型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心、大血管正常X線表現：

﹝一﹞心、大血管的正常投影：

　心分右房、右心室、左心房和左心室四個心腔。右心偏前，左心偏後，心房位於心室的後方，X線上，都投影在一個平面上。兩心室之間有室間溝，心房和心室的交界有房室溝。這此標誌，僅在透視下才能識別。心表面有臟層和壁層心包膜覆蓋，兩層之間為一潛在的腔隙，為心包腔，但均缺乏對比。

心和大血管在透視或平片﹝plain_film﹞上的投影，彼此重疊，僅能顯示各房室和大血管的輪廓﹝contour﹞，不能見到其內部結構和分界。因此，必須用不同的位置投照，才能使各個房室和大血管的邊緣顯示出來。心、大血管的後前位、右前斜位、左前斜位和左側位的攝影，分述如下；

01、後前位：正常心影一般是2／3位於胸骨﹝sternum﹞中線左側，1／3位於右側，心尖指向左下，心底部朝向右後上方，形成斜的縱軸。心、大血管有左右兩個邊緣。

心右緣分為兩段，其間有一明顯的切跡。上段為升主動脈與上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞的總合影，在幼年和青年主要為上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞，其邊緣平直，向上延伸至鎖骨﹝clavicle﹞平面，升主動脈被上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞遮蓋。在老年，由於主動脈延長迂曲，升主動脈突出於上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞邊緣之外，呈弧形。心右緣下段為右心房所構成，弧度較大，膈位置較低時，心右緣最下部可能為右心室構成，密度亦較高。心緣與膈頂相交成一銳角稱為心膈角，有時在心膈角內可見一向外下方傾斜的三角形影，為下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞或肝靜脈﹝Hepatic_vein﹞影，深吸氣時明顯。

心左緣分為三段：

　上段為主動脈球，由主動脈弓﹝aorta_arch﹞組成，呈弧形突出，在老年明顯，兒童主動脈弓﹝aorta_arch﹞多與脊柱﹝Vertebral_column﹞與脊柱﹝Vertebral_column﹞重疊，主動脈球可以不明顯；

　中段為肺動脈﹝pulmonary_artery﹞主幹，但偶爾可為左肺動脈﹝pulmonary_artery﹞構成，稱為心腰，又稱肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段，此段較低平或稍突出，兒童肺動脈﹝pulmonary_artery﹞可較突出，不是病理性擴張；

　下段由左心室構成，為一最大的弧，明顯向左突出，左心室在下方形成心尖，如心尖伸入膈下則不易定位。

　左心室與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞之間，有長約1.0cm的一小段，由左心耳構成，正常時，不能與左心室區分。左心室與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段的搏動方向相反，兩者的交點稱為相反搏動點，是衡量左右心室增大的一個重要標誌，需透視才能確定，該點上下兩側心緣呈「翹翹板」樣運動。肥胖﹝Obese﹞人，左心膈角常有脂肪墊充填，為密度較低的軟組織﹝soft_tissues﹞影。

降主動脈﹝Aorta_descendens﹞在一般曝光條件的胸片上不易顯示，但老年則可沿脊柱﹝Vertebral_column﹞向左側彎曲而顯影。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞主幹的分支在越出橫隔﹝mediastinum﹞影以後，分別成為兩肺門的主要組成部分。

02、右前斜位﹝第一斜位﹞：

　右前斜位，心位於胸骨﹝sternum﹞與脊柱﹝Vertebral_column﹞之間。

心前緣，自上而下由主動脈弓﹝aorta_arch﹞及升主動脈、肺動脈﹝pulmonary_artery﹞、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端構成。升主動脈前緣平直，弓部則在上方彎向後行。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段和漏斗部稍為隆起。心尖以上大部分為右心室構成。心前緣與胸壁之間有三角形透明區，尖向下，稱為心前間隙或胸骨﹝sternum﹞後區。心後緣上段為左心房，下段為右心房，兩者無清楚分界。心後緣與脊柱﹝Vertebral_column﹞之間較透明，稱為心後間隙或心後區。食管在心後間隙通過，鋇劑充盈時顯影。

　右前斜位正常心、大血管影像解剖示意圖

03、左前斜位﹝第二斜位﹞：

　左前斜位，心、大血管影位於脊信的右側。

　左前位正常心、大血管影像解剖示意圖

人體旋轉約60°角投照時，室間隔與中心X線接近平行。因此，兩個心室大致是對稱的分為左右兩半，右前方一半為右心室，左後方一半為左心室。

心前緣上段為右心房，下段為右心室，右心房段主要由右心耳構成，房室分界不清。60°斜位投照時，心前緣主要由右心室構成，旋轉45°角時，則整個心前緣可由右心房構成。右心房影以上為升主動脈，兩者相交成鈍角。心後緣可分為上下兩段，上段由左心房，下段則由左心室構成。左心室段的弧度較左心房大，兩個不同弧度的交接點，可作為兩者的分界，深吸氣時，在左心室段的下端常見一淺切跡，為室間溝，需在透視下確定。心後下緣與膈形成的心膈角內，可見下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞進入心影內。正常時，心影膈面的寬度不等，膈位置低時，膈面短。在此斜位元，還可顯示胸主動脈和主動脈窗。通過主動脈窗可見氣管分叉，主支氣管和肺動脈﹝pulmonary_artery﹞。左肺動脈﹝pulmonary_artery﹞跨越左主支氣管，並向後延伸。左主支氣管下方為左心房影。

04、左側位：

　側位上，可見心影從後上向前下傾斜，心前緣下段為右心室前壁，上段則由右心室漏斗部與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞主幹構成。下段與前胸壁緊密相鄰，上段心緣逐漸離開胸壁呈一淺弧，向上向後傾斜。再往上為升主動脈前壁，直向上走行。這些結構與前胸壁之間的三角形透亮區，稱為胸骨﹝sternum﹞後區。心後緣上中段由左心房構成，下段則由左心室構成，並轉向前與膈成銳角相交，下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞常在此角內顯影。心後下緣、食管與膈之間的三角形間隙，為心後食管前間隙﹝圖3-2-5﹞。

　左側位正常心、大血管影像解剖示意圖

﹝二﹞心、大血管的搏動：

　心左緣的搏動主要代表左心室的搏動。收縮期急劇內收，舒張期逐漸向外擴張。搏動幅度的大小與左心室每次搏動的輸出量有關，輸出量小則幅度小，輸出量大則幅度大。左心室以上，可見主動脈和肺動脈﹝pulmonary_artery﹞的搏動，方向與左心室的搏動相反。當左心室收縮時，主動脈迅速向外擴張；舒張時，則緩慢內收。主動脈球搏動的幅度與脈壓大小有關，脈壓大，搏動幅度亦大。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞的搏動與主動脈類似，但較弱。

心右緣的搏動代表右心房的搏動。右心室增大時，其強而有力的心室搏動可以傳導至心右緣。右心房以上，如果主要是升主動脈組成，則可見到主動脈搏動。

﹝三﹞影響心、大血管形態的生理因素：正常心、大血管的形狀和大小主要受體型、年齡、呼吸和體位的影向。

01、體型：正常心可分橫位心、斜位心和垂位心三種類型。

三種不同體型正常心形態

橫位心：

　矮胖體格，胸廓寬而短，膈位置高，心縱軸與水平面的夾角小﹝小於45°﹞，心與膈的接觸面大，心胸比率常大於0.5。主動脈球明顯，心腰凹陷。左前斜位室間溝位於膈面水準，心後緣可稍與脊柱﹝Vertebral_column﹞重疊。

斜位心：

　體格適中﹝健壯型﹞，胸廓形態介於其他兩型之間，心呈斜位，心縱軸與水平面的夾角約45°，心與膈接觸面適中，心胸比率約0.5，心腰平直。右前斜位肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段和右心室漏斗部平直或稍凸起。左前斜位心膈面適中。此型最常見，絕大多數青年壯年為斜位心。

垂位心：

　體格瘦長﹝無力型﹞，胸廓狹長，膈位置低，心影較小而狹長，呈垂位，心縱軸與水平面的夾角大於45°，心與膈接觸面小，心胸比率小於0.5，肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段較長、稍突。右前斜位肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段和右心室漏斗部可膨隆，吞鋇食管於心後無明顯壓跡。左前斜位，室間溝位於膈上，主動脈窗較小。

02、年齡：

　嬰幼兒心接近球形，橫徑較大，左右兩側大致對稱，主要是由於膈位置高和右心相對較大所致。由於胸腺與心血管影重疊，使心腰分界不清，並使心底橫隔﹝mediastinum﹞影增寬。年齡增長，膈位置下降，胸腔長度增加，心成為斜位心。據統計3周以內嬰兒心胸比率為0.55，7～12歲為0.5，與成人接近或相同，老年的胸廓多較寬闊，膈位置高，心趨向橫位心。

03、呼吸：

　平靜呼吸時，心影形狀和大小無明顯改變。但在深吸氣時，膈下降，心與膈面接觸面減少，心影伸長，趨向垂位心。深呼氣時膈上升，心呈橫位心。呼吸運動還可改變胸腔內的壓力和各心腔血容量，如閉住聲門作強迫呼氣時，胸腔內壓力明顯增高，靜脈回流減少，胸腔內血容量亦減少，透視下，可見心影明顯縮小，吸氣時則血液向心回流增多。心大小立即恢復原狀。

04、體位：

　平臥時膈升高，心上移，呈橫位心。由於體靜脈回流增多，上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞影增寬，心影增大。立位時，膈下降，心影伸長。右側臥位，心影向右側偏移，右心房弧度加深；左側臥位，心向左偏移，右心房弧度變淺，下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞可清楚顯示。這些改變，均與重力和膈位置有關。

﹝四﹞正常心血管造影﹝cardioangiography﹞：

　心血管造影﹝cardioangiography﹞可顯示心、大血管內腔的解剖結構，並可動態觀察其功能情況。應分別觀察腔靜脈﹝vena_cava﹞與右心房、右心室與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞、肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞與左心房、左心室與主動脈和冠狀動脈。

腔靜脈﹝vena_cava﹞與右心房：

　上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞位於上橫隔﹝Superior_mediastinum﹞右側，側位則位於氣管之前方，向下與右心房相連，二者無清楚分界。下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞短，過膈後即匯入右心房。右心房呈橢圓形，居脊柱﹝Vertebral_column﹞右緣，其大小與形狀在收縮期和舒張期有明顯差別。

右心室與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞：

　右心室於前後位上呈圓錐狀，下緣為流入道，左緣為室間隔面，右緣為三尖瓣口。頂端為流出道，呈錐狀。側位，右心室位於心影前下方，與右心房有部分重疊。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞幹與右心室流出道相續。向上行分為左右肺動脈﹝pulmonary_artery﹞。Vasalva竇呈袋狀膨隆。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞幹向後上斜行。

a.上肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞：b.下肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞：

肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞與左心房：

　兩側肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞分支於肺門匯洽成上、下肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞兩支同左心房相連。左心房在前後位呈橫置橢圓形，居中偏左，側位呈縱置橢圓形，前下方與左心室相續。

左心室及主動脈：

　左心室在前後位呈斜置橢圓形，側位略呈三角形。流出道呈筒狀，邊緣光滑，其上端為主動脈瓣。主動脈瓣葉上方主動脈壁有三個袋狀膨隆，為Valsalva竇。側位元，可觀察胸主動脈全程。自主動脈弓﹝aorta_arch﹞發出無名動脈、左頸總動脈和鎖骨下動脈。

冠狀動脈：

　左冠狀動脈起自左冠狀竇外壁，分為前降支和迴旋支，主要向左心供血。右冠狀動脈起自右冠狀竇側壁，主幹長，分為右圓錐支、心室支及右降支等。冠狀動脈及分支在造影上走行自然，邊緣光滑，逐漸變細。