型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　大血管損傷：

主動脈和肺動脈﹝pulmonary_artery﹞及其大分支以及腔靜脈﹝vena_cava﹞和無名靜脈，均可因穿透性和鈍性傷而損傷破裂。破裂發生在心包內者引起心包填塞，發生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，僅約2％者能夠到達醫院。臨床上所見多為主動脈及其分支的損傷，絕大多數為交通事故引起，少數為墜落傷和擠壓傷。致傷機制可能為主動脈弓﹝aorta_arch﹞部較為固定，當胸部遭受擠壓、撞擊和突然減速時，心臟和升主動脈可發生向前、向後的移位形成剪力、或發生旋轉產生應力、或主動脈內血液產生水擊應力，從而使升主動脈破裂，升主動脈的旋轉和降主動脈﹝Aorta_descendens﹞的移位可對主動脈峽部形成剪力和彎折應力從而引起破裂。

　鈍性損傷中引起主動脈破裂的各種應力作用

小部分能生存到達醫院者可分為

　①破口較小，為縱隔血腫壓迫暫時止血，

　②外膜尚完整，形成假性動脈瘤，

　③外膜完整，內膜完全斷裂並向內捲曲使遠端閉塞，形成急性主動脈縮窄﹝coarctation_of_aorta﹞綜合症。

　穿透性傷引起主動脈及其分支破裂的診斷，主要依據傷道徑路來判斷，並因持續性大量血胸﹝Hemathorax﹞或心包填塞而行緊急開胸時得以證實。鈍性傷引起者早期診斷首要在於提高警惕。凡胸部嚴重鈍性傷傷患，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無尿﹝Anuria﹞、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬大於8釐米﹝縱隔／胸比率大於0.28﹞、主動脈輪廓﹝contour﹞模糊、氣管和食管﹝esophagus﹞移位等徵象，均為診斷線索。術前確診需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能顯示血管影。

到達急診室的胸主動脈破裂病人可分為三類：

　①嚴重出血性休克已呈瀕死狀態，須進行緊急開胸止血和復蘇。

　②經緊急復蘇後情況仍不穩定，大量出血，須急診開胸手術。

　③復蘇後病情基本穩定，可進行一些必要的檢查確診後儘早安排手術。暫時的止血仍存在延遲性大血而死亡的危險。

緊急開胸經左前外第4肋間切口。已明確損傷部位者可選擇合適的切口，若升主動脈、肺動脈﹝pulmonary_artery﹞、主動脈弓﹝aorta_arch﹞及其分支損傷則經前胸正中切口；若為降主動脈﹝Aorta_descendens﹞破裂則以左後外第4肋間切口為佳。破口小時，先用手指壓住止血，再用無傷動脈紺作切線鉗夾，部份阻斷血流，用3－0無傷線縫合修補。破裂口大時，則需採用：

　①全身體外迴圈，

　②左心轉流﹝左心耳－股動脈﹝Femoral_artery﹞間轉流，需用血泵﹞，或股一股轉流﹝股靜脈－股動脈﹝Femoral_artery﹞間轉流，需用血泵和人工肺﹞，

　③近年來多採用從升主動脈或主動脈弓﹝aorta_arch﹞至降主動脈﹝Aorta_descendens﹞或股動脈﹝Femoral_artery﹞間的塑膠管外轉流法，不用人工肺和血泵。

　④若無上述準備，緊情況下可直接鉗夾主動脈破裂的上下端，用藥物控制上半身血壓，迅速修補。亦有採用內套管分流法者。儘量採用直接縫合修補，必要時才用人造血管移植。手術死亡率﹝mortality﹞約15％。以上方法均難以完全避免發生截癱，發生率約5％～7％。

　塑膠管外轉流法：

　A、主動脈弓﹝aorta_arch﹞－降主動脈﹝Aorta_descendens﹞：

　B、左鎖骨﹝Clavicle﹞下動脈﹝Subclavian_artery﹞一股動脈﹝Femoral_artery﹞

　內套管分流法

　A、人造血管移植；B直接縫合