下消化道出血

下消化道出血(10wer gastrointestinal hemorrhage)的患病率雖不及上消化道出血高,但臨床亦常發生。其中,小腸出血比大腸出血少見,但診斷較為困難。近年來由於檢查手段增多及治療技術的提高,下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高,急性大出血病死率亦有所下降。

 

【病因】:

引起下消化道出血的病因甚多,列舉如下:

(一)腸道原發疾病

1.腫瘤和息肉:惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經纖維肉瘤等;良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經纖維瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。這些腫瘤以癌最常見,多發生於大腸;其他腫瘤少見,多發生於小腸。

息肉多見於大腸,主要是腺瘤性息肉,還有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers綜合徵(又稱黑斑息肉綜合徵)。

2.炎症性病變:引起出血的感染性腸炎有腸結核、腸傷寒、菌痢及其他細菌性腸炎等;寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、藍氏賈第鞭毛蟲所致的腸炎,由大量鉤蟲或鞭蟲感染所引起的下消化道大出血國內亦有報導。非特異性腸炎有潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸非特異性孤立潰瘍等。此外還有抗生素相關性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。

3.血管病變:如血管瘤、毛細血管擴張症、血管畸形(其中結腸血管擴張常見於老年人,為後天獲得,常位於盲腸和右半結腸,可發生大出血)、靜脈曲張(注意門靜脈高壓所引起的罕見部位靜脈曲張出血可位於直腸、結腸和回腸末段)。

4.腸壁結構性病變:如憩室(其中小腸Meckel憩室出血不少見)、腸重複畸形、腸氣囊腫病(多見於高原居民)、腸套疊等。

5.肛門病變:痔和肛裂。

(二)全身疾病累及腸道

白血病和出血性疾病;風濕性疾病如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、Behcet病等;淋巴瘤;尿毒癥性腸炎。

腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。

據統計,引起下消化道出血的最常見原因為大腸癌和大腸息肉,腸道炎症性病變次之,其中腸傷寒、腸結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發生大量出血。不明原因出血雖然少見,但診斷困難,應予注意(詳見下述)

 

【診斷】:

(一)除外上消化道出血

下消化道出血一般為血便或暗紅色大便,不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現為暗紅色大便;高位小腸出血乃至右半結腸出血,如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況,應常規作胃鏡檢查除外上消化道出血。

(二)下消化道出血的定位及病因診斷

1.病史

(1)年齡:老年患者以大腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見。

(2)出血前病史:結核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎。在血液病、風濕性疾病病程中發生的出血應考慮原發病引起的腸道出血。

(3)糞便顏色和性狀:血色鮮紅,附於糞表面多為肛門、直腸、乙狀結腸病變,便後滴血或噴血常為痔或肛裂。右側結腸出血為暗紅色或豬肝色,停留時間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側結腸出血相似,但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見於菌痢、潰瘍性結腸炎,大腸癌特別是直腸、乙狀結腸癌有時亦可出現黏液膿血便。

(4)伴隨症狀:伴有發熱見於腸道炎症性病變,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風濕性疾病引起的腸出血亦多伴發熱。伴不完全性腸梗阻症狀常見於克羅恩病、腸結核、腸套疊、大腸癌。上述情況往往伴有不同程度腹痛,而不伴有明顯腹痛的多見於息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合併感染的憩室和血管病變。

2.體格檢查應特別注意:

(1)皮膚黏膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張;淺表淋巴結有無腫大。

(2)腹部檢查要全面細緻,特別注意腹部壓痛及腹部包塊。

(3)一定要常規檢查肛門直腸,注意痔、肛裂、瘺管;直腸指檢有無腫物。

3.實驗室檢查:常規血、尿、糞便及生化檢查,疑似傷寒者做血培養及肥達試驗,疑似結核者作結核菌素試驗,疑似全身眭疾病者作相應檢查。

4.內鏡及影像學檢查:除某些急性感染性腸炎如痢疾、傷寒、壞死性腸炎等之外,絕大多數下消化道出血的定位及病因需依靠內鏡和影像學檢查確診。

(1)結腸鏡檢查:是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優點是診斷敏感性高、可發現活動性出血、結合活檢病理檢查可判斷病變性質。檢查時應注意,如有可能,無論在何處發現病灶均應將鏡端送至回腸末段,稱全結腸檢查。

(2)X光鋇劑造影:X光鋇劑灌腸用於診斷大腸、回盲部及闌尾病變,一般主張進行雙重氣鋇造影。其優點是基層醫院已普及,患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎症性病變容易漏診,有時無法確定病變性質。因此對X光鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血患者需進行結腸鏡檢查,已作結腸鏡全結腸檢查患者一般不強調X光鋇劑灌腸檢查。

小腸X光鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X光小腸鋇餐檢查又稱全小腸鋇劑造影(small bowel fol10w-through,SBFT),通過口服鋇劑分段觀察小腸,該檢查敏感性低、漏診率相當高。小腸鋇灌可一定程度提高診斷陽性率,但有一定難度,要求經口或鼻插管至近段小腸導入鋇劑。

X光鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之後進行。

(3)放射性核素掃描或選擇性腹腔動脈造影:必須在活動性出血時進行,主要用於內鏡檢查(特別是急診內鏡檢查)和X光鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血。

放射性核素掃描是靜脈推注用99m鍀標記的患者自體紅細胞或膠體硫進行腹部掃描,出血速度>0.1ml/min時,標記紅細胞在出血部位溢出形成濃染區,由此可判斷出血部位。該檢查創傷少,但存在假陽性和定位錯誤,可作為初步出血定位。

對持續大出血患者則宜及時作選擇性腹腔動脈造影,在出血量>0.5ml/min時,可以發現造影劑在出血部位溢出,有比較準確的定位價值。對於某些血管病變如血管畸形和血管瘤、血管豐富的腫瘤兼有定性價值。螺旋CT血管造影是一項新技術,可提高常規血管造影的診斷率。

(4)膠囊內鏡或雙氣囊小腸鏡檢查:十二指腸降段以下小腸病變所致的消化道出血一直是傳統檢查的「盲區」。近年發明了膠囊內鏡,患者吞服膠囊內鏡後,內鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發送至體外接收器進行圖像分析。該檢查對小腸病變診斷陽性率在60%~70%左右。傳統推進式小腸鏡插入深度僅達幽門下50~150cm,近年發展起來的雙氣囊小腸鏡具有插入深度好,診斷率高的特點,不但可以在直視下清晰觀察病變,且可進行活檢和治療,因此已逐漸成為診斷小腸病變的重要手段。膠囊內鏡或雙氣囊小腸鏡檢查適用於常規內鏡檢查和X光鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血,出血活動期或靜止期均可進行,可視病情及醫療條件選用。

5.手術探查:各種檢查不能明確出血灶,持續大出血危及患者生命,必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發現,此時可借助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶。

(三)下消化道出血的診斷步驟

多數下消化道出血有明顯血便,結合臨床及必要實驗室檢查,通過結腸鏡全結腸檢查,必要時配合X光小腸鋇劑造影檢查,確診一般並不困難。

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)的診斷步驟:不明原因消化道出血是指常規消化道內鏡檢查(包括檢查食道至十二指腸降段的胃鏡及肛直腸至回腸末段的結腸鏡檢查)不能確定出血來源的持續或反覆消化道出血。多為小腸出血(如小腸的腫瘤、Meckel憩室和血管病變等),雖然不多見(約占消化道出血的3%~5%),但卻是消化道出血診斷的難點。在出血停止期,先行小腸鋇劑檢查;在出血活動期,應及時作放射性核素掃描或(及)選擇性腹腔動脈造影;若上述檢查結果陰性則選擇膠囊內鏡或/及雙氣囊小腸鏡檢查;出血不止危及生命者行手術探查,探查時可輔以術中內鏡檢查。

 


 

【治療】:

下消化道出血主要是病因治療,大出血時應積極搶救。

(一)一般急救措施及補充血容量

詳見本章第一節。

(二)止血治療

1.凝血酶保留灌腸有時對左半結腸出血有效。

2.內鏡下止血:急診結腸鏡檢查如能發現出血病灶,可試行內鏡下止血。

3.血管活性藥物應用:血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如作動脈造影,可在造影完成後動脈輸注血管加壓素0.1~0.4U/min,對右半結腸及小腸出血止血效果優於靜脈給藥。

4.動脈栓塞治療:對動脈造影後動脈輸注血管加壓素無效病例,可作超選擇性插管,在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點是可能引起腸梗死,擬進行腸段手術切除的病例,可作為暫時止血用。

5.緊急手術治療:經內科保守治療仍出血不止危及生命,無論出血病變是否確診,均是緊急手術的指徵。

(三)病因治療

針對不同病因選擇藥物治療、內鏡治療、擇期外科手術治療。

 

 

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