腎創傷 

腎臟位於腰部脊柱兩側後腹膜間隙內,周圍有較厚的脂肪墊,有一定的活動度。再外有脊柱、助骨、腹內臟器及肌肉的保護,一般情況下不易受傷。腎創傷多見於青壯年男性,這與職業及體力活動較多等因素有關。隨著現代化工業及交通的發展、發生率已居泌尿生殖系創傷的首位。

 

一、分類及致傷原因

可分為開放傷和閉合傷,前者多見於戰時火器貫通傷或刀刃傷、平時則戳刺傷,多合併有胸腹臟器損傷;後者多見於平時,其致傷原因分為直接暴力和間接暴力。

 

直接暴力:後腰或上腹部受撞擊或擠壓可造成腎臟損傷,暴力來自後方或前方可使肋骨突然前移或腎臟突然後移、作用於腎臟而招致損傷。多見於交通事故,土坡倒塌或從高處墜落腰腹部著力於硬物上,此為最常見的原因(圖61

            

61腎臟直接暴力創傷機制      圖62腎臟間接暴力創傷機制

 

間接暴力:高處跌落,足部或臀部著地及急劇刹車所產生的減速性損傷,這種間接暴力可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。(圖62

 

腰部肌肉的強力收縮亦可造成腎挫傷,出現血尿。

 

已有病理改變的腎臟(先天性或後天性器質性疾患)受輕微外力作用亦可造成腎破裂,常被稱為自發性腎破裂。

 

傷情類型按腎臟損傷程度,範圍及部位不同可分為:

 

挫傷:包膜完整,不累及集合系統,只限於腎實質內損傷或包膜下血腫。血尿輕,X光腹部平片和尿路造影無異常發現,B超或CT檢查可發現腎實質內血腫及其大小和部位。

 

裂傷:腎實質有一處或多處較深裂口。裂口若與腎盂盞相通,血尿嚴重。若伴有包膜破裂,血及尿外滲在腎周圍形成血腫。腹膜同時破裂者,血及尿可流入腹腔。X光腹部平片可見腎影增大,密度不勻。尿路造影常見造影劑外溢。B超檢查可見腎實質被血腫所分割。此類傷勢重者常導致休克。

 

粉碎傷:腎實質連同包膜破成數塊,集合系統亦同時破裂,出血和尿外滲均較嚴重。尿路造影傷腎不顯影或顯影遲緩,大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重,若不積極搶救常導致死亡。

 

腎盂破裂:常伴有腎實質裂傷,單純腎盂破裂甚少見,表現尿液外滲的體征。

 

腎蒂傷:如腎蒂血管完全斷裂,大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂有時可自行栓塞,動脈造影腎實質不顯影(圖63

 

 

6-3 腎臟創傷的類型

 


 

 

二、診斷

(一)有腰腹部受直接或間接暴力的外傷史。傷後出現血尿時,即高度提示有腎損傷。

 

(二)臨床表現:因外力的強弱和腎實質損傷程度而異。

1.休克:可由於創傷及(或)出血導致休克。伴有合併傷尤當腹內實質臟器損傷時更易出現。故治療期間嚴密觀測生命體征至為重要。

 

2.血尿:為腎創傷最常見、最重要的症狀,以肉眼血尿為多見。值得注意的是血尿的程度並不一定與創傷嚴重程度相一致。因此臨床上不能以尿中血量多少來判斷傷勢輕重。血尿不重時,多在數日內消失,若傷後活動過早或併發感染,可出現繼發出血。

 

3.局部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織,可在上腹部深處捫及腫塊,應觀測有無繼續擴大。若局部疼痛加重伴有高熱,血白細胞增高,是腎周圍感染的表現。

 

4.疼痛及肌緊張:傷部軟組織損傷、腎實質損傷、腎包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管亦可產生絞痛。外滲的血和尿流入腹腔時可引起典型腹膜刺激症狀。疼痛部位可有肌緊張及壓痛。

 

5.合併傷的症狀:腎的開放性或閉合性損傷均可能合併胸、腹臟器及脊柱或遠處組織損傷。臨床上常相互掩蓋其症狀和體征,診查時應予注意,否則易引起漏診誤診。

 

6.腎開放傷:根據傷道部位和方向及傷道漏尿推測有無腎創傷,但創口不一定有大量出血或漏尿,由於此類創傷均有合併傷,應早行手術探查。

 

三、檢查:

(一)尿液:血尿為重要依據,故尿液檢查極為重要,如不能自行排尿,應行導尿檢查。為進一步對血尿動態觀察,每12小時用直徑相同的試管留尿標本一次,或留存每次排尿標本,依次排列進行對比。

 

(二)X光檢查:

腹部平片:腎挫傷一般無異常發現。腎裂傷可見腎影增大或模糊,腰大肌影消失,脊柱凸向健側,或可見有骨折等。如為槍彈傷則可見有金屬異物。

 

排泄性尿路造影:應在傷情允許下進行。一般須用雙倍或大劑量造影劑獲得理想的結果。此法不但能瞭解傷腎情況也可檢查對側腎臟的存在和功能。腎挫傷時,腎盂腎盞顯示正常,腎盞可因包膜下血腫而輕度移位。腎裂傷時可見部分腎盞顯影遲緩,造影劑外溢處即為腎實質裂傷部位。粉碎傷時腎盂腎盞多不顯影或有多處造影劑外溢。

 

腎動脈造影:不作為一項常規性檢查,僅在腎盂造影失敗不能明確診斷時才進行,尤對血管損傷診斷具有重要意義。

 

逆行腎盂造影:此法對集合系統創傷有診斷價值,作為一種補充檢查。由於易遭致感染及有一定痛苦,臨床上已很少采有。

 

(三)核素腎掃描:挫傷時掃描圖上顯示正常。裂傷可見腎外形不光整。血腫處呈放射性冷區。可作為一項補充檢查。

 

(四)B型超聲和CT檢查:均可查出腎實質情況和血腫的部位、範圍。

以外傷史為線索,根據查體的陽性發現及血尿存在,可初步確診腎損傷。X光平片及排泄性造影、B超可作為常規檢查,必要時可選擇性地施行腎動脈造影、CT檢查以獲得硬精確的判斷,為治療方法選擇作出決策。

 


 

 

四、治療

(一)閉合傷的治療原則:

1.腎挫傷和表淺裂傷:一般採用非手術療法。

1)絕對臥床休息,至少14天。

2)必要時輸液或輸血。

3)止痛及止血藥物。

4)抗生素以預防感染。

5)密切觀察病情變化,生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。

 

在觀察期間出現下列情況之一,應及時改用手術治療。

1)休克未能糾正或經糾正後再度出現者。

224小時內血尿未見減輕而進行性加重。或血紅蛋白,紅細胞進行性下降者。

3)腰腹部包塊逐漸增大。

4)局部疼痛加重、體溫升高,血白細胞增高有腎周圍感染時。

5)胸或腹部合併傷體征出現。

 

2.較重的腎裂傷或粉碎傷及集合系統斷裂有大量尿外滲時,應採取手術治療。

 

(二)開放傷的處理:在傷患一般情況好轉後,採用手術治療,探查腎及其它臟器創傷,給以適當的治療。術後傷處引流。

 

(三)手術方法:探查閉合性腎創傷宜採取腹部切口,以便能探查腹內臟器有無合併傷,並能探查對側腎臟情況。在探查傷腎前,應先阻斷腎血流以減少出血量,也可降低腎切除率。

 

手術療法因傷情而各異:

1.腎區引流:有大量尿外滲伴有感染跡象時,清除血腫,給以腹膜外引流。

 

2.腎修補術:適用於腎實質裂傷,先阻斷腎血流,清除血腫後,以40腸線縫合腎盂腎盞,再以30腸線褥式縫合腎包膜及腎實質。創口內填以肌肉碎塊,腹膜外放置引流。此法不適用於污染較重的開放傷,因術後易發生感染和繼發性出血。

 

3.腎部分切除:腎裂傷在腎的兩極,修復有困難時,可行部分切除術,後果較滿意。

 

4.腎切除術:手術處理原則應盡力保留傷腎,但下列情況下可行腎切除術,傷腎切除前必須確定對側腎臟功能良好。

1)腎粉碎傷不能修復者。

2)腎蒂血管傷已有血栓形成。

3)腎開放傷污染嚴重。

4)傷患病情危急,不能耐受較長手術時間者。

 

5.腎體外修復及自體移植術,對較重的腎裂傷或孤腎創傷較重者,當傷情複雜或病情危重不能在原位修復,可先將傷腎切除,在離體條件下經冷灌注後再行修補,或以顯微外科技術對損傷血管加以成形,再將傷腎置於髂凹行自體腎移植術。

 

(四)腎動脈栓塞術:選擇性腎動脈栓塞術近年逐步應用於腎外傷性出血,尤其對孤腎損傷不宜手術治療的病例,且有保全殘留腎臟功能的功效。

 

併發症:

腎創傷後,早期併發症有繼發性出血,腎及腎周圍感染和尿瘺形成,晚期併發症有腎積水,腎盂腎炎、高血壓、腎結石、尿性囊腫,腎動靜脈瘺及無功能腎等。

 

 

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