咽部疾病引起的吞咽困難

當咽部受累時,病人在食物從咽上部進入食道時可能感覺不適。這常常發生在有自主(骨髂)肌或支配神經有病變的病人,如皮肌炎、重症肌無力、肌萎縮、脊髓灰質炎、假球形麻痹,以及大腦和脊髓的疾病,如帕金森病和肌萎縮側索硬化。因為吩噻嗪(一種抗精神病藥物)可影響咽部肌肉,所以服用這種藥物的病人可以出現吞咽困難。任何原因引起的吞咽困難都常使病人從鼻後孔返出食物或將食物吸入氣管而引起咳嗽。

環咽肌收縮失調,指上食道括約肌(環咽肌)持續關閉或開放。括約肌功能異常引起食物反復進入氣管和肺,而導致慢性肺部疾病。外科手術切開此括約肌使其永久性鬆弛,可矯正返流。若不治療,則可導致憩室的形成。憩室是食道內膜通過環咽肌反復向外、向內推拉形成的一個囊袋。

 

下食道括約肌環

下食道括約肌環(Schatzki環)可能出生時已存在,是下段食道狹窄。

正常食道下段直徑為38~50mm,當狹窄至大約12mm或更小時,病人可出現吞咽固體食物困難。此症狀可開始於任何年齡,但通常在25歲以後。環的直徑大於18mm時,通常不會產生症狀。

這種下食道括約肌環引起的症狀總是時有時無,鋇餐X光檢查常可探查出此問題。

細嚼慢嚥通常可減輕症狀,如果無效,則可能需要作外科手術,解除此狹窄環。另外,也可採用擴張探條或內鏡,經口腔和咽部插入來擴張食道狹窄段。


 

食道蹼

食道蹼(普-文氏綜合征,缺鐵性吞咽困難)是從食道內表面(粘膜)長出的橫跨食道內腔的薄膜。

此為罕見病,最常見於未經治療的嚴重缺鐵性貧血病人。發生于上段食道的蹼常使固體食物吞咽困難。當病人吞鋇劑時,進行電影X光攝影術,是診斷該病最好的方法。

一旦成功地治療了貧血,此蹼就會消失。如果仍然存在,可用擴張探條或內鏡捅破。


 

Lusoria吞咽困難

Lusoria吞咽困難是由血管壓迫食道引起的一種吞咽困難。

此為一種先天缺陷,最常因右鎖骨下動脈位置異常所致。吞咽困難可發生於小孩,但異常血管發生粥樣硬化而引起者則發病較晚。

X光鋇餐檢查能顯示出此受壓的食道。動脈造影術(從動脈注射造影劑的一種X光檢查方法)則可以明確此段食道受壓是由動脈所致。外科手術是唯一的治療方法。


 

食道梗阻的其他原因

在某些病人,食道狹窄是先天性的,而另一些病人,則是胃酸反復返流損傷食道所致。狹窄還可由食道外的壓迫引起,例如,肥大的左心房、主動脈瘤、異常的鎖骨下動脈、異常的甲狀腺、從脊柱長出的骨刺,或癌腫,最常見為肺癌。梗阻的最重要原因是食道癌。由於所有這些疾患都可使食道內腔直徑變小,因此它們通常造成吞咽固體食物,特別是肉和麵包的困難,而液體則無困難。

由酸返流引起的狹窄,吞咽困難發生在其他的長期症狀,如嚴重燒心、週期性夜間或彎腰時胸骨後刺痛之後。這種吞咽困難在數年間逐漸加重,而食道癌引起的吞咽困難則在數周或數月迅速地進行性加重。

一般應用X光檢查來發現梗阻的原因和部位。治療方法和預後則決定於病因。


 

彌漫性食道痙攣

彌漫性食道痙攣(串珠或螺旋鑽樣食道)是神經功能障礙引起的食道推進性運動(蠕動)紊亂的一種疾病。

正常情況下,使食物經過食道的推進性收縮與非推進性收縮是週期性交替地進行。在30%這類病人中有下食道括約肌的開放與關閉功能紊亂。

 

【症狀】

典型的食道肌肉痙攣表現為胸骨後疼痛,並與液體或固體食物吞咽困難同時存在。疼痛也可發生於夜間,並致使病人痛醒。熱飲或冷飲可加重疼痛。數年以後,此病可發展為賁門失弛緩症。

彌漫性食道痙攣也可只發生嚴重的疼痛而無吞咽困難。這種疼痛常被描述為一種胸骨後壓榨性疼痛,可由活動或用力時誘發,因而,難以與心絞痛(由心臟疾病引起的胸痛)鑒別。

 

【診斷】

吞鋇劑X光檢查可顯示食物未能正常地沿食道而下,且伴有食道壁的收縮紊亂。食道的閃爍顯像(一種靈敏的影像檢查方法,能顯示出用微量放射性物質標記的食物的運動)能探測出食物經過食道的異常運動。壓力測定(測壓法)能提供此痙攣的最敏感和最詳盡的資料。如上述檢查仍不能明確診斷,則讓病人進食肉類食物或使用騰喜龍(一種抗箭毒劑和重症肌無力診斷劑),以激發疼痛性痙攣,再進行食道測壓。

 

【治療】

通常,該病治療困難。硝酸甘油、長效硝酸鹽、抗膽鹼能藥物如鹽酸雙環胺,或鈣離子通道阻滯劑如心痛定,可以緩解症狀。有時,需用強力止痛藥。食道內氣囊擴張或探條擴張食道可有一些效果。如果所有其他方法都無效,則需要外科手術沿整段食道縱向切開該肌肉層。

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賁門失弛緩症

賁門失弛緩症(賁門痙攣、食道不蠕動、巨食道)是一種與神經有關而確切原因不明的疾病,主要影響兩個過程:推進食物的食道收縮即蠕動的節律和下食道括約肌的開放。

賁門失弛緩症可能是由於食道周圍的神經和支配食道肌肉的神經功能紊亂引起。

 

【症狀和併發症】

賁門失弛緩症可發生於任何年齡,但通常在20~40歲之間,在不知不覺中發病,數月或數年內逐漸加重,對液體和固體的吞咽困難是其主要症狀。由於下食道括約肌不鬆弛而使其上方的食道顯著擴大。

其他症狀包括胸痛、膨大食道段的瀦留物返流以及夜間咳嗽。胸痛雖不很常見,但可在吞咽時或無明顯誘因時發生。大約1/3的病人在睡覺時有未消化食物返流。若吸入這些食物進入肺內,可引起肺膿腫、支氣管擴張症或吸入性肺炎。雖然可能少於5%的賁門失弛緩症病人會發生食道癌,但仍被認為是癌腫的一種危險因素。

 

【診斷和預後】

鋇餐X光檢查可顯示食道蠕動缺失、食道顯著擴大和下食道括約肌處狹窄。食道腔內壓力測定(測壓法)顯示出食道缺乏收縮、下食道括約肌收縮壓力增高,以及當病人吞咽時該括約肌不能完全開放。食道鏡檢查(帶攝影裝備的可彎曲的窺視鏡對食道的檢查)只顯示食道增寬而無梗阻。

通過食道鏡作活檢,可以明確這些症狀是否由下段食道癌引起。病人還應作相應檢查以排除硬皮病,這也是一種能影響吞咽的肌肉疾病。

一般說來,賁門失弛緩症的原因並不嚴重,也不會引起任何重要疾病。但是,若胃內容物被吸入肺內,其預後就不好,因為這種肺部併發症治療困難。

 

【治療】

治療的目的是使下食道括約肌更容易開放。首先採用的方法是機械擴張括約肌,如氣囊擴張。大約有40%的機率其效果是令人滿意的,但可能需要反復擴張治療。硝酸鹽類藥物(如硝酸甘油)飯前舌下含服或鈣通道阻滯劑(如心痛定)能幫助鬆弛括約肌,因此可延長再擴張治療時間。少於1%的病人在擴張治療時發生食道破裂,導致其周圍組織的炎症(縱隔炎)。如發生食道破裂,需緊急手術縫合破裂的食道壁。

一種替代機械擴張的方法是在下食道括約肌局部注射肉毒毒素,其療效與機械擴張相當,但其遠期效果尚不知道。

如果機械擴張和肉毒毒素治療都無效,則需要作外科手術切開下食道括約肌的肌纖維,對大約85%的病人能取得良好效果,但約15%的病人術後有發作性胃食道逆流。

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胃食道逆流

胃食道逆流(胃食道返流)是胃內容物向上返流進入食道的一種疾病。

胃的內層能保護胃免受自身胃酸的損害。由於食道缺乏類似的保護性內層,返流的胃酸會引起疼痛、炎症(食道炎)和損傷。當下食道括約肌功能失調時就會發生胃食道逆流。當病人臥位時,重力的作用導致返流。食道炎症的程度取決於胃內容物的酸度、食道內的胃酸量,以及食道清除返流液的能力。

 

【症狀和併發症】

胃食道逆流最明顯的症狀是燒心,即胸骨後的一種燒灼樣疼痛。它起源於胸部,可擴展到頸部、咽部、甚至面部,是由於胃食道逆流所致,通常發生於進餐後或躺下時,可伴隨有胃內容物返流到口腔或唾液過多。當胃酸刺激發炎的下段食道時,唾液分泌增多稱為反酸水。

 

返酸的併發症包括某段食道狹窄(消化性食道狹窄)、食道潰瘍和食道內層前病變(巴雷特綜合征)。食道炎症可引起吞咽時疼痛和出血。通常出血輕微,但也可引起大出血。狹窄使吞咽固體食物更加困難。消化性食道潰瘍是食道內層開放性潰破病灶,疼痛常位於胸骨後,或恰好在胸骨下,通常能被抗酸藥物所緩解。這種潰瘍癒合緩慢,需4~12周的降低胃酸藥物治療,有復發傾向,而且癒合後常留下狹窄的食道。

 

【診斷】

典型的症狀提示了這一診斷。有時需要作X光檢查、食道鏡檢查、下食道括約肌壓力測定、食道pH(酸度)測定和食道滴酸試驗來幫助明確診斷和檢查有無併發症。活檢或食道滴酸試驗是證明症狀由酸返流引起的最好方法。不管X光或食道鏡檢查結果如何,活檢也是檢查巴雷特綜合征唯一可靠的方法。

滴酸試驗是將酸溶液滴入下段食道,若滴入後迅速出現症狀,而當用鹽水沖洗後症狀消失,則證明病人的問題是酸返流。

食道鏡檢查能明確一些可能的病因和瞭解有無併發症發生。食道活檢標本的顯微鏡檢查能準確判定酸返流,甚至當食道鏡未發現炎症時也能確定。

吞咽鋇餐後,在病人頭低足高的體位時,X光檢查可顯示鋇劑從胃流向食道。對腹部加壓,可增加這種返流的發生。X光鋇餐檢查還能顯示食道潰瘍和狹窄。

下食道括約肌的壓力測定可瞭解其張力,並能區別正常的或是功能較差的括約肌。

 

【治療】

一些方法能減輕酸返流。睡覺時,床頭抬高15cm能防止食道內酸的返流。避免咖啡、飲酒和其他能強烈刺激胃酸分泌的食物,也能減少胃酸的返流。進餐後1小時和睡覺前服用抗酸藥物,以中和胃酸並盡可能減少酸從下食道括約肌洩漏。服用西米替丁或雷尼替丁能減低胃內酸度。另外,應避免一些特殊食物(如脂肪和巧克力)、吸煙和一些藥物(如抗膽鹼能藥物),因為所有這一切都有增加下食道括約肌發生酸洩漏的可能。給予膽鹼能藥物(如甲氨醯甲基膽鹼、胃複安或西沙比利),可使下食道括約肌更緊地關閉。

除食道炎引起大出血外,一般不需要作緊急外科手術治療。食道狹窄可採用藥物和氣囊或探條反復擴張來治療。若擴張治療成功,此狹窄不致影響病人的進食。奧美拉唑、蘭索拉唑或外科手術能減輕嚴重的炎症,治療出血、狹窄、潰瘍,或緩解那些其他治療無效的症狀。奧美拉唑和蘭索拉唑是迅速癒合由返流引起食道炎最有效的藥物。當治療使症狀緩解時,並不意味著巴雷特綜合征消失。

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腐蝕性物質所致食道損傷

腐蝕性物質,如清潔劑因意外或有意(企圖自殺者)被吞下時可損傷食道。

當一些藥物暫時停滯于食道時能引起嚴重的炎症,吞咽時疼痛,偶爾還可引起食道狹窄。


 

食道憩室

食道憩室是食道向外的異常突起,偶爾可引起吞咽困難。

食道憩室有三類:咽部憩室或岑克爾憩室;中段食道憩室或牽引性憩室;膈上憩室。各有其原因,但可能都與吞咽和食道肌肉的舒張不協調有關,如在賁門失弛緩症和彌漫性食道痙攣的病人可發生此症。

 

【症狀、診斷和治療】

大的憩室內裝有食物,當病人彎腰或躺下時,食物可能返流。病人睡覺時,可吸入返流食物而引起肺炎。極少情況下,憩室可能長大進而引起吞咽困難。

X光透視或X光攝像術(當病人吞鋇劑時,可拍攝下運動的圖像)可用於診斷食道憩室。

除憩室影響到吞咽或可能發生吸入性肺炎而採用外科手術切除外,通常並不需要治療。

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食道裂孔疝

食道裂孔疝是胃的一部分從腹腔內的正常位置凸入到膈上。

滑動型食道裂孔疝,正常時位於膈下的食道胃連接處和胃的一部分凸入到膈上。

食道旁型食道裂孔疝,食道胃交界處在膈下正常位置,但胃的一部分經食道裂孔被推向膈上,並位於食道旁。

食道裂孔疝病因未明,可能是一種先天性缺陷或損傷所致。

 

【症狀】

40%以上的人有滑動型食道裂孔疝,但其絕大多數沒有症狀,有症狀者也常常較輕。

食道旁型食道裂孔疝通常也不引起症狀,但它可能被橫膈圈套和擠壓而失去血供,此為一種嚴重情況,出現劇痛,稱為絞窄,需立即進行外科手術治療。

極少數情況下,兩種食道裂孔疝都可發生疝的內層微量或大量出血。

 

【診斷和治療】

通常,X光檢查能清晰地顯示食道裂孔疝。有時,醫生需要在病人腹部加壓才能發現滑動型食道裂孔疝。

一般說來,食道裂孔疝勿需特殊治療,但伴隨的酸返流應治療。食道旁型食道裂孔疝可經外科手術矯正,以預防絞窄發生。

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食道撕傷和破裂

在劇烈嘔吐、噯氣或呃逆時可發生下段食道和胃的上部分的撕裂,稱為馬-韋氏綜合征。通常首發症狀是破裂的小動脈出血。該綜合征占上消化道出血原因的5%。

食道鏡檢查或動脈造影術(注射造影劑後動脈的X光檢查)能作出診斷,常規X光檢查不能發現食道撕裂傷。

大多數出血能自行停止,但有時需外科手術結紮出血動脈。也可在作動脈造影術檢查時,注射血管加壓素(一種能收縮血管動脈的藥物)來控制出血。

食道破裂可發生於食道鏡檢查或其他器械插入食道時,這種破裂危險性極大。通常,破裂由出血引起,極少數由舉重或解大便用勁引起。食道破裂導致食道外的胸腔組織炎症,並使液體進入胸腔,稱為胸腔積液。因此,需要立即進行外科手術,修補破裂食道和引流食道周圍液體。

 

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