心肌梗塞﹝MI﹞:

急性心肌梗塞﹝MI﹞是冠狀動脈供血突然中斷所引起的供血區心肌細胞缺血、損傷和心肌壞死引起的一系列心電圖﹝ECG﹞改變可助確診。

一、三種基本心電圖﹝ECG﹞變化

當某支冠狀動脈供血突然中斷時,心肌相繼發生缺血、損傷、壞死、引起相應的心電圖﹝ECG﹞改變。

(一)壞死型改變:

 壞死的心肌喪失了除極和複極的能力,不再產生心電向量,而其他健康心肌的除極仍在進行,其綜合心電向量背離心肌壞死區,因此在相應導聯上的QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞出現異常Q波(Q波寬度>0.04s、深度>同導聯R波的1/4)或變為QS波。

(二)損傷型改變:

 在壞死區周圍的心肌呈損傷型改變,表現為ST段弓背向上抬高,甚至形成單向曲線。這是由於損傷的心肌細胞膜﹝cell_membrane﹞極化能力減弱,在靜息狀態下呈部分極化狀態,與周圍未受損極化能力正常的心肌之間,產生了電位差,健康心肌電位較高,受損心肌電位較低,電荷從高電位處向低電位處流動而產生電流,稱為損傷電流。該電流只在心肌細胞處於極化狀態時才存在,故又稱舒張期損傷電流。心肌呈極化狀態時,正值心電圖﹝ECG﹞T波﹝T_WAVE﹞之後,下一個QRS波之前,此段稱為TP段,這時置於損傷側的探查電極測得負電位,表現為T-P段基線下移,當心肌除極時,兩部分心肌之間不存在電位差,因而也沒有損傷電流產生,S-T段回到等線,在心肌複極後,再次出現損傷電流,使T-P段又降至等電位線以下。在閱讀心電圖﹝ECG﹞時,習慣以T-P段為基線,故上述情況被認為是ST段抬高。

A正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群

A正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群

B穿壁性心肌梗塞﹝MI﹞、在左室外膜電極示QS型波群

(三)缺血性改變:

 在損傷區周圍的心肌呈缺血型改變,表現為T波﹝T_WAVE﹞倒置。心肌缺血後代謝發生障礙,難以供給足量的能量來運轉Na+、K+,從而使缺血心肌複極過緩,當健康心肌已複極時,缺血心肌尚未完全複極,形成兩者間的電位差,產生缺血型的心電向量。由於健康心肌的電位比缺血心肌高,所以缺血型心電向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌,因此在缺血部位的心電導聯上使記錄出倒置的T波﹝T_WAVE﹞。缺血型T波﹝T_WAVE﹞有三個特點:

 (一)升肢與降肢對稱;

 (二)頂端變為尖聳的箭頭狀;

 (三)T波﹝T_WAVE﹞的直立變為倒置。

在體表心電圖﹝ECG﹞上,可同時記錄到上述三種類型的混合型圖形,即異常Q波,S-T段抬高呈單向曲線及T波﹝T_WAVE﹞倒置,即急性心肌梗塞﹝MI﹞的基本圖形。ST段的抬高呈單向曲線對診斷急性心肌梗塞﹝MI﹞最有意義。如進一步觀察其演變過程則可助診斷。

二、心肌梗塞﹝MI﹞心電圖﹝ECG﹞的演變及分期

分為三期:

(一)超急性期:

 在冠狀動脈閉塞10分鐘到數小時內發生心肌缺血和損傷的心電圖﹝ECG﹞改變,表現為巨大高聳的T波﹝T_WAVE﹞或ST段呈直立型升高。

(二)急性期:

 歷時數小時至數天,從ST段弓背向上抬高呈單向曲線,出現壞死型Q波,至ST段恢復到等電線,T波﹝T_WAVE﹞倒置。

(三)亞急性期:

 數天至數周,表現為病理性Q波,T波﹝T_WAVE﹞逐漸恢復或表現慢性冠狀動脈供血不足。如ST段升高持續6月以上,可能合併心室壁瘤。

(四)恢復期:

 心電圖﹝ECG﹞僅殘留病理性Q波,如為小面積的心肌梗塞﹝MI﹞,可不遺留病理性Q波。此外,尚應注意與正常間膈性Q波(一般寬度不超過0.02s,深度不大於1/4R波)及某些心肌病的心電圖﹝ECG﹞改變區別。

三、心肌梗塞﹝MI﹞的定位診斷

心肌梗塞﹝MI﹞部位的診斷,是根據心電圖﹝ECG﹞探查電極朝向梗死區時記錄的基本圖形來確定的。

表14-7-1左室心肌梗塞﹝MI﹞定位診斷

 

  前壁 前側壁 前間壁 高側壁 下壁 正後壁 後側壁 後下壁(高位後壁)
V1 - - + - - +* - -
V2 ± ± + - - +* - -
V3 + + ± - - ±* - -
V4 + + - - - - - -
V5 ± + - ± - - ± -
V6 - + - + - - ± -
V7 - ± - - - ± + ±
V8 - - - - - + + +
V9 - - - - - + + +
aVl ± + ± + - - + -
aVR - - - - - - - -
aVF - - - - + + - +
± + ± + - - + -
- - - - + + - +
- - - - + + - +

 

注:表現為R波升高,ST高聳

除常用的12導聯外,可增加V7、V8、V9導聯,進行綜合分析,則可更全面的定位。

四、右室心肌梗死﹝RVMI﹞的電圖改變

急性期右室心肌梗死﹝RVMI﹞的心電圖﹝ECG﹞表現為右側前胸V3R、V4R導聯呈現急性心肌梗塞﹝MI﹞時的ST段升高及其常規演變。常與後壁和下壁的典型急性心肌損傷並存。有10~30%合併竇性心動過緩﹝Sinus_bradycardia﹞及不同程度的房室傳導阻滯﹝AVB﹞。

五、不典型心肌梗塞﹝MI﹞的心電圖﹝ECG﹞改變

(一)非穿壁性心肌梗塞﹝MI﹞少數心肌梗塞﹝MI﹞局限於心內膜下,壁內或外膜下的心肌,未貫穿心室壁全層,因而不出現典型的病理性Q波。

僅有T波﹝T_WAVE﹞改變,可見於壁內和外膜下心肌梗塞﹝MI﹞,表現為開始時T波﹝T_WAVE﹞高尖,以後T波﹝T_WAVE﹞漸呈對稱性倒置,直至恢復直立,符合梗死T波﹝T_WAVE﹞的演變規律,結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞及血清酶的變化更有助診斷。

以ST段壓低為主:見於心內膜心肌梗塞﹝MI﹞。表現為除avR導聯以外ST段普遍壓低,下降幅度0.2mv,T波﹝T_WAVE﹞倒置或雙向。ST段改變符合梗死的演變規律。

(二)心肌梗塞﹝MI﹞合併束支傳導阻滯﹝Bundle_branch_block﹞心肌梗塞﹝MI﹞合併右束支傳導阻滯﹝RBBB﹞時,由於右束支傳導阻滯﹝RBBB﹞的QRS波起始向量與正常相同,所以心肌梗塞﹝MI﹞時仍可顯示病理性Q波。心電圖﹝ECG﹞常具備二者的心電圖﹝ECG﹞特徵,基本上不影響心肌梗塞﹝MI﹞的診斷。但合併左束支傳導阻滯﹝LBBB﹞時,則掩蓋其梗死圖形,應注意觀察是否有心肌梗塞﹝MI﹞時ST-T的一系列演變過程,並結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞及血清酶的變化以助診斷。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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