型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　女性生殖系統USG診斷：

USG在婦產科﹝Gynecology_&_Obstetrics﹞應用廣泛，尤其在產科更有獨特價值，為影像診斷的首選方法。

一、USG檢查方法與正常表現

﹝一﹞檢查方法：

　婦科疾病﹝obstetrics_diseases﹞USG檢查中多用扇形掃描器。頻率多為3.5MHz或5.0HMz。

多用經腹壁﹝Abdominal_Wall﹞直接探查，為了避免腸內容物，尤其是氣體的干擾，檢查前應飲水使膀胱適度充盈，以推開腸管，使子宮圖像清晰。對盆腔後壁的腫塊，需於直腸內放置水囊後檢查，使子宮和病灶的邊界輪廓﹝contour﹞及內部回聲顯示清楚。還有專用陰道探頭行直接探查法，子宮輸卵管聲學造影法是利用2％雙氧水在宮腔和輸卵管內產生的微氣泡，在聲象圖上呈明顯強回聲，以識別造影劑﹝contrast_media﹞到達的部位，藉以鑒別腫塊與子宮的關係和瞭解輸卵管通暢情況。經陰道內腔USG對子宮內膜病變及微小腫塊有良好的顯示能力，更具有臨床診斷價值。彩色多普勒血流顯像，則可增加對子宮和卵巢病變的血流資訊，有助於定性斷。

﹝二﹞正常表現

01、子宮：

　縱向掃描時，前傾或水準位子宮縱斷面一般呈倒置梨形，子宮體為實質性均質結構，輪廓﹝contour﹞光滑清晰，內部回呈均勻的中等強度，宮腔呈線狀強回聲，其周圍有低回聲的內膜圍繞，依月經週期內膜的改變宮腔回聲有所不同。宮頸回聲較宮體稍強，且緻密，常可見帶狀的宮頸管強回聲。陰道部前後穹窿間常可呈圓形低回聲。橫斷面子宮近宮底角部呈三角形，體部側呈橢圓形，其中心部尚可見宮腔強回聲。後傾子宮縱斷面的形狀呈球形，且多呈低回聲，子宮內膜回聲常難以顯示。正常子宮的大小，常因不同的發育階段，未產婦﹝nullipara﹞與產婦和體型而有差異，不同發育階段的婦女正常子宮測值表。

青春期﹝adolescence﹞子宮體長約與子宮頸等長，生育期子宮體長約為子宮頸的一倍，老年期又成為1：1。

不同發育階段婦女正常子宮USG測直

02、卵巢及輸卵管：

　卵巢多位於子宮體部兩側外上方，但有較多變異，後傾位的子宮，兩側卵巢位於宮底上方。正常位置的卵巢其後外側可顯示同側的輸尿管﹝Ureters﹞和骼內血管，可作為卵巢定位的標誌，正常卵巢斷面聲象圖呈杏仁形，其內部回聲強度略高於子宮，成年婦女的卵巢其大小約4×3×1cm。生育期婦女，其大小隨月經週期而有變化。雙側輸卵管自子宮底部蜿蜒伸展呈強回聲邊緣的管狀結構，其內徑小於5mm，一般較難顯示。

二、婦科疾病﹝obstetrics_diseases﹞USG診斷：

USG在婦科領域，尤其對盆腔腫塊的診斷，應用廣泛。子宮、卵勻有良好的聲學介面，在病變增殖、腫大時，多含有液體或有包膜，介面清晰。易從聲象圖上分辨，藉以判斷盆腔腫塊的有無，腫物來自子宮抑或附件以及有無惡變。

從盆骨腫塊的聲象的聲象圖可以獲得以下資訊：

01、確定腫塊的物理性質：

　①、液性腫塊；邊緣輪廓﹝contour﹞清晰，透聲良好，內部呈無回聲暗區，有時可見條狀分隔光帶，腫塊後方回聲增強，側邊聲影內收；

　②、實質性腫塊；邊緣輪廓﹝contour﹞清楚或不規則。內部光點散在、稀疏、分佈均勻時，為實質均質性腫塊。光點強弱不一，形態多樣，大小不等，混有光團，分佈較密而不均勻時，為實質非均質性腫塊；

　③、混合性腫塊：腫塊輪廓﹝contour﹞不規則，內部呈液性暗區和實質性成分，在腫塊的不同部位透聲性能不一。

盆腔腫塊聲象示意圖

02、測量腫塊的大小，瞭解其部位，對較大的腫塊可用手推動，以觀察腫塊與周圍組織的關係，有無粘連或浸潤固定。

03、從切面上觀察腫塊的形狀，邊緣是否規則和清楚。

04、腫塊的透聲是否良好，有無衰減和聲影。

05、如為囊性腫塊，可觀察囊壁的厚度，邊界光滑整齊或凹凸不平，內部有無囊壁分隔，囊液內有無飄浮的細弱光點，對較大的囊性腫塊亦可採用加壓方法，瞭解其張力，有無變形。

06、瞭解腫塊與子宮的毗鄰關係，有無融合連續，以鑒別腫塊來自子宮或附件。子宮直腸窩為卵巢癌﹝Ovarian_Cancer﹞．盆腔膿腫、積液的好發部位。子宮前方為卵巢良性畸胎瘤﹝teratoma﹞、囊腫好發部位。兩側附件區，宮底上方為卵巢良性腫瘤、囊性畸胎瘤﹝teratoma﹞好發部位。

07、有時直腸糞塊可與輸卵管腫塊、子宮直腸窩炎性包塊混淆，必要時可在清潔灌腸，排便後復查，糞塊局部無觸痛，移動度大，即時超音可看到腸蠕動﹝peristalsis﹞。

USG對子宮肌瘤﹝myomaof_uterus﹞、子宮腺肌病、子宮內膜癌、子宮畸形﹝Uterine_malformation﹞、卵巢囊性腫瘤、卵巢實質性腫瘤和盆腔炎﹝pelvic_inflammatory_disease﹞性腫塊有診斷價值。舉幾個疾病加以介紹。

﹝一﹞子宮肌瘤﹝myomaof_uterus﹞：

　子宮肌瘤﹝myomaof_uterus﹞聲象圖表現主要與肌瘤的位置、大小和有無繼發變性等因素有關。

其主要表現為：

　①、子宮增大或出現局限性隆起，致子宮斷面形異常，輪廓﹝contour﹞線不規則；

　②、肌瘤結節部一般呈圓形低回聲或等回聲區，有時則呈分佈不均的強回聲作區。等回聲結節周圍常可見假包膜所形成的低回聲暈圈，肌瘤結節內無繼發變性時回聲較均勻，以低回聲最為多見。一般肌瘤衰減不甚明是，肌瘤後面的子宮回聲常較清楚，但當探查到肌纖維排列紊亂，幾何形態複雜而又較大的肌瘤時，衰減可變得明顯，致肌瘤後面子宮圖像模糊不清；

　③、子宮內膜回聲的移位與變形，肌壁間瘤結節可壓迫和推擠宮腔，使宮腔內膜回聲移位或變形，粘膜下肌瘤則表現為子宮內膜回聲增強、增寬或顯示圓形的瘤體結構；

　④、膀胱壓跡與變形，大的肌瘤，特別是漿膜下肌瘤，可明顯地使膀胱移位、變形和引起尿瀦留等表現。

從聲象圖改變可確定肌瘤為單發名多發，後者可顯示宮輪廓﹝contour﹞線有多處隆起，斷面形態不規則，內部回聲強弱不均或出現各種繼發變性的徵象。在瘤體結節內出現局限性強回聲區主要為脂肪變性和鈣化所致。後者可顯示聲影。當肌瘤有玻璃樣變組織液化為假性囊腫，在聲象圖上則出現圓形無回聲區，邊界清晰，後方回聲增強，經陰道內腔USG對1cm以下的粘膜肌瘤亦可發現。

﹝二﹞子宮畸形﹝Uterine_malformation﹞：

　根據聲象圖上子宮小、縱橫斷面上均不能發現子宮，可診斷幼稚子宮和先天性無子宮。根據子宮外形的異常可診斷雙子宮﹝double_uterus﹞、雙角子宮﹝Bicornuate_Uterus﹞和單角子宮﹝unicornuate_uterus﹞等。

﹝三﹞卵巢囊性腫物：

　卵巢囊性腫物包括非腫瘤性和瘤性兩類；前者包括濾泡囊腫﹝Follicular_cyst﹞、黃體囊腫﹝corpora_luteum_cyst﹞、黃素囊腫、多囊卵巢﹝polycystic_ovaries﹞和卵巢子宮內膜異位囊腫；後者主要包括漿液性和粘液性囊腺瘤﹝癌﹞和皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞。

卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞聲象圖上多表現為圓形無回聲暗區，邊緣清晰光滑。大小、數目依不同病變而異。濾泡囊腫﹝Follicular_cyst﹞和黃體囊腫﹝corpora_luteum_cyst﹞常單發，突出於卵巢表面，隨訪觀察，可自行縮小或消失。多囊卵巢﹝polycystic_ovaries﹞則兩側卵巢增大，內有多個無回聲暗區。卵巢子宮內膜異位囊腫由於血液的機化和纖維素沉積，在無回聲暗區可出現不均勻回聲。

漿液性與液性囊腺廇﹝癌﹞均表現為無回聲暗區。前者壁薄，後者壁厚，且可有散在細小光點回聲和多房性間隔光帶。若囊內有乳頭﹝nipple﹞狀結構，則可見光團或光斑向囊內突入。如為癌，則腫塊形狀不整，囊壁厚薄不一，表面不光滑，內部有散在浮動光點和光團。

囊性畸胎瘤﹝teratoma﹞﹝皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞﹞在聲象圖上可見液性暗區內明顯的強光點、光團，並伴有衰減或聲影。

漿液性、粘液性卵巢囊腫﹝ovarian_cyst﹞及卵巢皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞三者占卵巢腫瘤﹝Ovarian_tumor﹞中的90％以上，在聲象圖上表現均為液性無回聲區，其鑒別點見表4－5－2。

表漿液性、粘液性和皮樣囊腫﹝Dermoid_cyst﹞USG鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

﹝四﹞卵巢實質性腫瘤：

　卵巢實質性腫瘤較卵巢囊性腫瘤少見，USG可表現為均質性強回聲和均勻性低回聲，前者有脂肪瘤﹝lipoma﹞、腺脂肪瘤﹝lipoma﹞等，後者有肉瘤、卵泡腺瘤等。實質非均質性有腺癌，實質性畸胎瘤﹝teratoma﹞，當各種實質性腫瘤有出血、壞死時可表現為混合性圖像。良性實質性腫瘤圖像表現為腫瘤形態規則，輪廓﹝contour﹞清晰，邊緣光滑完整，內部回聲為分佈均勻的散在細小光點；均質性透聲性良好者可有後方回聲輕度增強效應。惡性實質性腫瘤則形態多不規則，輪廓﹝contour﹞模糊，邊緣回聲不整，厚薄不均，內部回聲強弱不均，呈雜亂光點或融合性光團，後方回聲無增強效應或有輕度衰減。

﹝五﹞盆腔炎﹝pelvic_inflammatory_disease﹞性腫塊：

　早期聲象圖上一般無特殊表現或僅表現子宮邊界模糊，附件部呈實質不均質性腫塊，邊界不清。當有輸卵管積膿或積水或有盆腔膿腫形成時，則表現為大小不等的圓形無回聲區或呈單個臘腸形無回聲區，常有周圍腸管粘邊，邊界不規則或不清楚。

三、產科疾病USG診斷

USG診斷在產科領域的應用極為廣泛，可自妊娠﹝conception﹞至分娩前各時期進行周密觀察，揭示宮內胚胎的發育，一般閉經﹝Amenorrhea﹞後第5周即可顯示妊娠囊﹝gestational_sac﹞圖像。且獲得胎心、胎動﹝fetal_movement﹞的資料早，這不僅是確診妊娠﹝conception﹞的依據，並能鑒別胎兒﹝foetus﹞是否存活。同時通過某些參數的觀測可提供胎兒﹝foetus﹞生長、發育的資料，對某些先天畸形、胎盤﹝Placenta﹞位置異常等可作出診斷。羊水穿刺時超音定位也安全可靠。USG方法簡便易行，提供結果迅速，對母嬰均無損害，因而，在許多方面已代替其他影像診斷方法。

﹝一﹞早期妊娠﹝conception﹞：

　妊娠﹝conception﹞早期，聲象圖上可見子宮增大，於子宮底部附近顯示一圓形光環，即孕囊回聲，囊壁完整，厚度均勻，回聲強度一致，囊內呈液性無回聲區。以後，孕囊迅速增大。

在孕囊的無回區中可見猶如豆芽狀的光帶，即為胚芽。第6週末，在孕囊內胚芽的部分光點可見有節律的跳動，為原始心管的搏動。第12～_13周時，羊膜囊充滿整個子宮腔﹝cavity_of_uterus﹞而與子宮壁重合，逐漸缺少清晰的孕囊邊界。

妊娠﹝conception﹞早期的胎盤﹝Placenta﹞為半月形光點區，附著在孕囊的側壁上，最早在妊娠﹝conception﹞第9周顯示，其光點的亮度強於子宮肌層。胎頭光環在妊娠﹝conception﹞12周顯示﹝圖1－4－3﹞。

定期連續測量孕囊的大小以及胎兒﹝foetus﹞的有關結構，如頭臀長度、胎頭雙頂徑、股骨﹝femur﹞長度等，可瞭解胎兒﹝foetus﹞的生長發育情況和估計孕齡。

﹝二﹞流產﹝abortion﹞和死胎﹝Dead_fetus﹞：

　流產﹝abortion﹞的聲象圖表現為：

　①、孕囊皺縮，邊緣不規則或不完整；

　②、孕囊下移至子宮下端或宮頸部；

　③、隨訪中，子宮或孕囊不增大。USG檢查相隔1週末見孕囊增大，頭臀長度增長或逐漸顯示孕囊的凹陷，胎心胎動﹝fetal_movement﹞消失則為宮內死胎﹝Dead_fetus﹞。孕14周以後，如胎兒﹝foetus﹞死于宮內，除胎心搏動﹝fetal_heart_beat﹞與胎動﹝fetal_movement﹞消失外，還可以觀察到胎頭、胎兒﹝foetus﹞胸腹部皮膚、皮下組織呈雙線狀回聲，或同心圓改變。胎兒﹝foetus﹞顱骨可見重疊、變形，脊柱﹝Vertebral_column﹞彎曲過度可呈直角。

﹝三﹞葡萄胎﹝hydatidiform_mole﹞：

　聲象圖表現為：

　①、子宮增大；

　②、宮腔內充滿密集不均勻性光點及蜂窩狀暗區或間有彌漫、明亮的粗大光斑，形如落雪狀；

　③、宮腔內無胎兒﹝foetus﹞結構，無胎心搏動﹝fetal_heart_beat﹞，無胎動﹝fetal_movement﹞；

　④、子宮兩側可見圓形或橢圓形無回聲區，其內可有間隔狀光帶，壁薄且光滑。此為合併卵巢黃素囊腫圖像，葡萄胎﹝hydatidiform_mole﹞患者中25％～60％有黃素囊腫。

﹝四﹞異位妊娠﹝conception﹞：

　USG對異位妊娠﹝conception﹞的診斷主要依據是有閉經﹝Amenorrhea﹞史的早孕婦女，宮內無孕囊回聲；子宮周圍有邊界模糊的混合型腫塊；子宮直腸窩內顯示無回聲區。

﹝五﹞多胎妊娠﹝Multiple_pregnancy﹞：

　多胎妊娠﹝Multiple_pregnancy﹞中，以雙胎最多見，其聲象圖表現為：

　①、子宮大於同期妊娠﹝conception﹞周數；

　②、妊娠﹝conception﹞早期，宮腔內見到兩個妊娠囊﹝gestational_sac﹞，一般可診斷為雙胎，但也有可能僅其中一個發育成長，故不能過早依據孕囊數確定胎兒﹝foetus﹞數，需隨訪觀察；

　③、中期妊娠﹝conception﹞時，常可在同一幀聲象圖上顯示兩個胎頭或兩胎兒﹝foetus﹞軀幹，連續掃查可觀察到兩個完整的胎兒﹝foetus﹞圖像，並可見各自的胎心，兩個胎心的搏動頻率不同；

　④、多數可見兩羊膜囊間的中隔呈一漂浮的條狀光帶回聲；

　⑤、單卵雙胎﹝monozygotic_twins﹞常有一個大的胎盤﹝Placenta﹞，雙卵雙胎﹝dizygotic_twins﹞可顯示有兩個胎盤﹝Placenta﹞附著子宮壁上。

USG對胎位的判斷也有重要價值。

﹝六﹞胎兒﹝foetus﹞畸形：USG對胎兒﹝foetus﹞畸形的診斷有重要價值。

羊水過多﹝hydramnio﹞伴發的胎兒﹝foetus﹞畸形：中樞神經系統﹝central_nervous_system，CNS﹞畸形最為多見，約占45％。其中以無腦兒﹝anencephalus﹞及脊柱﹝Vertebral_column﹞裂最常見。在孕10～12周時USG如不能見到完整胎頭光環或即使看到胎兒﹝foetus﹞眼眶，顳骨和枕骨，但其頭端無正常骨結構時，可提示為無腦兒﹝anencephalus﹞。

正常胎兒﹝foetus﹞脊柱﹝Vertebral_column﹞在16～17周時USG便能清晰顯示，脊柱﹝Vertebral_column﹞裂時，兩排串珠樣脊柱﹝Vertebral_column﹞強回聲於某處排列失常，間距增大及缺失，局部皮膚光帶斷離；脊回聲中斷處可見囊性膨出物，其壁光滑而薄，內呈液性暗區，為脊膜膨出。腦膜﹝Meninges﹞膨出USG所見主要是在胎頭的枕或額部，自顱向外突出一囊狀物，內充滿液體或腦組織。

胃腸畸形：約占30％，胃腸道高位閉鎖，USG可見腸腔明顯充液，且其外形很少改變。十二指腸﹝duodeno﹞閉鎖時，可見胎兒﹝foetus﹞上腹部並列有二個液性無回聲區，胃泡﹝stomach_bubble﹞一般較大，且處於左側一邊。回、空腸閉鎖時，腹部可見較多的充液腸段。

羊水過少﹝oligohydramnios﹞伴發的胎兒﹝foetus﹞畸形：腎缺如：孕17～22周時90％胎兒﹝foetus﹞在脊柱﹝Vertebral_column﹞兩側可發現胎腎，在孕20周後大多數胎兒﹝foetus﹞在骨盆內可見到膀胱無回區，持續觀察1～1.5小時膀胱區可見充盈和排空現象，說明胎腎的功能正常。若系腎缺如則二者均不顯示。

多囊腎﹝polycystic_kidney﹞：在胎兒﹝foetus﹞腎區可見多個大小不等的無回聲區，代替了正常腎實質。

尿道閉鎖﹝urethratresia﹞；USG可見一大而張的膀胱、腎及輸尿管﹝Ureters﹞積水。

﹝七﹞胎盤﹝Placenta﹞異常：

　胎盤﹝Placenta﹞形態的觀察及對胎盤﹝Placenta﹞成熟度的分級：胎盤﹝Placenta﹞聲象圖隨胎齡的增長而有變化，妊娠﹝conception﹞第8周前，子宮斷面上可孕囊部分增厚突起，妊娠﹝conception﹞第10～12周即可清晰顯示具有特徵性的光點狀回聲，約在妊娠﹝conception﹞第18周，由絨毛膜變成顯而易見的胎盤﹝Placenta﹞，而出現一種特殊的回聲結構。

根據圖像上胎盤﹝Placenta﹞的回聲結構，可對其成熟程度進行分級。

前置胎盤﹝Placenta_Previa﹞：由於胎盤﹝Placenta﹞具有特有的回聲結構，故易於識別並確定其附著的部位。正常胎盤﹝Placenta﹞附著在子宮前壁、後壁或側壁，其下緣離子宮內口尚有一段距離。在確定有無前置胎盤﹝Placenta_Previa﹞時需適度充盈膀胱，觀察胎盤﹝Placenta﹞緣與子宮內口之間的關係，當胎盤﹝Placenta﹞下緣達子宮頸內口邊緣處時，為邊緣性前置胎盤﹝Placenta_Previa﹞；子宮頸內口有部分胎盤﹝Placenta﹞覆蓋時，為部分性前置胎盤﹝Placenta_Previa﹞；子宮頸內口完全被胎盤﹝Placenta﹞所覆蓋時為中央性或完全性前置胎盤﹝Placenta_Previa﹞。

胎盤早剝﹝abruptio_placentae，APH﹞：

　胎盤﹝Placenta﹞的正常位置，在胎兒﹝foetus﹞娩出前，部分或全部與子宮發生分離，為胎盤早剝﹝abruptio_placentae，APH﹞，是妊娠﹝conception﹞晚期陰道出血﹝Vaginal_bleeding﹞主要原因之一。

　其聲象圖表現為：

　①、胎盤﹝Placenta﹞與子宮壁之間出現不規則的液性無回聲區，其內亦可有少許光點回聲，是為胎盤﹝Placenta﹞後血腫；

　②、剝離處的胎盤﹝Placenta﹞增厚，向羊膜腔﹝amniotic_cavity﹞內膨出。嚴重胎盤早剝﹝APH﹞，多伴有胎兒﹝foetus﹞死亡、胎動﹝fetal_movement﹞與胎心搏動﹝fetal_heart_beat﹞消失。沒有形成血腫的胎盤早剝﹝APH﹞，期胎盤﹝Placenta﹞聲象圖可無明顯變化。

USG在產科領域，諸台對胎兒﹝foetus﹞行為狀態的觀察﹝胎動﹝fetal_movement﹞、胎兒呼吸﹝fetal_respiration﹞、胎心搏動﹝fetal_heart_beat﹞等﹞，胎兒成熟度判斷﹝assessment_of_fetal_maturity﹞以及在圍生期醫學中均有著極為廣闊的應用前景。