操作。每日將透析液輸入腹腔,並交換4次(6小時一次),每次約2L。CAPD是持續地進行透析,對尿毒癥毒素持續地被清除,血容量不會出現明顯波動,故患者也感覺較舒服。CAPD在保存殘存’腎功能方面優於血透,費用也較血透低。CAPD的裝置和操作近年已有很大的改進,例如使用Y型或。型管道,腹膜炎等併發症已大為減少。CAPD尤其適用於老人、心血管功能不穩定者、糖尿病患者、小兒患者或做動靜脈內瘺有困難者。

3.腎移植:成功的腎移植會恢復正常的腎功能(包括內分泌和代謝功能),可使患者幾乎完全康復。移植腎可由屍體供腎或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎),以後者腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上,選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑,以防排斥反應,常用的藥物為糖皮質激素、環孢素(或他克莫司)、硫唑嘌呤(或麥考酚嗎乙酯)等。近年腎移植的療效已明顯改善,屍體供腎移植腎的存活率有較大提高,其1年存活率約為90%,5年存活率約為70%。由於移植後長期使用免疫抑制劑,故併發感染者增加,惡性腫瘤的患病率也有增高。

 

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