原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞:

肝癌﹝Liver_cancer﹞分原發性和繼發性兩種,繼發性肝癌﹝Liver_cancer﹞系由於其他臟器的腫瘤經血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。

原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞可分為肝細胞型,膽管細胞型和混合型三種類型,其中絕大多數為肝細胞型。

原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞為我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位,僅次於胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞和食管癌﹝Cancer_of_esophagus﹞。流行病學調查,肝癌﹝Liver_cancer﹞的病死率地理差別很大。據世界衛生組織統計,在世界範圍內肝癌﹝Liver_cancer﹞死亡率列第五位。

第11節 肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞:liver-cirrhosis.jpg    

值得注意的是世界各地原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞發病率都有上升趨勢,每年約有25萬人死於此病,其中約40%發生在中國,這可能與肝炎病毒感染有關。亞臨床肝細胞癌及小肝癌﹝small_hepatoma﹞的發現日益增多,上海醫科大學中山醫院資料,小肝癌﹝small_hepatoma﹞手術切除後5年生存率達69.4%。在世界上處於領先地位。亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞這一概念的提出不但反映了對肝細胞癌理論認識上有新轉變,也促進了治療上的重大進展。本病可發生於任何年齡,以40~49歲為多,男女之比為3~5:1。

【病因﹝Pathogeny﹞及發病機理﹝pathogenesis﹞】

原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞的病因與發病原理迄今尚未確定。多認為與多種因素綜合作用有關,近年來研究著重於乙型、丙型肝炎病毒,黃麴毒素﹝aflatoxin﹞及其它化學致癌物質。

一、病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞:臨床上原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞患者約三分之一有慢性肝炎史。國內普查發現原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞高發區肝炎發病率也高。流行病學調查發現肝癌﹝Liver_cancer﹞高發區人群的HBsAg陽性率較低發區為高,而肝癌﹝Liver_cancer﹞患者血清HBsAg陽性率又顯著高於健康人群。病理學發現肝癌﹝Liver_cancer﹞合併肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞多為結節性肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞。後者與肝炎密切相關。近年來用地衣紅染色等方法顯示肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞中有HBsAg存在,另外也證實HBV(B型肝炎病毒)可整合到宿主肝細胞的DNA中,還建立了能產生HBsAg的人肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞株。以上事實說明乙型病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞與肝癌﹝Liver_cancer﹞之間有一定的因果關係。近年來研究過去所謂的非甲非B型肝炎,現定名丙型肝炎,對人類的威脅較B型肝炎更為嚴重,與肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞肝癌﹝Liver_cancer﹞的關係更密切。

二、肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞:原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞合併肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞的發生率很高,據國內統計約為50~90%,而肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞合併肝癌﹝Liver_cancer﹞為30~50%。肝癌﹝Liver_cancer﹞伴有肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞多為大結節性。此型肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞多屬病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞引起的肝炎後(壞死後)肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞。肝細胞癌變可能在肝細胞再生過程中發生,即通過肝細胞破壞-增生-異型增生而致癌變。歐美各國肝癌﹝Liver_cancer﹞常發生在酒精性肝硬化﹝Alcoholic_liver_cirrhosis﹞的基礎上,一般認為膽汁性和淤血性肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞與原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞的發生無關。

三、黃麴毒素﹝aflatoxin﹞:黃麴毒素﹝aflatoxin﹞對大鼠、鴨、豚鼠等動物有強烈的致癌作用。動物實驗證明,黃麴黴素B1是肝癌﹝Liver_cancer﹞最強的致癌物。流行病學調查發現在一些肝癌﹝Liver_cancer﹞高發地區,糧油、食品(如玉米、麥、大豆、花生等)受黃麴黴素B1污染的情況往往比較嚴重,而在低發區較少見。這些均提示黃麴黴素可能是某些地區肝癌﹝Liver_cancer﹞多發的因素,但迄今尚無致人類肝癌﹝Liver_cancer﹞的直接證據。最近有報導,流行病學調查黃麴毒素﹝aflatoxin﹞與肝癌﹝Liver_cancer﹞無關,尚待進一步研究。

四、其他化學致癌因素:動物實驗證明,一些化學物如亞硝胺類和偶氮苯類在很多動物中能引起肝癌﹝Liver_cancer﹞。在某些肝癌﹝Liver_cancer﹞高發區的土壤及水源中,發現含硝酸鹽及亞硝酸鹽類物質較高。而亞硝酸鹽在胃內酸性條件下可生成亞硝胺,這些化學致癌物與肝癌﹝Liver_cancer﹞的關係值得注意和研究。

五、寄生蟲感染:中華分支睪吸蟲寄生肝內小膽管,刺激膽管上皮細胞增生,有的可發生癌變,成為膽管細胞癌,因在切片中看到由膽管上皮細胞增生逐漸發展到癌的各個階段,故認為此類肝癌﹝Liver_cancer﹞是在寄生蟲感染的物理或化學刺激下產生的。但絕大多數膽管細胞癌並無肝吸蟲感染,故可能還有其他原因。血吸蟲病肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞的肝細胞多呈萎縮而無明顯增生,因此很少引起肝癌﹝Liver_cancer﹞。

六、其他致病因素:

﹝一﹞、遺傳因素:肝癌﹝Liver_cancer﹞有時可出現家族聚集現象,多系共同生活並有血緣關係,許多學者認為家族聚集的原因可能系由於病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞的母子垂直傳播引起。

﹝二﹞、微量元素:從高發區土壤,飲水,糧食,人的頭髮及血液中分別檢測微量元素發現銅、鋅較高,鑰較低。微量元素銅、鋅,和肝癌﹝Liver_cancer﹞的關係值得注意。

﹝三﹞、營養不良和營養缺乏:營養與腫瘤是90年代人類健康的重大議題,受到社會各界的重視。其作用是在促癌階段,加速或減慢--癌變。高脂及醃、熏食品與腫瘤的發生關係最為密切,宜多吃蔬菜、水果和雜糧。動物實驗證實,高脂飲食、低蛋白血症、蛋氨酸及膽鹼缺乏,可引起肝細胞壞死、脂肪性變、肝硬變和肝癌﹝Liver_cancer﹞。如飼料富於蛋白質,蛋氨酸和維生素B群,則肝癌﹝Liver_cancer﹞延遲發生,甚至不發生。

【病理﹝Pathology﹞】:

一、大體分型:

﹝一﹞、巨塊型,較多見,呈單獨巨塊或由多數結節融合而成的巨塊,多呈圓型,直徑在10公分以上。質硬,呈膨脹性生長,癌塊周圍的肝組織常被擠壓,形成假包膜,此型易液化、壞死及出血,故常出現肝破裂,腹腔內出血等併發症﹝Complication﹞。

﹝二﹞、結節型,最多見,有大小和數目不等的癌結節,結節多在肝右葉,與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚,常伴有肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞。當癌結節的直徑或兩個癌結節直徑之和5公分時稱小肝癌﹝small_hepatoma﹞。其特點為癌塊體積小,邊界清楚,呈膨脹性生長,有包膜,切面呈分葉狀結構。生長相對緩慢。

﹝三﹞、彌漫型,最少見,有米粒至黃豆大的癌結節散佈全肝,肝臟腫大不顯著,甚至反可縮小,患者往往因肝功能衰竭而死亡。

二、組織分型:

﹝一﹞、肝細胞型:最為多見,癌細胞由肝細胞發展而來,呈多角形排列成巢狀或索狀,在巢或索間有豐富的血竇、而無間質成份。癌細胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內生長的趨勢。

﹝二﹞、膽管細胞型:較少見,癌細胞由膽管上皮細胞發展而來呈立方或柱狀、排列成腺樣、纖維組織較多、血竇較少。

﹝三﹞、混合型:較少見,具有肝細胞和膽管細胞癌兩種結構,或呈過激形態,既不完全像肝細胞癌,又不完全像膽管細胞癌。

肝癌﹝Liver_cancer﹞的亞微結構研究尚無深入,根據其改變可分為較好的與較差的二型,前者在電鏡下所見,除具有癌細胞的共同特點外,可見糖原顆粒,而粗面內質網及核糖核酸蛋白顆粒增多,尚可見毛細膽管以及肝細胞通過內皮細胞間隙與血竇相通,此種改變見於亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞。分化較差的癌細胞線粒體及內質網減少,糖原顆粒消失。核外形及核仁明顯不規則,毛細膽管減少反映了細胞未分化狀態。

三、浸潤和轉移:

﹝一﹞、肝內轉移:肝癌﹝Liver_cancer﹞最早在肝內轉移,很容易侵犯門靜脈及分支並形成瘤栓,脫落後在肝內引起多發性轉移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞,可引起或加重原有門靜脈高壓。

﹝二﹞、肝外轉移:

 ①血行轉移,以肺轉移率最高,因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈,經右心達肺動脈,在肺內形成轉移灶。血行轉移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉移。

 ②淋巴轉移,局部轉移至肝門淋巴結最為常見,也可轉移致胰、脾、主動脈旁及鎖骨上淋巴結。③種植轉移,少見,偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水﹝hydroperiotoneum﹞、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】:

一、肝癌﹝Liver_cancer﹞自然病程的新概念:本病起病隱匿,但一旦出現症狀,則發展很快,過去認為其自然病程約為2~6月,故有「癌王」之稱。現認為其自然病程約為24個月,近年來經甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞普查,早期發現的病例可無任何臨床症狀和體徵,稱為亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞。

按肝癌﹝Liver_cancer﹞的發展可分為:

 ①亞臨床前期,指從病變開始至作出亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞診斷之前,患者無症狀與體徵,臨床難以發現,平均約10個月左右。

 ②從亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞診斷建立至出現症狀之前為亞臨床期,患者仍無症狀與體徵,瘤體約3~5公分,診斷仍較困難,多屬AFP普查發現,此期平均為8個月左右。

 ③一旦出現肝癌﹝Liver_cancer﹞臨床表現,已至中期,此時,病情發展很快,不久可出現黃疸﹝jaundice﹞、腹水﹝hydroperiotoneum﹞、肺轉移以至廣泛轉移及惡病質的晚期表現、中、晚期共約6個月左右。肝癌﹝Liver_cancer﹞發展至晚期時,瘤體直徑已達10公分左右,難以治癒。

二、中晚期的臨床表現

﹝一﹞、肝區疼痛:右上腹疼痛最為常見,為本病的重要症狀、疼痛為持續性或間歇性,多呈鈍痛﹝dull_pain﹞或脹痛,隨著病情發展疼痛加劇而難以忍受。肝區疼痛部位與病變部位密切相關,病變位於肝右葉表現為右季肋區疼痛,位於肝左葉則表現為劍突下區痛。如腫瘤侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右後生長的腫瘤可引起右側腰部疼痛。疼痛原因為腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則為肝包膜下癌結節破裂出血、或向腹腔內破潰引起腹腔內出血及腹膜刺激所致。

﹝二﹞、肝臟腫大:肝腫大﹝Hepatomegaly﹞呈進行性、質堅硬、表面凹凸不平,有大小不等的結節或巨塊,邊緣鈍而整齊,觸診時常有程度不等的壓痛,肝癌﹝Liver_cancer﹞突出右肋弓下或劍突下時,相應部位可見局部飽滿隆起,如癌腫位於肝的橫膈面,則主要表現橫膈局限性抬高而肝下緣可不腫大,位於肝表面接近下緣的癌結節最易觸及,有時患者可自己發現而就診。

﹝三﹞、血管雜音:由於肝癌﹝Liver_cancer﹞血管豐富而迂曲,動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈,約有半數病人可以在相應部位聽到吹風樣雜音﹝murmur_of_puffing_character﹞,此體徵頗具診斷價值,但對早期診斷意義不大。

﹝四﹞、門靜脈高壓徵象:肝癌﹝Liver_cancer﹞多伴有肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞,故常有門脈高壓的表現,脾大尚可因門靜脈或脾靜脈內癌栓形成,或肝癌﹝Liver_cancer﹞壓迫門靜脈或脾靜脈引起。腹水﹝hydroperiotoneum﹞為晚期表現,門靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水﹝hydroperiotoneum﹞的生長,腹水﹝hydroperiotoneum﹞一般為漏出液,血性腹水﹝hydroperiotoneum﹞多為癌腫向腹腔破潰所致,亦可因腹膜轉移而引起。

﹝五﹞、黃疸﹝jaundice﹞:常在晚期出現,多由於癌腫或腫大的淋巴結壓迫膽管引起膽道梗阻所致。近來發現肝細胞癌可侵犯膽道而致梗阻性黃疸﹝jaundice﹞及膽道出血﹝bleeding_of_biliary_tract﹞。黃疸﹝jaundice﹞亦可因肝細胞損害而引起。

﹝六﹞、惡性腫瘤的全身表現:患者常有進行性消瘦、乏力、食慾不振﹝anorexia﹞、腹脹、腹瀉、營養不良和惡病質等。

發熱相當常見、多為持續性低熱、一般在37.5~38℃左右,也可呈不規則或間歇性及持續性高熱。表現可似肝膿腫﹝Liver_abscess﹞,但發熱前不伴有寒戰,應用抗生素治療無效。發熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎,因抵抗力減低併發其他感染有關。

﹝七﹞、伴癌綜合症:部分患者表現為:

 ①低血糖症﹝hypoglycemia﹞。發生低血糖﹝hypoglycaemia﹞的原因很多,肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞能異位分泌胰島素﹝insulin﹞樣物質,腫瘤貯存糖原過多、抑制胰島素﹝insulin﹞酶生成、或分泌胰島β細胞刺激因數而使血糖降低。

 ②紅細胞增多症。其原因可能為紅細胞生成刺激素增多所致,約10%患者出現此症。

 ③高鈣血症,其發生可能與肝癌﹝Liver_cancer﹞組織分泌異位元甲狀旁腺激素﹝PTH﹞有關,肝癌﹝Liver_cancer﹞伴發高鈣血症與腫瘤骨轉移時的高血鈣不同,後者伴有高血磷且臨床上常有骨轉移徵象可助鑒別,肝癌﹝Liver_cancer﹞伴發高血鈣症時,可出現高血鈣危象,如嗜睡、精神異常、昏迷等,常易誤診為肝性腦病﹝hepatic_encephalopathy﹞或腦轉移,

 ④其他:尚可出現肝卟啉症;異常纖維蛋白原血症;血小板增多症;高脂血症等。

﹝八﹞、轉移灶症狀:如發生肺、骨、腦、胸腔轉移,可產生相應症狀。

【併發症﹝Complication﹞】

一、上消化道出血﹝UGI_bleeding﹞:約占死亡原因的15%,因肝癌﹝Liver_cancer﹞常伴有肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞、門靜脈高壓,而門靜脈、肝靜脈癌栓進一步加重門脈高壓,故常引起食管﹝esophagus﹞中下段或胃底﹝fundus_of_stomach﹞靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血﹝bleeding_of_biliary_tract﹞,亦表現為嘔血和黑類。有的患者可因腸道粘膜糜爛,潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血,大出血可導致休克和肝昏迷。

二、肝昏迷(肝性腦病﹝hepatic_encephalopathy﹞):約占死亡原因的三分之一,常為肝癌﹝Liver_cancer﹞終未期的表現,消化道出血、大量利尿劑、電解質紊亂及繼發感染等常可誘發肝昏迷。

三、肝癌﹝Liver_cancer﹞:結節破裂出血,約10%左右的肝癌﹝Liver_cancer﹞患者因癌結節破裂致死,為肝癌﹝Liver_cancer﹞最緊急而嚴重的併發症﹝Complication﹞。肝癌﹝Liver_cancer﹞晚期壞死液化可自發破裂,也可因外力而破裂,故觸診時手法宜輕柔,切不可用力觸壓,癌結節破裂可局限于肝包膜下,有急驟疼痛,肝臟迅速增大,在局部可觸及軟包塊,若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表現為血性腹水﹝hydroperiotoneum﹞,大量出血則可導致休克甚至迅速死亡。

四、繼發感染:原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞患者因長期消耗及臥床,抵抗力減弱,尤其在化療或放療之後白細胞降低時易併發各種感染、如肺炎、腸道感染、黴菌感染和敗血症等。

【診斷﹝Diagnosis﹞】:

原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞的診斷,對具有典型臨床表現者並不困難,但往往已屆中晚期,療效不佳,因此應早期發現,早期診斷和早期治療(三早)。早期診斷應提高警惕,對可疑患者立即進行甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞的動態觀察,再結合B型超聲,選擇性肝動脈造影,CT等檢查,可早期發現並確定診斷。

一、臨床表現:凡有不明原因的肝區不適或疼痛、乏力、食慾減退及體重減輕者均應仔細檢查。肝臟進行性腫大,質地堅硬、表面有結節隆起者為本病最具有價值的體徵,應提高警惕。

二、實驗室及其他檢查:

﹝一﹞、甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞:是胚胎期肝細胞和卵巢黃囊產生的一種蛋白,出生後一周即消失,當肝細胞癌變後又獲得合成此蛋白的能力(稱返祖現象)。雖在孕婦、新生兒、部分睪丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活動性肝病患者中可檢出此種蛋白,但鑒別診斷不難。從病理類型看,膽管細胞癌,高分化和低分化肝細胞癌,或已壞死液化者均可呈陰性,因高分化的肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞很少產生或不產生AFP,分化很差的肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞也不產生AFP,而中度分化的肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞,能合成AFP。因此AFP對肝癌﹝Liver_cancer﹞診斷的陽性率差別很大,一般約為60~70%,因此必須動態觀察,尤有價值。

常用的檢查方法有三種:

 ①反向間接血球凝集法(血凝法)。

 ②放射火箭電泳自顯影法(火箭法)。

 ③放射免疫測定﹝RIA﹞法(放免法)。

血凝法和火箭法靈敏度高,但假陽性率也隨之增高。血凝法簡便易行,可用於普查。放免法為精確微量定量法,可測出<40ug/L(20ug/ml)以下的微量AFP,放免法AFP正常值<20ug/L。動態觀察AFP的含量,可在症狀出現以前8個月或更早發現肝癌﹝Liver_cancer﹞,並可與其他假陽性病例相鑒別。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下,若AFP定量>500(或400)ug/L持續4周,或定量>200ug/L持續8周,則可診斷原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞。

﹝二﹞、鐵蛋白:鐵蛋白為機體內一種貯存鐵的可溶組織蛋白,正常人血清中含有少量鐵蛋白,但不同的檢測法有不同的正常值,一般正常均值男性約80~130ug/L(80~130ng/ml)女性約35~55ug/L(35~55ng/ml),血清鐵水平在妊娠期及急性貧血時降低,急慢性肝臟損害和肝癌﹝Liver_cancer﹞時升高,國內報導肝癌﹝Liver_cancer﹞患者陽性率高達90%。近年來發現肝癌﹝Liver_cancer﹞還含有一種酸性的異鐵蛋白,稱為癌胚異鐵蛋白,可能有助於早期診斷。

肝癌﹝Liver_cancer﹞患者有鐵蛋白增高的原因可能是:

 ①肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞能合成和分泌鐵蛋白或異鐵蛋白。

 ②肝癌﹝Liver_cancer﹞組織對鐵蛋白的攝取及清除受到影響。

 ③肝細胞損害壞死,貯存在肝細胞漿中的鐵蛋白溢入血中。

血清鐵蛋白雖非特異性,但除肝癌﹝Liver_cancer﹞、胰腺癌﹝pancreatic_carcinoma﹞中度升高外,其他消化道腫瘤如食管癌﹝Cancer_of_esophagus﹞、胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞、直結腸癌均不升高。肝癌﹝Liver_cancer﹞患者治療有效者血清鐵蛋白下降,而惡化和再發者升高,持續增高則予後不良,故血清鐵蛋白測定可作為療效監測手段之一,特別是對AFP陰性的患者尤有意義。

﹝三﹞、其他腫瘤相關抗原:部分肝癌﹝Liver_cancer﹞病人CEA、CA19-9也可陽性。

﹝四﹞、肝功能試驗及血清酶學檢查

1.肝功能試驗:一般肝功能試驗診斷價值不大,但對本病的肝病背景及療效的預測可有幫助。

2.血清酶測定:血清鹼性磷酸酶、r-穀氨醯轉肽酶顯著升高,而血清膽紅素﹝bilirubin﹞和轉氨酶正常時提示肝癌﹝Liver_cancer﹞的可能。而乳酸脫氫酶、r-穀氨醯轉肽酶、鹼性磷酸酶、醛縮酶、5-核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的測定,對甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞的陰性患者可起輔助診斷作用。

﹝五﹞、超音波檢查﹝ultrasonography﹞:B型超聲檢查可呈光團或實性暗區,當肝癌﹝Liver_cancer﹞壞死液化時則呈液性暗區。B型超聲可測出2~3公分以上的肝癌﹝Liver_cancer﹞,對早期定位診斷甚有價值。已成為診斷的主要手段之一。因其屬無創性檢查,且價格較廉,故易為患者接受。

﹝六﹞、放射性核素肝掃描:核素肝掃描對肝內占位元性病變具有診斷價值,常用核素189金、99鍀、131碘玫瑰紅等,靜脈注射後進行肝掃描,在病灶處顯示稀疏缺損區,稱為陰性掃描。r-閃爍照相及ECT,可使圖像清晰,解析度提高。目前核素掃描僅能顯示直徑在3~5公分以上的肝癌﹝Liver_cancer﹞,且無特異性,僅能作診斷的參考。用核素113銦作血池掃描及親腫瘤的核素67鎵、75硒或用核素131標記的特異性單克隆抗體,如AFP單克隆抗體等陽性掃描可進一步提高診斷準確率。

﹝七﹞、肝血管造影:經皮穿刺選擇性腹腔動脈及超選擇性肝動脈造影已廣泛應用於臨床,診斷意義較大,可顯示1~2公分的癌結節。肝動脈造影可顯示:

 ①供應腫瘤的肝動脈增粗,

 ②新生腫瘤血管管徑粗細不規則、排列紊亂,

 ③腫瘤區的血管移位和血管受侵。血管移位包括:血管弧型移位、包繞、伸直等改變。血管受侵則示血管壁不規則,

 ④肝動脈-門靜脈交通,門靜脈早期顯影,

 ⑤在動脈相後期出現血池,呈不規則的小點狀或斑點狀緻密影,

 ⑥腫瘤染色﹝Tumor_Stain﹞是毛細血管期實質相所顯示的腫瘤形態,

 ⑦實質相的透亮影(低密度區),系腫瘤壞死液化所致,

 ⑧門靜脈癌栓,顯示門靜脈內有透亮影(充盈缺損)。以上特點不僅可作準確的定位診斷且有鑒別診斷的價值,為早期診斷及指導手術的重要手段。

﹝八﹞、電腦斷層照相(CT):能較靈敏地分辯組織密度的差異,肝癌﹝Liver_cancer﹞的CT圖像通常表現為邊緣模糊大小不等的密度減低陰影(低密度區)。但也有少數肝癌﹝Liver_cancer﹞密度與正常肝組織相似,或出現與其他占位性病變相似的間接徵象,如肝臟外形局部隆起,肝門移位,鄰近器官移位,門靜脈增粗及密度減低區(癌栓)等。目前的CT已可檢出2公分左右的肝癌﹝Liver_cancer﹞。

(九)磁共振圖像(MRI)是一種新診斷技術,磁共振可發現小於1.5公分的癌灶及轉移灶,但磁共振價格昂貴,目前尚不能廣泛應用於臨床。

(十)腹腔鏡檢查:腹腔鏡可直接觀察肝臟表面情況,用纖維腹腔鏡及手術腹腔鏡可在直視下進行活檢止血措施,對用其他方法難以診斷或剖腹探查有顧慮者,不失為一種可行的診斷方法。

(十一)肝穿刺活體組織檢查:有一定的局限性和危險性,故過去的活檢在臨床上已很少使用,近來可在超聲引導下用細針穿刺病變部位吸取組織、併發症﹝Complication﹞少,取得組織代表性好。

三、剖腹探查:對可疑有肝癌﹝Liver_cancer﹞的病例,經上述檢查仍不能證實或否定時應進行剖腹探查。剖腹探查能全面瞭解肝臟情況,決定手術治療方案。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞】:

一、繼發性肝癌﹝Liver_cancer﹞:許多腫瘤可能轉移至肝臟。西方國家繼發性肝癌﹝Liver_cancer﹞遠較原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞為多。繼發於胃癌﹝Carcinoma_of_stomach﹞者最為多見,其次為肺、胰、結腸和乳腺癌等,應注意鑒別。繼發性肝癌﹝Liver_cancer﹞一般病情發展相對緩慢,多數有原發癌的臨床表現,甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞檢測為陰性。與原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞的鑒別,關鍵在於查明原發癌灶。

二、活動性肝病及肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞:急慢性活動性肝炎可出現一過性甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞增高,應作甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞動態觀察及轉氨酶測定。如二者動態曲線平等或同步,或GPT持續升高,則活動性肝病可能性大,如二者曲線分離,甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞升高,GPT下降則應多考慮原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞。原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞與肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞鑒別常有困難,若肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞患者出現肝區疼痛,肝臟較前增大,甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞增高(既使是低濃度增高),發生癌變的可能極大,應及時作B型超聲及肝血管造影以明確診斷。

三、肝膿腫﹝Liver_abscess﹞:肝膿腫﹝Liver_abscess﹞有發熱、白細胞增多等炎性反應,膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫,壓痛及右上腹肌緊張等改變。超聲波多次檢查可發現膿腫的液平段或液性暗區,但肝癌﹝Liver_cancer﹞液性壞死亦可出現液平段,應注意鑒別,必要時可在壓痛點作細針穿刺。抗阿米巴試驗治療為較好的鑒別診斷方法。

四、肝海綿狀血管瘤:本病為肝內良性占位性病變,常因查體B型超聲或核素掃描等偶然發現。本病我國多見。鑒別診斷主要依靠甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞測定,B型超聲及肝血管造影。

肝血管造影主要有以下特點:

 ①肝血管的粗細正常,瘤體較大時可有血管移位。

 ②無動靜脈交通。

 ③門靜脈正常,無癌栓。

 ④血池影延續至靜脈相、成為濃度大的微密影;血池的分佈構畫出海綿狀血管瘤的大小和形態為其特徵性表現。

五、肝包蟲病﹝Echnococcosis﹞:患者有肝臟進行性腫大,質地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞,臨床表現極似原發性肝癌﹝Primary_Carcinoma_of_the_Liver﹞。但本病一般病程較長,約2~3年或更長的病史,進展較緩慢,可憑流行區居住史、肝包囊蟲液皮膚試驗陽性、甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞陰性等各項檢查相鑒別。

六、鄰近肝區的肝外腫瘤:腹膜後的軟組織腫瘤,及來自腎、腎上腺、胰腺、結腸等處的腫瘤,也可在右上腹出現包塊。超音波檢查﹝ultrasonography﹞有助於區別腫塊的部位和性質,甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞檢測多為陰性,鑒別困難時需剖腹探查才能確診。

【治療﹝Treatment﹞】:

我國非常重視肝癌﹝Liver_cancer﹞的防治研究,甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞普查為三早創造了有利條件,早期手術切除的機會增多,加上新技術的應用以及中西醫結合治療,使療效已有很大提高。亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞及小肝癌﹝small_hepatoma﹞術後5年存活率已達70%左右,對肝癌﹝Liver_cancer﹞應改變過去消極、姑息治療的態度,採取早期徹底、積極、綜合治療。

一、手術治療:

﹝一﹞、手術切除:是治療肝癌﹝Liver_cancer﹞最好的方法。小肝癌﹝small_hepatoma﹞行局部或肝葉切除,可望徹底治癒。復發後亦有少數病人可再次手術切除。

除手術切除外尚可用:

 ①釹釔石榴石鐳射(Nd_YAG-Laser)切割其優點為止血性能好,可保留較多的正常肝組織,術後肝功能及炎性反應輕微,安全簡便,無嚴重併發症﹝Complication﹞;

 ②液氮冷凍治療,使腫瘤在超低溫情況下產生凝固壞死。

﹝二﹞、肝動脈結紮與插管化療:肝動脈結紮可阻斷腫瘤區的主要供血來源,促使腫瘤組織壞死。但單純結紮6周後,由於側支迴圈的建立而失敗,或因腫瘤壞死導致腎功能衰竭。故近年常與肝動脈插管化療相結合以提高療效。插管化療可使肝癌﹝Liver_cancer﹞局部得到較高的藥物濃度,如採用灌注泵更可使藥物與腫瘤組織接觸時間延長。

﹝三﹞、肝移植﹝liver_transplantation﹞:已取得很大進展(詳見肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞)

二、介入性治療:經皮穿刺超選擇性肝動脈插管造影,同時注入化學藥物及明膠海綿等栓塞材料,可以達到手術結紮與插管化療的同樣效果,且可反復進行,對中晚期患者待腫瘤縮小後,可獲得手術切除的機會。

三、放射治療:本病對放療不甚敏感,且鄰近器官乃受放射損害,故療效不夠滿意,近年來由於定位診斷方法改進。採用60鈷局部照射,對肝功能較好且能耐受4.000rad以上的劑量者,療效顯著提高,同時合併化療及中醫藥治療效果更好,僅次於手術切除,隨著放射能源的更新,放療效果將繼續提高。

四、化學抗癌藥物治療﹝Drug_Treatment﹞:全身化學治療較其他癌腫更不敏感,療效不夠滿意。目前仍以5-氟脲嘧啶(5-Fu)為主,500毫克靜脈注射,隔日一次,7.6~10.0克為一療程。其他如絲裂黴素﹝MMC﹞、噻替派、消瘤芥、喜樹鹼、氨甲喋呤等均有一定療效。近來用阿黴素﹝adriamycin,ADR﹞治療效果較好,但毒性反應較大。順鉑﹝Cisplatin,Cis-DDP﹞可增加放療對肝癌﹝Liver_cancer﹞的敏感性,與搏來黴素合用可提高療效。劑量為20毫克加於250毫升生理鹽水中靜脈點滴(避光、用黑紙包裹),5天為一療程。肝動脈給藥可用200毫克。化學抗癌藥物易引起胃腸道反應及造血功能的抑制,採用肝動脈插管灌注,可能療效更好。

為減少化療的反應,採用鐳射穴位照射的方法,可收到滿意的效果。

五、免疫治療:在手術切除、放療或化療後,可應用免疫治療。目前多用卡介苗,短小棒狀桿菌,可增強細胞的免疫活性,其他如轉移因數、免疫核糖核酸、左旋咪唑、胸腺素等療效均不肯定。

導向治療是藥物、毒素、核素與抗甲胎蛋白﹝Alpha_fetoprotein﹞或抗鐵蛋白的單克隆抗體偶聯,使單克隆抗體發揮指向導航作用、而選擇性地作用於肝癌﹝Liver_cancer﹞細胞,已在臨床中應用,取得較好的效果。

六、中醫藥治療:採用活血化淤、軟堅散結、清熱解毒等治則。中藥與化療、放療合用時,以扶正滋陰為主,可調動機體免疫功能,改善症狀,減輕化療及放療的毒副反應,從而提高療效。

【預後﹝Prognosis﹞】:

晚期肝癌﹝Liver_cancer﹞的預後不好,亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞療效逐年提高,以下幾點有助於預後良好的估計;

 ①腫瘤5公分,術後病理癌腫有完全的包膜,核分裂少。

 ②腫瘤周圍肝病背景(肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞)輕,

 ③代償適應能力強。

 ④患者免疫狀態好,如OT試驗陽性和淋巴細胞轉化率大於50%是免疫狀態的標誌。以上也是構成亞臨床肝癌﹝Liver_cancer﹞的特點。

【預防﹝Prevention﹞】:

開展愛國衛生運動,注意飲食衛生,做好糧食保管,防黴去毒,保護水源,防止污染,積極防治肝炎和肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞等是目前應採取的主要措施。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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