型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞：

結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞是由結核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以兒童、青壯年多見。女略多於男，為1.2～2.0：1。

【病因﹝Pathogeny﹞及發病機理﹝pathogenesis﹞】

結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞絕大多數繼發於其他器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見，如腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞、腸系膜淋巴結核﹝Tuberculosis_of_mesenteric_LymphNodes﹞、輸卵管結核等，均可為本病的直接原發病灶。女性多於男性，可能由於盆腔結核逆行感染所致。

【病理﹝Pathology﹞】：

本病的病理特點可為三型，即滲出型、粘連型及乾酪型。以粘連型為最多見，滲出型次之，乾酪型最少。在疾病的發展過程中，可由一個類型轉變為另一類型，或二、三種類型同時存在。

一、滲出型：又稱腹水﹝hydroperiotoneum﹞型。腹膜的髒層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸系膜，可見天數黃白色或灰白色的細小結核結節，並可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水﹝hydroperiotoneum﹞，一般為草黃色，有時為血性。

二、粘連型：腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，並和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬，並捲縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水﹝hydroperiotoneum﹞吸收後形成，也可在開始時即為粘連型。

三、乾酪型：此型以乾酪壞死性病變為主。腸曲、大網膜、腸系膜或腹腔內其他臟器，相互間粘連並分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，乾酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘺或外瘺。本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】：

結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞的臨床表現隨原發病灶、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數起病較緩，但急性發病者亦為數不鮮。起病時，主要症狀為倦怠，發熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態。

一、全身表現：發熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、乾酪型病例或合併有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴重，後期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎﹝angular_stomatitis﹞及維生素A缺乏症等營養不良的表現。在育齡婦女中，停經不育者較常見。

二、腹痛：約有三分之二的患者可出現不同程度的腹痛，多為持續性隱痛或鈍痛，疼痛多位於臍周、下腹、有時在全腹部。當患者出現急腹症時，應考慮是否因腸系膜淋巴結或腹腔其他結核乾酪樣壞死病灶潰破後，引起的急性腹膜炎﹝peritonitis﹞，也可由腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞急性腸穿孔﹝perforation﹞等原因所致。

三、腹脹與腹水﹝hydroperiotoneum﹞：多數患者有腹脹感，可因結核病中毒症狀或腹膜炎﹝peritonitis﹞伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現腹水﹝hydroperiotoneum﹞，以小量、中等量為多見。腹水﹝hydroperiotoneum﹞量超出1000ml時可發現移動性濁音﹝shifting_dullness﹞。少量腹水﹝hydroperiotoneum﹞需借助B超檢查。

四、腹壁柔韌感：柔韌感是由於腹膜受到輕度刺激或慢性炎症所造成的，可見於本病的各型，但一般認為是粘連型結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞的臨床特徵。絕大多數患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數壓痛明顯並有反跳痛﹝rebound_tenderness﹞，後者多見於乾酪型。

五、腹部腫塊：粘連型及乾酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位於中下腹部。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或乾酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節感，多有輕微觸痛。

六、其他：部分患者可出現腹瀉，通常是由於腹膜炎﹝peritonitis﹞症刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3～4次。粘連型患者，便秘﹝obstipation﹞較為常見，有時腹瀉與便秘﹝obstipation﹞交替出現。肝腫大﹝Hepatomegaly﹞並不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。如併發腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞時，可見蠕動波，腸鳴音﹝borborygmus﹞亢強。

【實驗室及其他檢查】

一、血象、紅細胞沉降率和結核菌素試驗：部分患者有輕度至中度貧血，後者多見於病程較長而病變活動的患者，特別是乾酪型或有併發症﹝Complication﹞者。白細胞計數多正常或稍偏高，少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或乾酪型患者的白細胞計數可增高，紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標，在本病活動期﹝Active_Stage﹞一般增快，病變趨於靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但在粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。

二、腹水﹝hydroperiotoneum﹞檢查：腹水﹝hydroperiotoneum﹞為草黃色滲出液，靜置後自然凝固，少數呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細胞計數超出5×108／L（500／ul），以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血症，腹水﹝hydroperiotoneum﹞性質可接近漏出液，必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水﹝hydroperiotoneum﹞的判斷應增加實驗診斷指標，腹水﹝hydroperiotoneum﹞葡萄糖＜3.4mmol/L，pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水﹝hydroperiotoneum﹞腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞。本病腹水﹝hydroperiotoneum﹞的一般細菌培養陰性，濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少，結核菌培養的陽性率也低，但腹水﹝hydroperiotoneum﹞動物接種陽性率可達50％以上。

三、胃腸X光檢查﹝X-rays_examination﹞：鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結鈣化。

四、腹腔鏡檢查：有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用於有游離腹水﹝hydroperiotoneum﹞的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價值。

【診斷﹝Diagnosis﹞及鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞】

典型病例診斷一般無困難，主要依據有：

一、青壯年患者有原因不明的發熱、持續兩周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效者；

二、有結核密切接觸史或本人有肺結核其他腸外結核者；

三、腹壁柔韌感，有腹水﹝hydroperiotoneum﹞或可觸及腫塊者；

四、血沉增速，腹水﹝hydroperiotoneum﹞為滲出液；

五、X光胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象。

由於本病的臨床表現常不典型，往往給診斷帶來困難，誤診率較高，國內報告達14％，約有四分之一病人經剖腹探查、腹腔鏡檢查或屍檢才確診，因此應認真進行鑒別診斷。

一、與有腹水﹝hydroperiotoneum﹞的疾病鑒別：

　①肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞失代償，患者有肝功異常、門脈高壓、脾功能亢進﹝Hypersplenism﹞、肝病面容及蜘蛛痣﹝spider_angioma﹞等表現。腹水﹝hydroperiotoneum﹞為漏出液。典型病例不難鑒別，但需注意肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞腹水﹝hydroperiotoneum﹞的病人有時可合併結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞；

　②癌性腹水﹝hydroperiotoneum﹞多為血性腹水﹝hydroperiotoneum﹞，反復腹水﹝hydroperiotoneum﹞檢查可找到瘤細胞；

　③其他縮窄性心包炎﹝constrictive_pericarditis﹞、肝靜脈阻塞﹝hepatic_vein_obstruction﹞綜合症均可產生腹水﹝hydroperiotoneum﹞，但二者均有相應的心包和肝臟體徵，腹水﹝hydroperiotoneum﹞頑固難消。

二、與發熱為主要表現的疾病鑒別：結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養陽性。

三、與腹痛為主要症狀的疾病鑒別：應注意與克隆病﹝Crohn_Disease﹞、慢性膽囊炎﹝cholecystitis﹞、慢性闌尾炎、消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞、異位妊娠﹝ectopic_gestation﹞等疾病鑒別。合併有腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞、穿孔﹝perforation﹞及腹膜炎﹝peritonitis﹞時，應與其他原因引起的急腹症鑒別。

四、與腹塊為主要體徵的疾病鑒別：本病有時與卵巢囊腫﹝Ovarian_Cyst﹞、結腸癌、卵巢癌﹝Ovarian_Cancer﹞等惡性腫瘤相混淆，應注意鑒別。

【治療﹝Treatment﹞】：

治療原則及藥物可參照肺結核，但仍需注意以下幾點：

一、抗結核藥對本病的療效略低於腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈黴素、異菸肼及利福定聯合應用為佳，也可另加吡嗪醯胺或乙胺丁醇，病情控制後，可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈黴素每週2次，療程應在12個月以上。

二、對腹水﹝hydroperiotoneum﹞型患者，在放腹水﹝hydroperiotoneum﹞後，於腹腔內注入鏈黴素、醋酸可的松等藥物，每週一次，可以加速腹水﹝hydroperiotoneum﹞吸收並減少粘連。

三、對血行播散或結核毒血症嚴重的患者，在應用有效的抗結核藥物治療﹝Drug_Treatment﹞的基礎上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒症狀，防止腸粘連及腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞發生。

四、鑒於本病常繼發於體內其他結核病，多數患者已接受過抗結核藥物治療﹝Drug_Treatment﹞，因此，對這類患者，應選擇以往未用或少用的藥物，制訂聯合用藥方案。

五、在併發腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞、腸穿孔﹝perforation﹞、化膿性腹膜炎﹝peritonitis﹞時，可行手術治療。與腹內腫瘤鑒別確有困難時，可行剖腹探查。

【預防﹝Prevention﹞】：

預防措施參見《肺結核》，對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療，是預防本病的重要措施。