型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　冠狀動脈供血不足：

一、心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞：

心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞是由於心肌暫時性缺血引起，最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化，其次為冠狀動脈痙攣，少數為主動脈瓣病變及肥厚型心肌病等。根據心電圖﹝ECG﹞表現不同可分為典型心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞和變異型心絞痛﹝Variant_angina_pectoris﹞兩種。心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞未發作時，心電圖﹝ECG﹞可正常。

（一）典型心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞：發作時心電圖﹝ECG﹞R波為主的導聯上，ST段呈缺血型壓低，T波﹝T_WAVE﹞由直立轉為低平，雙向或倒置。

（二）變異型心絞痛﹝Variant_angina_pectoris﹞：常無明顯誘因，在安靜狀態下發作，疼痛﹝pain﹞程度重，持續時間長。心電圖﹝ECG﹞特點是ST段抬高、T波﹝T_WAVE﹞高聳、在對應的導聯ST段下移。心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞緩解後，抬高的ST段可恢復正常。

二、慢性冠特動脈供血不全：

慢性冠狀動脈供血不全時，由於心肌長期缺血，可引起心室肥厚﹝ventricular_hypertrophy﹞，各種傳導阻滯和心律失常﹝arrhythmia﹞，但最常見的變化是缺血型ST段壓低和T波﹝T_WAVE﹞低平或倒置。

（一）ST段壓低R波為主的導聯中，ST段呈水準型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有診斷意義。

（二）T波﹝T_WAVE﹞改變表現為T波﹝T_WAVE﹞低平，雙向或倒置，部分患者還可出現U波﹝U_WAVE﹞倒置。但這些改變不具有特異性，只有在排除電解質紊亂，心包炎、心肌病、洋地黃或奎尼丁等影響因素後，方可考慮由冠狀動脈供血不足引起。

（三）心律失常﹝arrhythmia﹞因心肌缺血可引起傳導組織功能減退，出現傳導阻滯或異位心律。

（四）左室肥厚﹝LVH﹞長期心肌缺血，心肌纖維﹝cardiac_muscle_fiber﹞組織增生而致左室肥厚﹝LVH﹞。

慢性冠狀動脈供血不足的ST-T改變呈波動性，時而正常，時而不正常，這種動態變化正是慢性冠狀動脈供血不全的一個特徵。

如平靜時心電圖﹝ECG﹞正常而疑有冠狀動脈供血不足時，可做心電圖﹝ECG﹞負荷試驗。

三、心電圖﹝ECG﹞負荷試驗：

不典型的冠狀動脈硬化性心臟病人的靜息心電圖﹝ECG﹞大多正常或只有一些非特異性改變，診斷較困難。給予心臟一定量負荷，使心臟耗氧量增加，如超過冠狀動脈的供氧能力，便可出現心肌缺血，引起相應的缺血性ST-T改變，即為心電圖﹝ECG﹞負荷試驗。以此估計受檢查者有無冠狀動脈供血不足的存在。常用雙倍二級梯試驗和分級運動試驗。

（一）雙倍二級梯運動試驗：此法系Master首先應用於臨床，故亦稱馬氏試驗。這項運動試驗安全性較高，但由於負荷量小，敏感性較差，因而假陰性率比較高。

01、檢查物件：臨床症狀﹝Clinical_signs﹞不典型，休息時心電圖﹝ECG﹞正常，心肺功能良好能耐受此項檢查的可疑冠心病﹝CHD﹞患者。下列情況禁忌作本試驗：不穩定型心絞痛﹝unstable_angina_pectoris﹞、急性心肌梗死﹝myocardial_infarction,MI﹞，心功能不全，及嚴重心律失常﹝arrhythmia﹞、重度高血壓、其他嚴重心肺疾患，休息時心電圖﹝ECG﹞有明顯缺血等。此外，貧血﹝anemia﹞或發熱，電解質紊亂、左右支傳導阻滯，項激症候群等易影響檢查結果，亦不適合作此項檢查。

01、檢查方法

　（01）、檢查前準備：受檢者應充分休息，試驗前禁吸煙﹝Smoking﹞，飲濃茶及咖啡，禁用亞硝酸製劑，洋地黃或奎尼丁等藥物。常規記錄一次12導聯心電圖﹝ECG﹞作為對照。

　（02）、檢查時間：應在進餐或進餐後2小時以上進行。

　（03）、運動量：根據受檢量年齡，性別及體重查出規定的登梯次數（表14-6-1），根據登梯次數調好節拍器的頻率（每4拍為一次）。然後指導受檢者在每級9寸（23cm）高的兩級梯上往返運動，轉動時間為3分鐘。運動後平臥位描記即刻，2min，4min，6min的心電圖﹝ECG﹞，最好記錄12個導聯，或至少記錄Ⅰ、Ⅱ、avF、V3、V4、V5導聯。每個導聯至少要描記三個心動週期的波群。

　（04）、注意事項：受檢者在梯子上下運動轉身時，注意左右交替、避免引起眩暈。運動中如發生心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞，嚴重心律失常﹝arrhythmia﹞。面色蒼白﹝pallor﹞或其他不適，應立即終止試驗。

表14-6－1_雙倍二級運動試驗（三分鐘）登梯次數表男性（女性）

注：單倍二級樣運動試驗（一分半分）登樣次數為上列數值的一半。

03、判定標準：按1980年第一屆全國內科學術會議修訂的冠心病﹝CHD﹞臨床診斷參考標準的運動試驗標準判定。

　（01）、運動中出現典型心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞或運動後心電圖﹝ECG﹞改變符合下列情況之一者為陽性。

①在R波佔優勢的導聯上，運動後出現水準型或下斜型ST段下降（ST段與R波頂點垂線的交角≥90°）≥0.1mv，持續2分鐘，如原有ST段下降，運動後應在原有基礎上再下降，超過0.1mv，持續2min。

②在R波佔優勢的導聯上，運動後出現ST段上升（弓背向上型）超過0.2mv。

　（02）、動後心電圖﹝ECG﹞改變符合下列條件之一，為可疑陽性。

①在R波佔優勢導聯上，運動後出現水準型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx／QT比值≥50％，持續2min。

②在R波佔優勢導聯上，運動後出現的T波﹝T_WAVE﹞由直立變為倒置，持續2min。

③U波﹝U_WAVE﹞倒置

④運動後出現下列任何一種心律失常﹝arrhythmia﹞：多源於室性期前收縮、陣發性室性心動過速﹝ventricular_tachycardia,VT﹞，心房顫動﹝auri-cularfibrillation﹞或撲動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯﹝auriculo-ventricular_block,AVB﹞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支傳導阻滯或左束支分支阻滯、完全性右束支傳導阻滯或室內傳導阻滯。

S-T段移位的測定和判定方法運動試驗後心電圖﹝ECG﹞改變以S-T段的移位最為常見而重要。判定S-T段是否移位，應以兩個QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞起點的連線作為基線，如遇P-R段傾斜顯著時，沿P-R段的斜度向下延長與通過J點的垂線相交於O點，再從作一水平線為矯正後的基線，OJ代表實際下移的深度。斜行向下的S-T段以J點作為判定移位元的根據；斜行向上的O-T段以J點後0.04秒處作為判定移位元的根據。S-T段與兩個QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞起點的連線相交為x點，自QRS起點至x點為QX間期。

（二）分級運動試驗：目前常用踏車運動試驗及活動平板運動試驗。根據極限量或次極限量確定運動的目標（以心率達到一定頻率作為運動終點）。對年齡較大或體弱或有心臟病者宜採用次極量，如圖。

01、踏車運動試驗：檢查物件及檢查前準備同雙倍二級梯運動試驗，並測血壓與呼吸，受檢者坐在配修有功率計的特別腳踏車上作踏車運動，運動量男性由300kg.m／min，開始，每級增加300kg.m／min，女性由200kg.m／min開始，每級增加200kg.m／min。每級運動3min，直到達到預期的心率為止，然後記錄即刻，2、4、6min心電圖﹝ECG﹞。

02、活動平板運動試驗：準備工作同踏車運動試驗，受檢者在特別的活動平板上行走，平板斜度自10％，轉速自1.7裏／h開始，每3分鐘增加0.5～0.9裏／h的速度和2％的斜度，直到達到預期心率，然後記錄即刻，2、4、6min心電圖﹝ECG﹞，電極置放位置。

預期心率因年齡不同而不同。分為極量級及次極量級。次極量級的預期心率為極量級的85％或90％。

運動中如出現下列情況應立即終止試驗：

01、ST段下降達0.2mv；2.出現心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞；3.嚴重心律失常﹝arrhythmia﹞；4.心率在一分鐘內減少20次；5.收縮壓﹝SP﹞下降2.67kpa（20mmHg）或劇升>210mmHg（28kpa）；6.步態﹝Gait﹞蹣跚；7.極度疲勞不能堅持試驗。

表14-6-2極量及次極量運動試驗的心率標準值

分級運動試驗陽性標準，目前國內試用：

01、運動中或運動後出現段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和≤0；2.運動中出現典型心絞痛﹝Angina_Pectoris，AP﹞；3.出現嚴重心律失常﹝arrhythmia﹞，如多源性室性早搏，室性心動過速﹝ventricular_tachycardia,VT﹞，房顫﹝auri-cularfibrillation﹞、房室傳導阻滯﹝auriculo-ventricular_block,AVB﹞，竇房傳導阻滯。可疑陽性為段下移≥0.1mv，ST段下降值與段傾斜值之和>0。