腹內結核:

 腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞:

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞是臨床上較為常見的肺外結核病,是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數繼發於腸外結核,特別是開放性肺結核。發病年齡多為青壯年,女略多於男。

【病因﹝Pathogeny﹞及發病機理﹝pathogenesis﹞】

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞一般都由人型結核桿菌引起,偶有因飲用帶菌牛奶或乳製品罹患牛型結核者,結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有:

一、胃腸道感染:為腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的主要感染方式,患者原有開放性肺結核,因經常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發感染;或經常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發性腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞。

結核桿菌被食入後,因其具有含脂外膜,多數不被胃酸﹝gastric_acid﹞殺滅。病菌到達腸道(特別是在回盲部)時,含有結核桿菌的食物已成食糜,有較大機會直接接觸腸粘膜,同時因回盲部存在著生理性瀦留及逆蠕動,更增加感染機會。加之回盲部有豐富的淋巴組織,對結核的易感性強,因此,回盲部即成為腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的好發部位。

二、血行播散:血行播散也是腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的感染途徑之一。見於粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。

三、鄰近結核病灶播散:腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起,如輸卵管結核、結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞、腸系膜淋巴結核﹝Tuberculosis_of_mesenteric_LymphNodes﹞等。此種感染系通過淋巴管播散。

結核病和其他許多疾病一樣,是人體和細菌(或其他致病因素)相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較強,並有機體免疫功能異常(包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱)時,方能致病。

【病理﹝Pathology﹞】:

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞好發於回盲部,依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸及乙狀結腸等處,偶有位於直腸者。胃結核亦有報導,但極少見。

結核菌侵入腸道後,其病理變化隨人體對結核桿菌的免疫力與過敏反應的情況而定。當感染菌量多,毒力大,機體過敏反應強時,病變往往以滲出為主。並可有乾酪樣壞死並形成潰瘍,稱為潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞;若感染較輕,機體免疫力(主要是細胞免疫)較強時,病變常為增生型,以肉芽組織增生為主,形成結核結節並進一步纖維化,稱為增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞。實際上兼有潰瘍與增生兩種病變者,並不少見,此稱為混合型或潰瘍增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞。

一、潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞:結核桿菌侵入腸壁後,首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變,進一步發生乾酪樣壞死,隨後形成潰瘍並向周圍擴展,潰瘍邊緣可不規則,深淺不一,有時可深達肌層或漿膜層,甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞常與腸外組織粘連,因此腸穿孔﹝perforation﹞發生率低。腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴展,多呈環狀。在修復過程中,因有大量纖維組織增生和瘢痕形成,易導致腸腔環形狹窄。此外,潰瘍部位的血管有閉塞性內膜炎,所以潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞很少引起大出血。

二、增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞:常見於盲腸和升結腸。初期局部水腫、淋巴管擴張。慢性期有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生,主要在粘膜下層,呈大小不等的結節,嚴重者呈瘤樣腫塊突入腸腔並形成腸狹窄,甚則引腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞。病變的腸段變窄增厚,或與周圍組織粘連,形成腫塊。回腸往往因盲腸慢性梗阻而擴大。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】:

多數起病緩慢,病程較長,典型臨床表現歸納如下:

一、腹痛:因病變常累及回盲部,故疼痛最常見於右下腹,觸診時可發現局限性壓痛點。疼痛亦可位於臍周,系回盲部病變牽引所致,疼痛一般較輕,呈隱痛或鈍痛,亦有表現為間歇性疼痛,常于進餐時或餐後誘發,此為進食引起胃回腸反射或胃結腸反射所致;餐後疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強,因而疼痛常伴有便意,便後可使疼痛緩解。增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞併發腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞時,腹痛主要為絞痛﹝colicky_pain﹞,並有腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞的相應症狀。

二、腹瀉與便秘﹝obstipation﹞:腹瀉是潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的主要症狀之一,這是因腸曲炎症和潰瘍的刺激,使腸蠕動加速、排空過快以及繼發性吸收不良所致。排便一般每日2~4次,多為糊狀便,輕者僅含少量粘液,嚴重者腹瀉可每日多達10餘次,便中有粘液及膿液,血便較少見。此外還可間有便秘﹝obstipation﹞,糞便呈羊糞狀,或腹瀉一便秘﹝obstipation﹞交替出現。

三、腹部腫塊:主要見於增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞,腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞和周圍組織粘連,或並有腸系膜淋巴結核﹝Tuberculosis_of_mesenteric_LymphNodes﹞等,均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位於右下腹,中等硬度,可有輕壓痛,有時表面不平,移動度小。

四、全身症狀:潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞常有結核毒血症,如午後低熱、不規則熱,弛張熱或稽留熱,伴有盜汗,可有乏力、消瘦、貧血營養不良性水腫等症狀和體徵,並可有腸外結核特別是結核性腹膜炎﹝Tuberculous_peritonitis﹞、肺結核等有關表現,增殖型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞多無結核中毒症狀,病程較長,全身情況較好。

【實驗室及其他檢查】

一、血象與血沉 白細胞總數一般正常,淋巴細胞常偏高,紅細胞及血紅蛋白常偏低,呈輕、中度貧血,以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中,血沉常增快。

二、糞便檢查:增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞糞便檢查多無明顯改變。潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核菌,只有痰菌陰性時,才有意義。

三、X光檢查﹝X-rays_examination﹞:X光鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞診斷具有重要意義。併發腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞的患者只宜進行鋇劑灌腸,以免鋇餐檢查加重梗阻,潰瘍型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞腸段多有激惹現象,鋇劑排空很快,且充盈不佳,病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好,此稱為跳躍徵象。增生型腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞等徵象。有腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞時,近端腸曲常明顯擴張。

四、纖維結腸鏡檢:可直接觀察全結腸、盲腸及回盲部的病變,並可行活檢或取樣作細菌培養。

【診斷﹝Diagnosis﹞及鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞】

典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期,常因症狀不明顯或缺乏特徵性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據。

一、臨床表現有長期發熱、盜汗、腹痛、腹瀉(或便秘﹝obstipation﹞)的青壯年患者。

二、肺結核或其他腸外結核患者原病灶已好轉,但消化道症狀和結核毒血症狀反見加重者。

三、右下腹腫塊伴壓痛,或出現原因不明的不完全性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞表現者。

四、胃腸X光檢查﹝X-rays_examination﹞回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄徵象者。

對於疑有腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的患者,在初步排除相關的疾病後,仍難確診時,可給予抗結核藥物,治療兩周,觀察療效,以幫助診斷。

本病應與下列疾病相鑒別:

一、克隆病﹝Crohn_Disease﹞:本病的臨床表現和X光徵象與腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞極為酷似,有時甚難鑒別,可借助下列幾點協助診斷:①本病無肺結核或腸外結核病史;②病程一般更長,不經抗結核治療可出現間斷緩解;③糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌;④X光檢查﹝X-rays_examination﹞可見病變以回腸未端為主,有多段腸曲受累,並呈節段性分佈;⑤腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞、糞瘺等併發症﹝Complication﹞較腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞更為多見;⑥切除病變腸段作病理檢查無乾酪樣壞死,鏡檢與動物接種均無結核桿菌。

二、右側結腸癌:①本病發病年齡多為40歲以上中老年人;②無長期低熱、盜汗等結核毒血症及結核病史;③病情進行性加重,消瘦、蒼白、無力等全身症狀明顯;④腹部腫塊開始出現時移動性稍大且無壓痛,但較腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞腫塊表面堅硬,結節感明顯;⑤X光檢查﹝X-rays_examination﹞主要有鋇劑充盈缺損,病變局限,不累及回腸;⑥腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞較早、較多出現;⑦纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤,活檢常可確診。在臨床上結腸癌的發病率較腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞為高。

三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫:腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變,在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史,膿血便較常見,糞便中發現有關的病原體,直腸及結腸鏡常可證實診斷,相應的特異性治療有效。

四、其他疾病:除上述疾病外,腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞尚應與下列疾病鑒別:以腹痛、腹瀉為主要表現者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別;以急性右下腹劇痛為主要表現者應注意避免誤診為急性闌尾炎﹝acute_appendicitis﹞;以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞、慢性膽囊炎﹝cholecystitis﹞混淆;有稽留高熱者需排除傷寒。

【治療﹝Treatment﹞】:

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞的治療與肺結核一樣,均應強調早期、聯合、適量及全程用藥。

一、休息與營養 合理的休息與營養應作為治療結核的基礎。活動性腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞應強調臥床休息,減少熱量消耗,改善營養,增加機體抗病能力。

二、抗結核藥物治療﹝Drug_Treatment﹞:抗結核藥物選擇、用法詳見肺結核。一般可分長療程法與短療程法:

﹝一﹞、長療程法:此系標準療法,用異菸肼、鏈黴素兩藥或加對氨基水揚酸三藥聯合應用。全程需12~18個月。

﹝二﹞、短療程法:療程縮短至6~9個月其療效與復發率和長療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯合,對嚴重腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞或伴有嚴重腸外結核者,宜加鏈黴素或吡嗪醯胺或乙胺丁醇三藥聯合。此種短療程法需注意藥物對肝臟的損害。可用利福啶代替利福平,每日150毫克,毒性似較利福平為低。

三、對症處理和手術治療:腹痛可用顛茄、阿托品或其他抗膽鹼藥物。不完全性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞有時需行胃腸減壓,並調整水、電解質紊亂。有貧血及維生素缺乏症表現者,對症用藥。

手術治療主要限於完全性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞,或部分性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞經內科治療未見好轉者,急性腸穿孔﹝perforation﹞引起糞瘺經保守治療未見改善者;大量腸道出血經積極搶救未能止血者。

【預防﹝Prevention﹞】:

腸結核﹝Intra-abdominal_Tuberculosis﹞常繼發於肺結核,故應對原發病診斷,積極治療,加強公共衛生宣傳,教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰,提倡使用公筷,牛奶應充分消毒。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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