型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　氣管切開術﹝traceotomy﹞：

氣管切開術﹝traceotomy﹞﹝traceotomy﹞系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難﹝dyspnea﹞、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物瀦留所致呼吸困難﹝dyspnea﹞的一種常見手術。因此臨床醫師均應掌握這一搶救技能。

【適應症﹝indication﹞】

﹝一﹞喉阻塞﹝laryngeal_obstruction﹞：由喉部炎症、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞﹝laryngeal_obstruction﹞，呼吸困難﹝dyspnea﹞較明顯，而病因又不能很快解除時，應及時行氣管切開術﹝traceotomy﹞。喉鄰近組織的病變，使咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞、喉腔﹝Cavity_of_larynx﹞變窄發生呼吸困難﹝dyspnea﹞者，根據具體情況亦可考慮氣管切開術﹝traceotomy﹞。

﹝二﹞下呼吸道分泌物瀦留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物瀦留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤﹝brain_tumour﹞，昏迷，神經系病變等。上述疾病時，由於咳嗽﹝cough﹞反射消失或因疼痛﹝pain﹞而不願咳嗽﹝cough﹞，分泌物瀦留於下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開後，吸淨分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術後吸入的空氣不再經過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利於肺功能的恢復。此外，氣管切開後也為使用人工輔助器提供了方便。

﹝三﹞預防性氣管切開：對於某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術後呼吸道通暢，可施行氣管切開﹝目前由於氣管插管術的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少﹞。

有些破傷風病人容易發生喉痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發生窒息。

﹝四﹞取氣管異物﹝foreignbody_in_trachea﹞：氣管異物﹝foreignbody_in_trachea﹞經內診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設備和技術者，可經氣管切開途徑取出異物。

﹝五﹞頸部外傷伴有咽喉﹝laryngopharynx﹞或氣管、頸段食管﹝esophagus﹞損傷者，對於損傷後立即出現呼吸困難﹝dyspnea﹞者，應及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難﹝dyspnea﹞者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術的一切準備。一旦需要即行氣管切開。

【手術方法】

氣管切開術﹝traceotomy﹞分常規氣管切開術﹝traceotomy﹞和環甲膜切開術兩種。

﹝一﹞常規氣管切開術﹝traceotomy﹞：

術前應作好充分準備，除準備手術器械外，並應備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對於小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難﹝dyspnea﹞緩解後，再作氣管切開，更為安全。

　氣管切開術﹝traceotomy﹞

01、體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭後仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利於手術，助手坐于頭側，以固定頭部，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾。

02、麻醉：採用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨﹝thyroid_cartilage﹞下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對於昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

03、切口：多採用直切口，自甲狀軟骨﹝thyroid_cartilage﹞下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。

04、分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫紮，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，並經常以手指探查環狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。

05、切開氣管：確定氣管後，一般於第2～4氣管環處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環﹝切開4～5環者為低位氣管切開術﹝traceotomy﹞﹞，刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管後壁和食管﹝esophagus﹞前壁，引起氣管食管﹝esophagus﹞瘺。有人主張在氣管前壁上切除部分軟骨環，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內，造成氣管狹窄。

06、插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管後，立即取出管蕊，放入內管，吸淨分泌物，並檢查有無出血。

07、創口處理：氣管套管上的帶子系於頸部，打成死結以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最後用一塊開口紗布墊於傷口與套管之間。

氣管套管

﹝二﹞環甲膜切開術：

對於病情危急，需立即搶救者，可先行環甲膜切開手術，待呼吸困難﹝dyspnea﹞緩解後，再作常規氣管切開術﹝traceotomy﹞。

環甲膜切開術的手術要點：

01、於甲狀軟骨﹝thyroid_cartilage﹞和環狀軟骨間作一長約2～4釐米的橫行皮膚切口，於接近環狀軟骨處切開環甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑膠管，並妥善固定。

　環甲膜切開術

02、手術時應避免損傷環狀軟骨，以免術後引起喉狹窄。

03、環甲膜切開術後的插管時間，一般不應超過24小時。

04、對情況十分緊急者，也可用粗針頭經環甲膜直接刺入聲門﹝rima_vocalis﹞下區，亦可暫時減輕喉阻塞﹝laryngeal_obstruction﹞症狀﹝symptoms﹞。穿刺深度要掌握恰當，防止刺入氣管後壁。。

　環甲膜穿刺

【術後處理】

﹝一﹞床邊設備：應備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導尿管及急救藥品，以及另一付同號氣管套管。

﹝二﹞保持套管通暢：應經常吸痰，每日定時清洗內管，煮沸消毒數次。術後一周內不宜更換外管，以免因氣管前軟組織﹝soft_tissues﹞尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。

﹝三﹞保持下呼吸道通暢：室內保持適當溫度﹝22°C左右﹞和濕度﹝相對濕度90%以上﹞，可用地上潑水、蒸氣吸入，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便於咳出。

﹝四﹞防止傷口感染﹝Infections﹞：由於痰液污染，術後傷口易於感染﹝Infections﹞，故至少每日換藥一次。如已發生感染﹝Infections﹞，可酌情給以抗生素。

﹝五﹞防止外管脫出：要經常注意套管是否在氣管內，若套管脫出，又未及時發現，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導致外管脫出。

﹝六﹞拔管：俟喉阻塞﹝laryngeal_obstruction﹞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉後，即可考慮拔管。拔管前先堵管1～2晝夜，如病人在活動、睡眠時無呼吸困難﹝dyspnea﹞，可在上午時間拔管。創口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創緣，數天可自行癒合。長期帶管者，由於切開部位上皮長入瘺孔內與氣管粘膜癒合，形成瘺道，故應行瘺孔修補術。

【手術併發症】

﹝一﹞皮下氣腫：是術後最常見的併發症，與氣管前軟組織﹝soft_tissues﹞分離過多，氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限於頸部。大多數于數日後可自行吸收，不需作特殊處理。

﹝二﹞氣胸﹝pneumothorax﹞及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜後，可引起氣胸﹝pneumothorax﹞。右側胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側多。輕者無明顯症狀﹝symptoms﹞，嚴重者可引起窒息。如發現患者氣管切開後，呼吸困難﹝dyspnea﹞緩解或消失，而不久再次出現呼吸困難﹝dyspnea﹞時，則應考慮氣胸﹝pneumothorax﹞，X線拍片可確診。此時應行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術。

手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。

﹝三﹞出血：術中傷口少量出血，可經壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應檢查傷口，結紮出血點。

﹝四﹞拔管困難：手術時，若節開部位過高，損傷環狀軟骨，術後可引起聲門﹝rima_vocalis﹞下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術後感染﹝Infections﹞，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管後出現呼吸困難﹝dyspnea﹞，當堵管時可能自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，最後堵管無呼吸困難﹝dyspnea﹞時再行拔管。對拔管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據不同原因，酌情處理。

﹝五﹞氣管食管﹝esophagus﹞瘺：少見。在喉源性呼吸困難﹝dyspnea﹞時，由於氣管內呈負壓狀態，氣管後壁及食管﹝esophagus﹞前壁向氣管腔內突出，切開氣管前壁時可損傷到後壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行癒合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術修補。

01、正常

02、聲帶小結﹝vocal_nodules﹞

03、急性喉炎﹝acute_laryngitis﹞：

04、聲門﹝rima_vocalis﹞下水腫﹝edema﹞

05、聲帶息肉﹝polyp_of_vocal﹞

06、聲帶﹝vocal_cord﹞粘液纖維瘤

07、聲帶﹝vocal_cord﹞乳頭狀瘤﹝papillary_tumor﹞：

08、喉癌﹝carcinoma_of_larynx﹞