開放性骨折﹝open_fracture﹞的治療:

開放性骨折﹝open_fracture﹞和閉合骨折﹝losed_fractur﹞的根本區別就在於覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂,骨折處與外界相通,從而使病理變化更加複雜,治療更為困難。由於存在已污染的傷口,給骨折帶來了感染的危險,因此,開放骨折﹝open_fracture﹞的治療必須建立在防止感染這一基礎上。

防止開放骨折﹝open_fracture﹞發生感染最根本的措施是清創術,在此基礎上採取可靠的手段固定骨折端,閉合傷口或清除創面。要做到徹底清創,必須對局部皮膚的損傷有確切的判斷。

開放骨折﹝open_fracture﹞的治療原則:

 1、正確辯認開放骨折﹝open_fracture﹞的皮膚損傷。

 2、徹底清創。

 3、採取可靠的手段固定骨折端。

 4、採取有效的方法閉合傷口,消滅創面。

 5、合理使用抗生素。

這些原則彼此關係十分密切,尤其是徹底清創與閉合傷口,固定骨折端與閉合傷口之間,更是相互影響。因此,必須辯證的識別其間的主次關係及彼此聯繫,以指導具體的治療。

﹝一﹞、正確辯認開放骨折﹝open_fracture﹞的皮膚損傷

要全面的認識皮膚損傷的特點和程度;既要看到開放傷口的大小,又要看到皮膚閉合部分損傷的範圍;既要弄清傷口的形狀,也要弄清損傷的性質(如擦傷、穿破傷、撕脫傷、碾挫傷等);既要明確皮膚本身的情況,也要明確骨折和傷口的關係;既要認識到開放傷口形成後的表現,還要推溯到在形成開放骨折﹝open_fracture﹞當時的過程(骨折穿破皮膚的通路,外力造成開放骨折﹝open_fracture﹞時對皮膚的影響等)。

﹝二﹞、徹底清創是治療開放骨折﹝open_fracture﹞的關鍵

對開放性骨折﹝open_fracture﹞的清創是重要的治療措施,清創術必須從嚴要求,絕不可存僥倖心理。

清創時選擇適當的麻醉,以紗布蓋好傷口,無用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套,以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的雙氧水刷洗傷口周圍及手術野的全部皮膚,剃毛,並用生理鹽水沖洗,去除傷口敷料,再清洗傷口邊緣及傷口,去除傷口異物,泥砂,最後用生理鹽水洗淨。用無菌紗布將皮膚擦乾,以碘灑、酒精常規消毒,鋪蓋手術巾,顯露出手術野,一般清創爭取在傷後6~8小時內進行,消滅污染,清除異物,切除一切無生活力﹝motility﹞的組織,使一個污染傷口變成一個外科傷口,清創時,由外而內,由淺及深,逐層將原來污染的傷面,挫滅而無活力﹝motility﹞的組織徹底清除,仔細止血,清創時可用止血帶。

 1、骨折的處理:對較大的游離骨塊和連有軟組織聯繫的骨塊,都不應去除,以免造成骨不連,可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分,儘量少剝離骨膜,將骨折復位,用少而有效的內固定物,固定骨折,術後根據情況采和石膏固定和牽引治療。

 2、血管損傷:四肢動脈損傷的修復,不論完全或大部分斷裂,或挫傷後栓塞,均以切除損傷部分,進行對端吻合效果為最好。如缺損過大,不能作對端吻合時,應作自體靜脈移植修復。以器傷所致的開放骨折﹝open_fracture﹞及血管傷,血管清創要徹底。修復的血管必須用健康的組織覆蓋。

 3、神經、肌腱的損傷:已污染和受挫壓的肌腱和神經,因其不易觀察損傷範圍,仔細切至出現正常組織時即止;神經應儘量保留。估計清創後感染可能性小的傷口,如銳器傷,可一期修復斷裂的肌腱和神經,否則應作二期修復。

 4、傷口內有多數小金屬異物的處理:如鳥掄彈片,雷管碎片等,僅在主要傷口內清創,對於異物不必一一去除,以免造成更多的創傷和感染的擴散。

﹝三﹞、骨折的固定

傷口及骨折清創後,對污染輕的傷口可以採用內固定,但內固定以簡單有較為原則,污染重和不易採用內固定的傷口可以用牽引,石膏以及外固定架等來處理。

﹝四﹞、閉合傷口、消滅創面

 1、無張力不直接縫合:在清創時,決不應為了能夠直接縫合而影響清創的徹底性。如果在徹底清創後確可在無張力的條件下直接縫合當然最理想,但需要充分估計到術後肢體的腫脹的可能程度。不能勉強行事。

 2、利用植皮術消滅創面,不能直接縫合的傷口,可以按照整形外科的原則,利用游離植皮,皮瓣、肌皮瓣等來覆蓋創面。

 3、延期閉合傷口,消滅創面,儘量爭取傷口的一期癒合是治療開放骨折﹝open_fracture﹞的一項重要原則,但有一些情況不能達到這一要求,如病人全身情況不允許,火器傷,就診時間比較晚,清創不徹底的傷口等應延期閉合創面。

﹝五﹞、合理使用抗生素:

對開放骨折﹝open_fracture﹞的患者,使用抗生素以予防感染有一定的作用。但並不能起決定性的作用。預防感染的根本措施仍然是清創,使用抗生素應在早期,最好根據藥物敏感試驗選用抗生素。為防止破傷風,開放性損傷應常規注射破傷風抗毒血清(TAT)1500單位。

﹝六﹞、火器性骨折的特點及戰時分級救治原則:

現代戰爭條件下的火器傷骨折,發生率高,一般占總傷數的20~30%以上,大都是高速投射物造成的一種特殊的開放骨折﹝open_fracture﹞。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時的開放性骨折﹝open_fracture﹞嚴重。一切火器傷的傷口都是污染的,而且傷口中經常有泥土、彈片、破碎衣片存留,甚至分散在遠離中心傷道的組織中去,污染程度遠較平時的開放性骨折﹝open_fracture﹞嚴重。彈道創傷是高速投射物造成的,它產生的高壓造成的暫時性創腔可比永久性創道大20~20倍以上,其破壞範圍遠遠超過手術所見的區域,且創傷傷道很不規則。同時,戰時條件特殊,戰地條件差,傷患常常成批發生,對傷患的處理要求分級救治和後送。

火器傷骨折傷患在連、營、團主要是進行急救和緊急處理。在師醫院或一線野戰醫院進行初期外科處理。清創盡可能做到早期徹底,去除一切失去活力﹝motility﹞的組織。由於火器傷的延遲反應和傷道周圍組織有可能繼續壞死的特點,很難保證一次清創真正做到徹底。所以,採用一期縫合後感染率很高。在大批傷患和戰地的特定環境下,不可能由一個醫生自始自終觀察一個傷患,而必須分級救治和後送。因此,規定戰時火器傷骨折在初期外科處理時,對肌腱和神經傷不作一期修復,對骨折不作內固定,對那些遠離遠道,難以摘除的異物不勉強摘除,傷口不作一期縫合,而應敞開傷口,松松的填紗布引流,術後不用小夾板固定,而採用石膏固定。如採用管型石膏,宜立即將石膏縱行全層鬆解,迅速後送二線醫院或後方醫院。傷後4~7天如傷口無感染,可作延期縫合。後期處理基本上與開放性骨折﹝open_fracture﹞原則相同。現代戰爭已是高科技、新武器、快速戰爭。救治水準醫院設備,也有很大提高,分級治療已不是嚴格不變的。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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