甲狀旁腺功能減退症

甲狀旁腺功能減退症(hypoparathyroidism,簡稱甲旁減)是指甲狀旁腺素(PTH)分泌過少和(或)效應不足而引起的一組臨床綜合徵。其臨床特點是手足搐搦、癲癇樣發作、低鈣血症和高磷血症。臨床常見類型有特發性甲旁減、繼發性甲旁減、低血鎂性甲旁減,少見類型包括假性甲旁減等。長期口服鈣劑和維生素D製劑可使病情得到控制。

 

【病因及發病機制】:

PTH從合成、釋放、與靶器官受體結合的過程中,任何一個環節的障礙均可引起甲旁減,包括PTH生成減少、分泌受抑制、作用受阻三類原因。

(一)PTH生成減少

有繼發性和特發性兩種原因。前者主要是由於甲狀腺或頸部手術誤將甲狀旁腺切除或損傷所致,也可因甲狀旁腺手術或頸部放射治療而引起。特發性甲旁減的病因尚未明確,可能與自身免疫有關。患者血中可檢出甲狀旁腺抗體,並可伴有腎上腺皮質、甲狀腺或胃壁細胞抗體。還可伴有其他自身免疫病如原發性甲狀腺功能減退症、惡性貧血、特發性腎上腺皮質萎縮所致的Addison病等。本病可有家族史,伴有性聯隱性遺傳或常染色體隱性或顯性遺傳。

(二)PTH分泌受抑制

嚴重低鎂血症可暫時性抑制PTH分泌,引起可逆的甲旁減,因為鎂離子為釋放PTH所必需。缺鎂時,血清PTH明顯降低或測不出。補充鎂後,血清PTH立即增加。低鎂血症還可影響PTH對周圍組織的作用。

(三)PTH作用障礙

由於PTH受體或受體後缺陷,使PTH對其靶器官(骨、腎)組織細胞的作用受阻,從而導致PTH抵抗,稱為假性甲旁減。本病為一種遺傳性疾病,致病基因定位於20q13.11(GNASI基因突變),其主要與GTP結合蛋白的a亞基有關。缺陷可存在於PTH受體、腺苷環化酶、G蛋白,突變通過母親遺傳。

 

【病理生理】:

由於PTH缺乏,破骨作用減弱,骨吸收降低;同時因1,25-(OH)2D3形成減少而腸道鈣吸收減少;腎小管鈣重吸收降低而尿鈣排出增加,從而引起血鈣降低。但當血清鈣降至約1.75mmol/L以下時,尿鈣濃度顯著降低甚而不可測得。由於腎排磷減少,血清磷增高。低血鈣與高血磷是甲旁減的臨床生化特徵。由於PTH缺乏,尿cAMP降低,但注射外源性PTH後,尿cAMP立即上升。血清鈣濃度降低主要是鈣離子濃度降低,當達到一定嚴重程度時,神經肌肉興奮性增加,可出現手足搐搦,甚至驚厥。長期低鈣血症可引起白內障,基底神經節鈣化,皮膚、毛髮、指甲等外胚層病變,在兒童可影響智力發育。

 

【臨床表現】:

甲狀旁腺功能減退症的症狀取決於血鈣降低的程度與持續時間以及下降的速度。

(一)神經肌肉應激性增加

可出現指端或嘴部麻木和刺痛,手足與面部肌肉痙攣,隨即出現手足搐搦(血清鈣一般在2mmol/L以下),典型表現為雙側拇指強烈內收,掌指關節屈曲,指骨間關節伸展,腕、肘關節屈曲,形成鷹爪狀。有時雙足也呈僵直性伸展,膝關節與髖關節屈曲。發作時可有疼痛,但由於形狀可怕,患者常異常驚恐,因此加重手足搐搦。有些輕症或久病患者不一定出現手足搐搦。其神經肌肉興奮性增高主要表現為面神經叩擊徵(Chvostek徵)陽性,用手指叩擊耳前和顴弓下的面神經,同側面肌抽動。束臂加壓試驗(Trousseau徵)陽性,維持血壓稍高於收縮壓(10mmHg)2~3分鐘,如出現手足搐搦即為陽性,有時當血壓介於收縮壓與舒張壓之間時也可出現陽性反應。

(二)神經、精神症狀

有些患者,特別是兒童可出現驚厥或癲癇樣全身抽搐,如不伴有手足搐搦,常可誤診為癲癇大發作。手足搐搦發作時也可伴有喉痙攣與喘鳴。常由於感染、過勞和情緒等因素誘發。女性在月經期前後更易發作。除了上述表現外,長期慢性低鈣血症還可引起錐體外神經症狀,包括典型的帕金森病的表現,糾正低血鈣可使症狀改善。少數患者可出現顱內壓增高與視乳頭水腫。也可伴有自主神經功能紊亂,如出汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣及膽、腸和膀胱平滑肌痙攣等。慢性甲旁減患者可出現精神症狀,包括煩躁、易激動、抑鬱或精神病。

(三)外胚層組織營養變性

白內障在本病者中頗為常見,可嚴重影響視力。糾正低血鈣可使白內障不再發展。牙齒發育障礙,牙齒鈣化不全,齒釉發育障礙,呈黃點、橫紋、小孔等病變。長期甲旁減患者皮膚乾燥、脫屑,指甲出現縱脊,毛髮粗而幹,易脫落,易患念珠菌感染。血鈣糾正後,上述症狀也能好轉。

 


 

(四)其他

轉移性鈣化多見於腦基底節(蒼白球、殼核和尾狀核),常對稱性分佈。腦CT、檢查發現率較頭顱X光平片高。其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶等均可發現鈣化。心電圖檢查可發現QT時間延長,主要為ST段延長,伴異常T波。腦電圖可出現癲癇樣波。血清鈣糾正後,心、腦電圖改變也隨之消失。

 

【實驗室檢查】:

多次測定血清鈣,若<2.2mmol/L者,存在低血鈣。有症狀者,血清總鈣一般≤1.88mmol/L,血清游離鈣≤0.95mmol/L。多數患者血清磷增高,部分正常。尿鈣、尿磷排出量減少。鹼性磷酸酶正常。血PTH多數低於正常也可在正常範圍,因低鈣血症對甲狀旁腺是一強烈刺激,血清總鈣≤1.88mmol/L時,血PTH值應增加5~10倍,所以低鈣血症時,如血PTH在正常範圍,仍屬甲狀旁腺功能減退。因此,檢測血PTH時應同時測血鈣,兩者一併分析。

 

【診斷與鑒別診斷】:

本病常有手足搐搦反覆發作史。Chvostek徵與Trousseau徵陽性。實驗室檢查如有血鈣降低(常低於2mmol/L)、血磷增高(常高於2mmol/L),且能排除腎功能不全者,診斷基本上可以確定。如血清PTH測定結果明顯降低或不能測得,或滴注外源性PTH後尿磷與尿cAMP顯著增加,診斷可以肯定。在特發性甲旁減的患者,臨床上常無明顯病因可發現,可有家族史。手術後甲旁減常於甲狀腺或甲狀旁腺手術後發生。

特發性甲旁減尚需與下列疾病鑒別:

(一)假性甲狀旁腺功能減退症(pseudohypoparathyroidism,PHP)

本病是一種具有以低鈣血症和高磷血症為特徵的顯性或隱性遺傳性疾病,典型患者可伴有發育異常、智力發育遲緩、體態矮胖、臉圓,可見掌骨(蹠骨)縮短,特別是對稱性第4與第5掌骨縮短。由於PTH受體或受體後缺陷,周圍器官對PTH無反應(PTH抵抗),PTH分泌增加,易與特發性甲旁減鑒別。

假性甲旁減又可分為I型與Ⅱ型。靜脈滴注200U PTH後,尿cAMP與尿磷不增加(仍低)為I型;尿cAMP增加,但尿磷不增加為Ⅱ型。以I上型最常見,又可分為I a、I b、I c三個亞型,體外測定表明Ia型中刺激性G蛋白亞基(Gs)活性下降。I a、I c型患者常伴有掌骨、趾骨變短以及營養發育異常的其他特徵,I b型表型正常。本病的治療基本上與特發性甲狀旁腺功能減退症相同。

(二)嚴重低鎂血症(血清鎂低於0.4mmol/L)

患者也可出現低血鈣與手足搐搦。血清PTH可降低或不能測得。但低鎂糾正後,低鈣血症迅即恢復,血清PTH也隨之正常。

(三)其他

如代謝性或呼吸性堿中毒,維生素D缺乏,腎功能不全,慢性腹瀉、鈣吸收不良等,應加以鑒別。

 

【治療】:

治療目的是:

  控制症狀,包括中止手足搐搦發作,使血清鈣正常或接近正常;

  減少甲旁減併發症的發生;

  避免維生素D中毒。

(一)急性低鈣血症的治療

當發生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇樣大發作時,即刻靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20ml,注射速度宜緩慢,必要時4~6小時後重複注射,每日酌情1~3次不等。若發作嚴重可短期內輔以地西泮或苯妥英鈉肌內注射,以迅速控制搐搦與痙攣。

(二)間歇期處理

1.鈣劑:每日應長期口服鈣劑,服含鈣元素1~1.5g的藥物鈣(供給1g元素鈣需乳酸鈣7.7g,葡萄糖酸鈣11g,氯化鈣3.7g,或碳酸鈣2.5g)。維持血鈣接近正常水準為宜。孕婦、乳母酌加,小兒也需多些。血鈣升高後,磷腎閾相應降低,尿磷排出增加,血磷隨之下降,常不需降低血磷的藥物。飲食中注意攝入高鈣、低磷食物。

2.維生素D及其衍生物:輕症甲旁減患者,經補充鈣與限制磷的治療後,血清鈣可基本保持正常,症狀控制。症狀較重患者則須加用維生素D製劑,常用劑量為:維生素D3 3萬~10萬U/d;或1α-(OH)D3 1~4μg/d;1,25-(OH)2D3 0.75~1.5μg/d。用藥期間應定期復查血、尿鈣水準,及時調整劑量。避免維生素D過量中毒、高鈣血症發生。

甲旁減時腎1α羥化作用減弱,外源性維生素D轉變為活性維生素D的過程受到障礙,故需要較大劑量,起效慢,在體內的清除亦慢,停藥後作用消失需2周至4個月。羥化的活性維生素D療效迅速且較穩定,口服較方便,停藥後3~6天作用即消失,但價格較貴。

維生素D與鈣劑的劑量可相互調節。增加維生素D劑量可加速腸道鈣吸收,鈣劑可相應減少;增加鈣劑也可增加腸道鈣吸收,可相應減少維生素D的補充。甲旁減時,腎小管重吸收鈣減少,腎小球濾出鈣的排泄量增加,在血鈣正常條件下(如2.35mmol/L,即9.5mg/dl)即出現明顯的高尿鈣,因而甲旁減用鈣劑和維生素D治療的目標為減輕、控制臨床症狀,而不是將血鈣提到正常範圍,宜將血清鈣保持在2.0~2.25mmol/L之間。如此可防止手足搐搦發作,同時使尿鈣不至過高,以避免尿路結石、腎鈣質沉積、腎功能減退,並防止維生素D中毒。

3.補鎂:對伴有低鎂血症者,應立即補充鎂,如25%的硫酸鎂10~20ml加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注,或用l0%葡萄糖溶液肌內注射,劑量視血鎂過低程度而定。低鎂血症糾正後,低鈣血症也可能隨之好轉。

4.甲狀旁腺移植:對藥物治療無效或已發生各種併發症的甲旁減患者可考慮同種異體甲狀旁腺移植治療,但尋找供體困難。

 

【預防】:

在甲狀腺及甲狀旁腺手術時,避免甲狀旁腺損傷或切除過多,以預防繼發性甲旁減的發生。(張素華)

 

 


 

 

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