型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心與大血管：

影像診斷，對於心、大血管疾病的診治，具有非常重要的價值。它不僅可以觀察心、大血管的外形輪廓﹝contour﹞，而且還可觀察與研究心、大血管的內部狀態，如心、大血管壁的厚度、房室間隔和瓣膜等。另外心、大血管動態功能的觀察也是一個重要的方面。

近代一些新成像技術的進展和臨床應用如超音心動圖﹝UCG﹞、CT、核素顯像、MRI等極大地彌補了傳統X光檢查﹝X-ray_examination﹞的不足。使心血管疾病的臨床診斷更加準確可靠。

由於影像檢查技術和方法多種多樣，每種檢查技術和方法均具有各自的特點和應用範圍，因此必須做到最佳選擇，設計出合理的檢查程式，最快最省的作出診斷。

就目前我國的實際情況，心、大血管的USG和傳統X光檢查﹝X-ray_examination﹞是最常用和首選的影像檢查方法，能明確許多心、大血管疾病的診斷。核素顯像、CT和MRI在適當的患者可選擇應用，能解決一些USG和X光檢查﹝X-ray_examination﹞不能解決的診斷。並且還可進行一些生理功能的研究，如血液動力學的觀察。

　心、大血管X線診斷：

心、大血管的X線診斷，具有非常重要的價值：

　　①、心臟X線平片﹝plain_film﹞以發現USG難以發現的異常，如主動脈瘤，主動脈縮窄﹝coarctation_of_aorta﹞，主動脈夾層和心、大血管旁腫塊；

　②、肺血管紋理的異常、增多和減少，有助於分析肺內血液動力學的異常——肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞高壓；

　③、在肺原性心臟病，可觀察、分析肺內病變的情況；

　④、能發現胸部其他異常，如心包、胸膜﹝pleura﹞的滲出、氣胸﹝pneumothorax﹞、橫隔氣腫﹝mediastinal_emphysema﹞、巨食管症、血管壁及瓣膜的鈣化以及胸部骨骼的異常。

　因此，在臨床工作中，目前仍為首選的檢查方法。

一、X光檢查﹝X-ray_examination﹞：

﹝一﹞普通檢查：透視和攝影是最基本的方法，簡單易行，應首先採用。

01、透視：透視的優點是可以從不同角度觀察心、大血管的形狀、搏動及其與周圍結構的關係，還便於選擇最適當的角度進行斜位攝影。

常採取站立後前位進行觀察，注意心和大血管的大小、形狀、位置和搏動。然後從不同的方向觀察心各個房室和大血管的相應表現以及肺部血管的改變。

吞鋇檢查可觀察食管與心、大血管的鄰接關係，對確定左心房有無增大和增大的程度有重要價值。透視影像清晰度較差，時間也短促，需與攝影結合進行診斷。

02、攝影：攝影有後前位、右前斜位、左前斜位和左側位四種。後前位是基本的位置，一般取立位元，根據病情需要，再選擇斜位元或左側位。

後前位：患者直立，靶片距離為2m，以減少心影放大率﹝不超過5%﹞，有利於心徑線測量和追蹤對比觀察。

右前斜位：患者從後前位向左旋轉45°～60°，同時服鋇觀察食管，以確定左心房有無增大，還可觀察肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段突出與右心室漏斗部的增大。

左前斜位：患者從後前位向左旋轉約60°，有利於觀察心各個房室的增大和主動脈弓﹝aorta_arch﹞的全貌。

側位：常取左側位，可觀察左心房和左心室的增大。

﹝二﹞造影檢查：心血管造影﹝angiography﹞﹝cardioangiography﹞是將造影劑﹝contrast_media﹞快速注入心腔和大血管內，藉以顯示心和大血管內腔的形態及血液動力學的改變，為診斷心、大血管疾病並為手術治療提供有價值的資料。

01、造影劑﹝contrast_media﹞和造影設備

﹝1﹞造影劑﹝contrast_media﹞：用於心血管造影﹝angiography﹞﹝cardioangiography﹞的造影劑﹝contrast_media﹞必須濃度高、毒性小和粘稠度低。目前常用的造影劑﹝contrast_media﹞為60%或70%泛影葡胺，用量按體重計算，每公斤體重為1ml，超過50kg仍以50kg計算，兒童用量可略大，每公斤體重1～1.5ml。造影劑﹝contrast_media﹞量應在允許範圍內，以得到滿意顯影效果的最小劑量為好。如需再次注射，則兩次注射的間隔時間至少應在30～40分鐘以上，並透視腎和膀胱，須有大量造影劑﹝contrast_media﹞排出後才能再次注射。總量一般不應超過每公斤體重2ml。高危患者可選用非離子型造影劑﹝contrast_media﹞。

﹝2﹞壓力注射器：為了得到滿意的影像，必須在短時間內注入足量的造影劑﹝contrast_media﹞，使心腔和大血管內有大量高濃度的造影劑﹝contrast_media﹞，以產生良好的對比。一般要求每秒注入15～25ml，所用的壓力為8～10×105Pa。注射造影劑﹝contrast_media﹞的速度同注射壓力、注射器的阻力、心導管的管徑和長度以及造影劑﹝contrast_media﹞的粘稠度等有關。電力推動的壓力注射器，裝有複雜的回饋裝置或電腦，以根據心導管的管徑、長度、接頭的阻力、造影劑﹝contrast_media﹞的粘稠度等，監測和電腦造影劑﹝contrast_media﹞射出的速度。

﹝3﹞快速連續攝影設備：所用的X線機需要有大的容量，能在短時間內輸出大量的X線，使曝光時間縮短。

目前採用三種快速連續攝影法：

　①、雙向快速攝影法；

　②、電影攝影法；

　③、磁帶錄影法。

　各有優缺點。快速攝影法有直接攝影和螢光攝影二種方式，直接攝影用普通大小的X線片，可顯示影像的細微結構，每秒最多6張。螢光攝影以100mm片為合適，每秒可攝6張。電影攝影法，速度快，每秒可攝25～150幅圖像。能見到造影過程中出現的病理現象，如細小的返流和分流。磁帶錄影法將螢光影像增強器上的影像記錄下來，可立即並反復在電視螢幕上播放。因此，快速攝影法適用於顯示心腔和血管腔形態變化，而電影攝影和磁帶錄影法則適於觀察血液迴圈過程的變化。

數位減影心血管造設備：見總論DSA一章。

02、造影方法：根據造影目的，造影劑﹝contrast_media﹞注入的方式和部位不同，現介紹幾種造影方法：

﹝1﹞右心造影：

　先行右心插管，再經右心導管注射造影劑﹝contrast_media﹞，顯示右側心腔和肺血管。主要適用於右心及肺血管的異常及伴有紫紺﹝cyanosis﹞的先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease，CHD﹞。

﹝2﹞左心造影：

　導管自周圍動脈插入，導管尖送到左心側心腔選定的部位。適用于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣口狹窄、心室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect﹞、永存房室共道及左心室病變。

﹝3﹞主動脈造影：

　導管經周圍動脈插入，一般導管尖放於主動脈瓣上3～5cm處，能使升主動脈、主動脈弓﹝aorta_arch﹞和降主動脈﹝Aorta_descendens﹞上部顯影，造影劑﹝contrast_media﹞逆行到主動脈瓣處，可顯示主動脈瓣的功能狀態。適用於顯示主動脈本身病變，主動脈瓣關閉不全，主動脈與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞或主動脈與右心之間的異常溝通，如動脈導管未閉﹝patent_ductus_arteriosus,PDA﹞，主-肺動脈﹝pulmonary_artery﹞隔缺損，主動脈竇動脈瘤穿破入右心等。

﹝4﹞冠狀動脈造影：

　用特製塑形導管，從周圍動脈插入主動脈，使其進入冠狀動脈內，行選擇性血管造影﹝angiography﹞。用於冠狀動脈硬化性心臟病的檢查，是冠狀動脈搭橋術或血管成形術前必須的檢查步驟。

血心管造影是一種比較複雜而有一定痛若和危險的檢查方法，不要輕易進行。造影前應作好充分準備，包括必要的安全搶救措施。當全身情況極度衰竭，嚴重肝、腎功能損害；造影劑﹝contrast_media﹞過敏試驗陽性或過敏體質﹝constitution﹞；心導管檢查的禁忌證，如急性或亞急性細菌性心內膜炎及心肌炎﹝myocarditis﹞；心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞和嚴重冠狀動脈病變，則不應進行這種檢查。