型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心肌梗塞﹝MI﹞：

急性心肌梗塞﹝MI﹞是冠狀動脈供血突然中斷所引起的供血區心肌細胞缺血、損傷和心肌壞死引起的一系列心電圖﹝ECG﹞改變可助確診。

一、三種基本心電圖﹝ECG﹞變化

當某支冠狀動脈供血突然中斷時，心肌相繼發生缺血、損傷、壞死、引起相應的心電圖﹝ECG﹞改變。

（一）壞死型改變：

　壞死的心肌喪失了除極和複極的能力，不再產生心電向量，而其他健康心肌的除極仍在進行，其綜合心電向量背離心肌壞死區，因此在相應導聯上的QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞出現異常Q波（Q波寬度>0.04s、深度>同導聯R波的1／4）或變為QS波。

（二）損傷型改變：

　在壞死區周圍的心肌呈損傷型改變，表現為ST段弓背向上抬高，甚至形成單向曲線。這是由於損傷的心肌細胞膜﹝cell_membrane﹞極化能力減弱，在靜息狀態下呈部分極化狀態，與周圍未受損極化能力正常的心肌之間，產生了電位差，健康心肌電位較高，受損心肌電位較低，電荷從高電位處向低電位處流動而產生電流，稱為損傷電流。該電流只在心肌細胞處於極化狀態時才存在，故又稱舒張期損傷電流。心肌呈極化狀態時，正值心電圖﹝ECG﹞T波﹝T_WAVE﹞之後，下一個QRS波之前，此段稱為TP段，這時置於損傷側的探查電極測得負電位，表現為T-P段基線下移，當心肌除極時，兩部分心肌之間不存在電位差，因而也沒有損傷電流產生，S-T段回到等線，在心肌複極後，再次出現損傷電流，使T-P段又降至等電位線以下。在閱讀心電圖﹝ECG﹞時，習慣以T-P段為基線，故上述情況被認為是ST段抬高。

A正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群

A正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群

B穿壁性心肌梗塞﹝MI﹞、在左室外膜電極示QS型波群

（三）缺血性改變：

　在損傷區周圍的心肌呈缺血型改變，表現為T波﹝T_WAVE﹞倒置。心肌缺血後代謝發生障礙，難以供給足量的能量來運轉Na+、K+，從而使缺血心肌複極過緩，當健康心肌已複極時，缺血心肌尚未完全複極，形成兩者間的電位差，產生缺血型的心電向量。由於健康心肌的電位比缺血心肌高，所以缺血型心電向量的方向是由缺血心肌指向健康心肌，因此在缺血部位的心電導聯上使記錄出倒置的T波﹝T_WAVE﹞。缺血型T波﹝T_WAVE﹞有三個特點：

　（一）升肢與降肢對稱；

　（二）頂端變為尖聳的箭頭狀；

　（三）T波﹝T_WAVE﹞的直立變為倒置。

在體表心電圖﹝ECG﹞上，可同時記錄到上述三種類型的混合型圖形，即異常Q波，S-T段抬高呈單向曲線及T波﹝T_WAVE﹞倒置，即急性心肌梗塞﹝MI﹞的基本圖形。ST段的抬高呈單向曲線對診斷急性心肌梗塞﹝MI﹞最有意義。如進一步觀察其演變過程則可助診斷。

二、心肌梗塞﹝MI﹞心電圖﹝ECG﹞的演變及分期

分為三期：

（一）超急性期：

　在冠狀動脈閉塞10分鐘到數小時內發生心肌缺血和損傷的心電圖﹝ECG﹞改變，表現為巨大高聳的T波﹝T_WAVE﹞或ST段呈直立型升高。

（二）急性期：

　歷時數小時至數天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，出現壞死型Q波，至ST段恢復到等電線，T波﹝T_WAVE﹞倒置。

（三）亞急性期：

　數天至數周，表現為病理性Q波，T波﹝T_WAVE﹞逐漸恢復或表現慢性冠狀動脈供血不足。如ST段升高持續6月以上，可能合併心室壁瘤。

（四）恢復期：

　心電圖﹝ECG﹞僅殘留病理性Q波，如為小面積的心肌梗塞﹝MI﹞，可不遺留病理性Q波。此外，尚應注意與正常間膈性Q波（一般寬度不超過0.02s，深度不大於1／4R波）及某些心肌病的心電圖﹝ECG﹞改變區別。

三、心肌梗塞﹝MI﹞的定位診斷

心肌梗塞﹝MI﹞部位的診斷，是根據心電圖﹝ECG﹞探查電極朝向梗死區時記錄的基本圖形來確定的。

表14-7-1左室心肌梗塞﹝MI﹞定位診斷

注：表現為R波升高，ST高聳

除常用的12導聯外，可增加V7、V8、V9導聯，進行綜合分析，則可更全面的定位。

四、右室心肌梗死﹝RVMI﹞的電圖改變

急性期右室心肌梗死﹝RVMI﹞的心電圖﹝ECG﹞表現為右側前胸V3R、V4R導聯呈現急性心肌梗塞﹝MI﹞時的ST段升高及其常規演變。常與後壁和下壁的典型急性心肌損傷並存。有10～30％合併竇性心動過緩﹝Sinus_bradycardia﹞及不同程度的房室傳導阻滯﹝AVB﹞。

五、不典型心肌梗塞﹝MI﹞的心電圖﹝ECG﹞改變

（一）非穿壁性心肌梗塞﹝MI﹞少數心肌梗塞﹝MI﹞局限於心內膜下，壁內或外膜下的心肌，未貫穿心室壁全層，因而不出現典型的病理性Q波。

僅有T波﹝T_WAVE﹞改變，可見於壁內和外膜下心肌梗塞﹝MI﹞，表現為開始時T波﹝T_WAVE﹞高尖，以後T波﹝T_WAVE﹞漸呈對稱性倒置，直至恢復直立，符合梗死T波﹝T_WAVE﹞的演變規律，結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞及血清酶的變化更有助診斷。

以ST段壓低為主：見於心內膜心肌梗塞﹝MI﹞。表現為除avR導聯以外ST段普遍壓低，下降幅度≥0.2mv，T波﹝T_WAVE﹞倒置或雙向。ST段改變符合梗死的演變規律。

（二）心肌梗塞﹝MI﹞合併束支傳導阻滯﹝Bundle_branch_block﹞心肌梗塞﹝MI﹞合併右束支傳導阻滯﹝RBBB﹞時，由於右束支傳導阻滯﹝RBBB﹞的QRS波起始向量與正常相同，所以心肌梗塞﹝MI﹞時仍可顯示病理性Q波。心電圖﹝ECG﹞常具備二者的心電圖﹝ECG﹞特徵，基本上不影響心肌梗塞﹝MI﹞的診斷。但合併左束支傳導阻滯﹝LBBB﹞時，則掩蓋其梗死圖形，應注意觀察是否有心肌梗塞﹝MI﹞時ST-T的一系列演變過程，並結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞及血清酶的變化以助診斷。