型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

急性腎衰竭

急性腎衰竭（actute renal failure，ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時間內（幾小時至幾周）突然下降而出現的氮質廢物滯留和尿量減少綜合徵。腎功能下降可發生在原來無腎臟病的患者，也可發生在慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者。ARF主要表現為氮質廢物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質和酸鹼平衡紊亂，及全身各系統併發症。常伴有少尿（＜400ml/d），但也可以無少尿表現。

【病因和分類】：

ARF有廣義和狹義之分，廣義的ARI：可分為腎前性、腎性和腎後性三類。狹義的ARF是指急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）。

腎前性ARF的常見病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變等。腎後性ARF的特徵是急性尿道梗阻，梗阻可發生在尿道從腎盂到尿道的任一水準。腎性ARF有腎實質損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質（包括外源性毒素，如生物毒素、化學毒素、抗菌藥物、造影劑等和內源性毒素，如血紅蛋白、肌紅蛋白等）損傷腎小管上皮細胞（如ATN）。在這一類中也包括腎小球病、血管病和小管間質病導致的。本章主要以急性腎小管壞死（ATN）為代表進行敍述。

【發病機制】：

不同病因、不同程度的急性腎小管壞死（ATN），可以有不同的始動因素和持續發展因素。人類中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可發生在老年、糖尿病等多種因素基礎之上，也可有缺血因素參與。中毒性和缺血性損害也可一起引起ATN。

腎前性ARF是腎灌注減少導致血流動力學介導的腎小球濾過率（GFR）降低，並無明顯的腎實質損傷。如果腎灌注量減少能在6小時內得到糾正，則血流動力學損害可以逆轉，腎功能也可迅速恢復。但若低灌注持續，則可發生。腎小管上皮細胞明顯損傷，繼而發展為ATN。

ATN的發病機制仍未完全闡明，涉及腎血流動力學改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細胞損傷及上皮細胞脫落、管型形成和腎小管腔阻塞等。

（一）小管因素：

低氧/缺血、腎毒性物質可引起近端腎小管損傷，包括亞致死性可逆性功能紊亂、小管上皮細胞凋亡或壞死，並導致小管對鈉重吸收減少，管-球回饋增強，小管管型形成導致小管梗阻，管內壓增加，GFR下降。小管嚴重受損可導致腎小球濾過液的反漏，通過受損的上皮或小管基底膜漏出，致腎間質水腫和腎實質進一步損傷。

（二）血管因素：

腎缺血既可通過血管作用使人球小動脈細胞內Ca2＋離子增加，從而對血管收縮刺激和腎自主神經刺激敏感性增加，導致腎自主調節功能損害、血管舒縮功能紊亂和內皮損傷，也可產生炎症反應。血管內皮損傷和炎症反應均可引起血管收縮因數（如內皮素、腎內腎素-血管緊張素系統、血栓素A2等）產生過多，而血管舒張因數，主要為一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2、PGE2）合成減少。這些變化可進一步引起血流動力學異常，包括腎血漿流量下降，腎內血流重新分佈表現為腎皮質血流量減少，腎髓質充血等，這些均可引起GFR下降。

（三）炎症因數的參與：

缺血性ARF也被稱之為一種炎症性疾病，腎缺血可通過炎症反應直接使血管內皮細胞受損，也可通過小管細胞產生炎症介質（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES）等使內皮細胞受損，並通過ICAM-1增加和P選擇素增加，使白細胞黏附及移行增加，炎症反應導致腎組織的進一步損傷，GFR下降。

【病理】：

由於病因及病變的嚴重程度不同，病理改變可有顯著差異。人類ATN，組織學檢查顯示腎小球正常，小管腔記憶體在一些管型，中度間質水腫。嚴重、持續的缺血性ARF光鏡檢查見腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。管型由未受損或變性的上皮細胞、細胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素組成。腎缺血嚴重者，腎小管基底膜常遭破壞。如基底膜完整性存在，則腎小管上皮細胞可迅速再生，否則上皮細胞不能再生。

腎毒性ARF形態學變化最明顯的部位在近端腎小管的曲部和直部。腎小管上皮細胞壞死不如缺血性ARF明顯。

【臨床表現】：

急性腎小管壞死（ATN）是腎性ARF最常見的類型，通常按其病因分為缺血性和腎毒性。但臨床上常是多因素，如發生在危重疾病時，它綜合包括了膿毒病、腎臟低灌注和腎毒性藥物等因素。

臨床病程典型可分為三期：

（一）起始期：

此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒血症和腎毒素等，但尚未發生明顯的腎實質損傷，在此階段ARF是可預防的。但隨著腎小管上皮細胞發生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上ARF綜合徵的表現變得明顯，則進入維持期。

（二）維持期：

又稱少尿期。典型的為7～14天，但也可短至幾天，長至4～6周。腎小球濾過率保持在低水準。許多患者可出現少尿（＜400ml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型ARF，其病情大多較輕，預後較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現尿毒癥一系列表現。

1．ARF的全身併發症

（1）消化系統症狀：食欲減退、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發生消化道出血。

（2）呼吸系統症狀：除感染的併發症外，因過度容量負荷，尚可出現呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等症狀。

（3）循環系統症狀：多因尿少和未控制飲水，以致體液過多，出現高血壓及心力衰竭、肺水腫表現；因毒素滯留、電解質紊亂、貧血及酸中毒引起各種心律失常及心肌病變。

（4）神經系統症狀：出現意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病症狀。

（5）血液系統症狀：可有出血傾向及輕度貧血現象。

感染是ARF另一常見而嚴重的併發症。在急性腎衰竭同時或在疾病發展過程中還可合併多個臟器衰竭，此類患者病死率可高達70％。

2．水、電解質和酸鹼平衡紊亂：可表現為：　①代謝性酸中毒：主要因為腎排酸能力減低，同時又因ARP、常合併高分解代謝狀態，使酸性產物明顯增多；　②高鉀血症：除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過快也是主要原因。在嚴重創傷、燒傷等所致橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）引起的ARF，有時每日血鉀可上升1.0～2.0mmol/L以上；　③低鈉血症：主要由水瀦留引起的稀釋性低鈉。此外，還可有低鈣、高磷血症，但遠不如慢性腎衰竭時明顯。

（三）恢復期：

腎小管細胞再生、修復，腎小管完整性恢復。腎小球濾過率逐漸回復正常或接近正常範圍。少尿型患者開始出現利尿，可有多尿表現，在不使用利尿劑的情況下，每日尿量可達3000～5000ml，或更多。通常持續1～3周，繼而逐漸恢復。與腎小球濾過率相比，腎小管上皮細胞功能（溶質和水的重吸收）的恢復相對延遲，常需數月後才能恢復。少數患者可最終遺留不同程度的腎臟結構和功能缺陷。

【實驗室檢查】：

（一）血液檢查：

可有輕度貧血、血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐每日平均增加≥44.2μmol/L，高分解代謝者上升速度更快，每日平均增加≥176.8μmol/L。血清鉀濃度升高，常大於5.5mmol/L。血pH值常低於7.35。碳酸氫根離子濃度多低於20mmol/I。。血清鈉濃度正常或偏低。血鈣降低，血磷升高。

血漿尿素氮（mg/d1）與肌酐（mg/d1）的比值正常為10～15：1。腎前性少尿時由於腎小管功能未受損，低尿流速率導致腎小管重吸收尿素增加，使腎前性少尿時血漿BUN/Cr不成比例增加，可達20：1或更高。BUN/Cr比值增加應注意排除消化道出血及其他應激伴有的尿素氮產生增多的情況。而急性腎小管壞死患者因腎小管重吸收尿素氮的能力下降，該比值小於l0～15：1。

（二）尿液檢查：

尿蛋白多為±～＋，常以小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮所致；尿滲透濃度低於350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低於1.1；尿鈉含量增高，多在20～60mmol/L腎衰指數和濾過鈉分數常大於1，見表5-10-1。應注意尿液指標檢查須在輸液、使用利尿藥、高滲藥物前進行，否則會影響結果。

（三）影像學檢查

尿道超聲顯像對排除尿道梗阻很有幫助。必要時CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影、MRI或放射性核素檢查對檢查血管有無阻塞有幫助，但要明確診斷仍需行腎血管造影。

（四）腎活檢：

是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎後性原因後，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎陛ARF都有腎活檢指徵。活檢結果可確定包括急性腎小球腎炎、系統性血管炎、急進性腎炎及急性過敏性間質性腎炎等腎臟疾病。

【診斷與鑒別診斷】：

急性腎衰竭一般是基於血肌酐的絕對或相對值的變化診斷，如血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L或88.4μmol/L；或在24～72小時內血肌酐值相對增加25％～100％。

根據原發病因，腎功能急速進行性減退，結合相應臨床表現和實驗室檢查，對ATN一般不難作出診斷。

在鑒別診斷方面，首先應排除（CKD）基礎上的ARF；CKD可從存在雙側腎縮小、貧血、尿毒癥面容、腎性骨病和神經病變等得到提示。其次應除外腎前性和腎後性原因。在確定為腎性ARF、後，尚應鑒別是腎小球、腎血管還是腎間質病變引起。ARF病因不同，其治療方法不同。

（一）ATN與腎前性少尿鑒別：

1．補液試驗：發病前有容量不足、體液丟失等病史，體檢發現皮膚和黏膜乾燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯者，應首先考慮腎前性少尿，可試用輸液（5％葡萄糖溶液200～250m1）和注射袢性利尿藥（呋塞米40～100mg），以觀察輸液後循環系統負荷情況。如果補足血容量後血壓恢復正常，尿量增加，則支持腎前性少尿的診斷。低血壓時間長，特別是老年人伴心功能欠佳時，補液後無尿量增多者應懷疑腎前性氮質血症已過渡為ATN。

2．尿液診斷指標（表5-10-1）

（二）ATN與腎後性尿道梗阻鑒別：

有結石、腫瘤或前列腺肥大病史患者，突發完全無尿或間歇性無尿；。腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛；腎區叩擊痛陽性；如膀胱出口處梗阻，則膀胱區因積尿而膨脹，叩診呈濁音均提示存在尿道梗阻的可能。超聲顯像和X光檢查等可幫助確診。

（三）ATN與其他腎性ARF鑒別：

腎性ARF可見於急進性腎小球腎炎、急性間質性腎炎等以及全身性疾病的腎損害如狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。腎病綜合徵有時亦可引起ARF。此外，系統性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒癥綜合徵、惡性高血壓及產後ARF等也會引起。ARF通常根據各種疾病所具有的特殊病史、臨床表現、化驗異常及對藥物治療的反應可作出鑒別診斷。腎活檢常可説明鑒別。

【治療】：

ARF的治療包括非透析治療和透析治療：

（一）糾正可逆的病因：

早期干預治療ARF首先要糾正可逆的病因。對於各種嚴重外傷、心力衰竭、急性失血等都應進行相關治療，包括輸血，等滲鹽水擴容，處理血容量不足、休克和感染等。停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。

（二）維持體液平衡：

每日補液量應為顯性失液量加上非顯性失液量減去內生水量。由於非顯性失液量和內生水量估計常有困難，因此每日大致的進液量，可按前一日尿量加500ml計算。發熱患者只要體重不增加可增加進液量。

一度流行在ARF時應用小劑量多巴胺[0.5～2μg/（kg.min）]，認為它可擴張腎血管，增加腎血漿流量而增加尿量，但沒有循證醫學證據表明其在預防或治療ARF上有效。加之使用小劑量多巴胺也會增加包括心律失常、心肌缺血、腸缺血（伴革蘭陰性菌菌血症發生增加）等危險，故臨床上已不推薦使用。

在容量控制治療中應用袢利尿藥可能會增加尿量，從而有助於清除體內過多的液體。但在一項大劑量呋塞米的隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心試驗中證實它對已發生的、需透析的ARF患者生存率和腎功能恢復無效。因此當使用後尿量並不增加時，應停止使用以防止不良反應發生。

（三）飲食和營養：

補充營養以維持機體的營養狀況和正常代謝，這有助於損傷細胞的修復和再生，提高存活率。ARF患者每日所需能量應為每公斤體重147kJ（35kcal），主要由碳水化合物和脂肪供應；蛋白質的攝人量應限制為0.8g/（kg.d），對於有高分解代謝或營養不良以及接受透析的患者蛋白質攝入量可放寬。盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝人量。不能口服的患者需靜脈營養補充必需氨基酸及葡萄糖。

（四）高鉀血症：

血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現為QRS波增寬等明顯的變化時，應予以緊急處理，包括：

　①鈣劑（10％葡萄糖酸鈣10～20m1）稀釋後靜脈緩慢（5分鐘）注射；

　②11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉100～200ml靜滴，以糾正酸中毒並同時促進鉀離子向細胞內流動；

　③50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰島素6～12U緩慢地靜脈注射，可促進糖原合成，使鉀離子向細胞內移動；

　④口服離子交換（降鉀）樹脂（15～30g，每日3次）。

以上措施無效、或為高分解代謝型ATN的高鉀血症患者，透析是最有效的治療。

（五）代謝性酸中毒：

應及時治療，如HCO3－低於15mmol/L，可選用5％碳酸氫鈉100～250ml靜滴。對於嚴重酸中毒患者，應立即開始透析。

（六）感染：

是常見併發症，也是死亡主要原因之一。應儘早使用抗生素。根據細菌培養和藥物敏感試驗選用對腎無毒性或毒性低的藥物，並按肌酐清除率調整用藥劑量。

（七）對膿毒血症合併急性腎衰竭患者的一些干預性治療：

包括針對存在的血管內皮細胞損傷，腎小球內微血栓的抗凝；維持平均動脈血壓≥65mmHg；維持血細胞比容≥30％；嚴格控制血糖；在膿毒血症難治性休克患者適度應用糖皮質激素及盡可能縮短機械通氣時間，均為降低膿毒血症ARF死亡率的治療措施。

（八）透析療法：

明顯的尿毒癥綜合徵，包括心包炎和嚴重腦病、高鉀血症、嚴重代謝性酸中毒、容量負荷過重對利尿藥治療無效者都是透析治療指徵。對非高分解型、尿量不少的患者，可試行內科綜合治療。但在少數回顧性研究中提示早期進行透析者存活率似較高，故重症患者傾向於早期進行透析，其優點是：

　①對容量負荷過重者可清除體內過多的水分；

　②清除尿毒癥毒素；

　③糾正高鉀血症和代謝性酸中毒以穩定機體的內環境；

　④有助於液體、熱量、蛋白質及其他營養物質的攝入；

　⑤有利於腎損傷細胞的修復和再生。

ARF的透析治療可選擇腹膜透析（PD）、間歇性血液透析（IHD）或連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。腹膜透析無需抗凝和很少發生心血管併發症，適合於血流動力學不穩定的患者，但其透析效率較低，且有發生腹膜炎的危險，在重症ARF已少採用。血液透析的優點是代謝廢物的清除率高、治療時間短，但易有心血管功能不穩定和症狀性低血壓，且需要應用抗凝藥，對有出血傾向的患者增加治療的風險。CRRT包括連續性動靜脈血液濾過（CAVH）和連續性靜靜脈血液濾過（CVVH）等一系列方法，適用於多器官功能衰竭患者，具有血流動力學穩定，每日可清除水10～14L或更多，保證了靜脈內高營養。但要注意監護，注意肝素用量。有關ARF的腎臟替代治療方法，至今尚無足夠資料提示IHD更好還是CRRT更好，但在血流動力學不穩定的患者使用CRRT較為安全。

（九）多尿的治療

多尿開始時，由於腎小球濾過率尚未恢復，腎小管的濃縮功能仍較差，治療仍應維持水、電解質和酸鹼平衡，控制氮質血症和防止各種併發症。已施行透析的患者，仍應繼續透析。多尿期1周左右後可見血肌酐和尿素氮水準逐漸降至正常範圍，飲食中蛋白質攝人量可逐漸增加，並逐漸減少透析頻率直至停止透析。

（十）恢復期的治療

一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。

【預後】：

近年調查顯示無論是需透析的或不需透析的ARF死亡率有下降趨勢。ATN的結局與合併症的嚴重程度密切相關，例如無併發症的ATN死亡率為7％～23％，而手術後或危重病合併多器官功能衰竭的ATN死亡率高達50％～80％，死亡率隨衰竭器官數的增加而增加。ARF如能存活出院，長期存活率好。近年研究發現有部分ARF、患者腎功能不能完全恢復，特別是原有CKD的患者，這也是導致ESRD的一個主要原因。

【預防】：

積極治療原發病，及時發現導致急性腎小管壞死的危險因素並加以去除，是防止發生ARF的關鍵。在老年人、糖尿病、原有CKD及危重病患者，尤應注意避免腎毒性藥物、造影劑、腎血管收縮藥物的應用及避免腎缺血和血容量缺失。高危患者若必須造影檢查應注意水化。（錢家麒）