胃食道反流病

胃食道反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指腸內容物反流人食道引起燒心等症狀,可引起反流性食道炎(reflux esophagitis,RE),以及咽喉、氣道等食道鄰近的組織損害。胃食道反流病在西方國家十分常見,人群中約7%~15%有胃食道反流症狀,發病率隨年齡增加而增加,40~60歲為高峰發病年齡,男女發病無差異,但反流性食道炎中,男性多於女性(2~3:1)。有相當部分胃食道反流病患者內鏡下可無食道炎表現,這類胃食道反流病又稱為內鏡陰性的胃食道反流病或稱非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease,NERD)。

 

【病因和發病機制】:

胃食道反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。胃食道反流病的主要發病機制是抗反流防禦機制減弱和反流物對食道黏膜攻擊作用的結果。

(一)食道抗反流防禦機制減弱

抗反流防禦機制包括抗反流屏障,食道對反流物的清除及黏膜對反流攻擊作用的抵抗力。

1.抗反流屏障:是指在食道和胃交接的解剖結構,包括食道下括約肌(10wer esophagem sphincter,LES)、膈肌腳、膈食道韌帶、食道與胃底間的銳角(His角)等,上述各部分的結構和功能上的缺陷均可造成胃食道反流,其中最主要的是LES的功能狀態。

LES是指食道末端約3~4cm長的環形肌束。正常人靜息時LES壓為10~30mmHg,為一高壓帶,防止胃內容物反流人食道。LES部位的結構受到破壞時可使LES壓下降,如賁門失弛緩症手術後易併發反流性食道炎。一些因素可導致LES壓降低,如某些激素(如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、藥物(如鈣拮抗劑、地西泮)等。腹內壓增高(如妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等)及胃內壓增高(如胃擴張、胃排空延遲等)均可引起LES壓相對降低而導致胃食道反流。

一過性LES鬆弛(transit LES relaxation,TLESR)是近年研究發現引起胃食道反流的一個重要因素。正常情況下當吞咽時,LES即鬆弛,食物得以進人胃內。TLESR是指非吞咽情況下LES自發性鬆弛,其鬆弛時間明顯長於吞咽時LES鬆弛的時間。TLESR既是正常人生理性胃食道反流的主要原因,也是LES靜息壓正常的胃食道反流病患者的主要發病機制。

 

2.食道清除作用:正常情況下,一旦發生胃食道反流,大部分反流物通過1~2次食道自發和繼發性蠕動性收縮將食道內容物排入胃內,即容量清除,是食道廓清的主要方式。剩餘的則由唾液緩慢地中和。故食道蠕動和唾液產生的異常也參與胃食道反流病的致病作用。食道裂孔疝是部分胃經膈食道裂孔進入胸腔的疾病,可引起胃食道反流並降低食道對酸的清除,導致胃食道反流病。

 

3.食道黏膜屏障:反流物進入食道後,食道還可以憑藉食道上皮表面黏液、不移動水層和表面HCO[、複層鱗狀上皮等構成的上皮屏障,以及黏膜下豐富的血液供應構成的後上皮屏障,發揮其抗反流物對食道黏膜損傷的作用。因此,任何導致食道黏膜屏障作用下降的因素(長期吸煙、飲酒以及抑鬱等),將使食道黏膜不能抵禦反流物的損害。

 

(二)反流物對食道黏膜的攻擊作用

在食道抗反流防禦機制下降的基礎上,反流物刺激和損害食道黏膜,其受損程度與反流物的質和量有關,也與反流物與黏膜的接觸時間、部位有關。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食道黏膜的主要成分。近年對胃食道反流病監測證明存在膽汁反流,其中的非結合膽鹽和胰酶是主要的攻擊因數,參與損害食道黏膜。

 

【病理】:

在有反流性食道炎的胃食道反流病患者,其病理組織學基本改變可有:

 複層鱗狀上皮細胞層增生;

 黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長;

 固有層內炎症細胞主要是中性粒細胞浸潤;

 糜爛及潰瘍;

 食道下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代稱之為Barrett食道。

 

【臨床表現】:

胃食道反流病的臨床表現多樣,輕重不一,主要表現有:

(一)食道症狀

1.典型症狀:燒心和反流是本病最常見的症狀,而且具有特徵性,因此被稱為典型症狀。反流是指胃內容物在無噁心和不用力的情況下湧入咽部或口腔的感覺,含酸味或僅為酸水時稱反酸。燒心是指胸骨後或劍突下燒灼感,常由胸骨下段向上延伸。燒心和反流常在餐後1小時出現,臥位、彎腰或腹壓增高時可加重,部分患者燒心和反流症狀可在夜間入睡時發生。

2.非典型症狀:指除燒心和反流之外的食道症狀。胸痛由反流物刺激食道引起,疼痛發生在胸骨後。嚴重時可為劇烈刺痛,可放射到後背、胸部、肩部、頸部、耳後,有時酷似心絞痛,可伴有或不伴有燒心和反流。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因。吞咽困難見於部分患者,可能是由於食道痙攣或功能紊亂,症狀呈間歇性,進食固體或液體食物均可發生。少部分患者吞咽困難是由食道狹窄引起,此時吞咽困難可呈持續性或進行性加重。有嚴重食道炎或併發食道潰瘍者,可伴吞咽疼痛。

 


 

(二)食道外症狀

由反流物刺激或損傷食道以外的組織或器官引起,如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。對一些病因不明、久治不癒的上述疾病患者,要注意是否存在GERD,伴有燒心和反流症狀有提示作用,但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發或主要表現。嚴重者可發生吸人性肺炎,甚至出現肺間質纖維化。一些患者訴咽部不適,有異物感、棉團感或堵塞感,但無真正吞咽困難,稱為癔球症,近年研究發現部分患者也與GERD相關。

 

(三)併發症

1.上消化道出血:反流性食道炎患者,因食道黏膜糜爛及潰瘍可以導致上消化道出血,臨床表現可有嘔血和(或)黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。

2.食道狹窄食道炎:反覆發作致使纖維組織增生,最終導致瘢痕狹窄。

3.Barrett食道:Barrett食道內鏡下的表現為正常呈現均勻粉紅帶灰白的食道黏膜出現胃黏膜的橘紅色,分佈可為環形、舌形或島狀。Barrett食道可發生在反流性食道炎的基礎上,亦可不伴有反流性食道炎。Barrett食道是食道腺癌的癌前病變,其腺癌的發生率較正常人高30~50倍。

 

【實驗室及其他檢查】:

(一)內鏡檢查

內鏡檢查是診斷反流性食道炎最準確的方法,並能判斷反流性食道炎的嚴重程度和有無併發症,結合活檢可與其他原因引起的食道炎和其他食道病變(如食道癌等)作鑒別。內鏡下無反流性食道炎不能排除胃食道反流病。根據內鏡下所見食道黏膜的損害程度進行反流性食道炎分級,有利於病情判斷及指導治療。目前多採用洛杉磯分級法:

 正常:食道黏膜沒有破損;

 A級:一個或一個以上食道黏膜破損,長徑小於5mm;

 B級:一個或一個以上黏膜破損,長徑大於5ram,但沒有融合性病變;

 C級:黏膜破損有融合,但小於75%的食道周徑;

 D級:黏膜破損融合,至少達到75%的食道周徑。

 

(二)24小時食道pH監測

是診斷胃食道反流病的重要檢查方法。應用可擕式pH記錄儀在生理狀態下對患者進行24小時食道pH連續監測,可提供食道是否存在過度酸反流的客觀證據,並瞭解酸反流的程度及其與症狀發生的關係。常用的觀察指標:24小時內pH<4的總百分時間、pH<4的次數、持續5分鐘以上的反流次數以及最長反流時間等指標。但要注意在行該項檢查前3日應停用抑酸藥與促胃腸動力的藥物。

 

(三)食道吞鋇X光檢查

該檢查對診斷反流性食道炎敏感性不高,對不願接受或不能耐受內鏡檢查者行該檢查,其目的主要是排除食道癌等其他食道疾病。嚴重反流性食道炎可發現陽性X光徵。

 

(四)食道滴酸試驗

在滴酸過程中,出現胸骨後疼痛或燒心的患者為陽性,且多在滴酸的最初15分鐘內出現。

 

(五)食道測壓

可測定LES的長度和部位、LES壓、LES鬆弛壓、食道體部壓力及食道上括約肌壓力等。LES靜息壓為10~30mmHg,如LES壓<6mmHg易導致反流。當胃食道反流病內科治療效果不好時可作為輔助性診斷方法。

 

【診斷與鑒別診斷】:

胃食道反流病的診斷是基於:

 有反流症狀;

 內鏡下可能有反流性食道炎的表現;

 食道過度酸反流的客觀證據。

 如患者有典型的燒心和反酸症狀,可作出胃食道反流病的初步I臨床診斷:內鏡檢查如發現有反流性食道炎並能排除其他原因引起的食道病變,本病診斷可成立。對有典型症狀而內鏡檢查陰性者,行24小時食道pH監測,如證實有食道過度酸反流,診斷成立。

 

由於24小時食道pH監測需要一定儀器設備且為侵人性檢查,常難於在臨床常規應用。因此,臨床上對疑診為本病而內鏡檢查陰性患者常用質子泵抑制劑(PPI)作試驗性治療(如奧美拉唑每次20mg,每天2次,連用7~14天),如有明顯效果,本病診斷一般可成立。對症狀不典型患者,常需結合內鏡檢查、24小時食道pH監測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。

 

雖然胃食道反流病的症狀有其特點,臨床上仍應與其他病因的食道病變(如真菌性食道炎、藥物性食道炎、食道癌和食道賁門失弛緩症等)、消化性潰瘍、膽道疾病等相鑒別。胸痛為主要表現者,應與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進行鑒別。還應注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良作鑒別。

 


 

【治療】:

胃食道反流病的治療目的是控制症狀、治癒食道炎、減少復發和防治併發症。

(一)一般治療

改變生活方式與飲食習慣。為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬高15~20cm。避免睡前2小時內進食,白天進餐後亦不宜立即臥床。注意減少一切引起腹壓增高的因素,如肥胖、便秘、緊束腰帶等。應避免進食使LES壓降低的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。應戒煙及禁酒。避免應用降低LES壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現胃食道反流,如同時合併有心血管疾患而服用硝酸甘油製劑或鈣拮抗劑可加重反流症狀,應適當避免。一些支氣管哮喘患者如合併胃食道反流可加重或誘發哮喘症狀,儘量避免應用茶鹼及多巴胺受體激動劑,並加用抗反流治療。

 

(二)藥物治療

治療本病的常用藥物有:

1.促胃腸動力藥:如多潘立酮、莫沙必利、依託必利等,這類藥物可能通過增加LES壓力、改善食道蠕動功能、促進胃排空,從而達到減少胃內容物食道反流及減少其在食道的暴露時間。由於這類藥物療效有限且不確定,因此只適用於輕症患者,或作為與抑酸藥合用的輔助治療。

2.抑酸藥

(1)H2受體拮抗劑(H2 receptor antagonist,H2RA):如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等(詳見本篇第五章)。H2RA能減少24小時胃酸分泌50%~70%,但不能有效抑制進食刺激引起的胃酸分泌,因此適用於輕、中症患者。可按治療消化性潰瘍常規用量,但宜分次服用,增加劑量可提高療效,同時亦增加不良反應。療程8~12周。

(2)質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI):包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等(詳見本篇第五章)。這類藥物抑酸作用強,因此對本病的療效優於H2RA,特別適用於症狀重、有嚴重食道炎的患者。一般按治療消化性潰瘍常規用量,療程4~8周。對個別療效不佳者可加倍劑量或與促胃腸動力藥聯合使用,並適當延長療程。

(3)抗酸藥僅用於症狀輕、間歇發作的患者作為l臨時緩解症狀用。

抑酸治療是目前治療本病的主要措施,對初次接受治療的患者或有食道炎的患者宜以PPI治療,以求迅速控制症狀、治癒食道炎。

 

(三)維持治療

胃食道反流病具有慢性復發傾向,為減少症狀復發,防止食道炎反覆復發引起的併發症,需考慮給予維持治療。停藥後很快復發且症狀持續者,往往需要長程維持治療;有食道炎併發症如食道潰瘍、食道狹窄、Barrett食道者,肯定需要長程維持治療。H2RA和PPI均可用於維持治療,其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因患者而異,以調整至患者無症狀之最低劑量為最適劑量;對無食道炎的患者也可考慮採用按需維持治療,即有症狀時用藥,症狀消失時停藥。

 

(四)抗反流手術治療

抗反流手術是不同術式的胃底折疊術,目的是阻止胃內容反流入食道。抗反流手術的療效與PPI相當,但術後有一定併發症。因此,對於那些需要長期使用大劑量PPI維持治療的患者,可以根據患者的意願來決定抗反流手術。對確證由反流引起的嚴重呼吸道疾病的患者,PPI療效欠佳者,宜考慮抗反流手術。

 

(五)併發症的治療

1.食道狹窄  除極少數嚴重瘢痕性狹窄需行手術切除外,絕大部分狹窄可行內鏡下食道擴張術治療。擴張術後予以長程PPI維持治療可防止狹窄復發,對年輕患者亦可考慮抗反流手術。

2.Barrett食道:必須使用PPI治療及長程維持治療。Barrett食道發生食道腺癌的危險性大大增高,儘管有各種清除Barrett食道方法的報導,但均未獲肯定,因此加強隨訪是目前預防Barrett食道癌變的唯一方法。重點是早期識別異型增生,發現重度異型增生或早期食道癌及時手術切除。(錢家鳴)

 

 

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