炎性腸病﹝Inflammatory_Bowel_Disease,IBD﹞:

炎性腸病﹝Inflammatory_Bowel_Disease,IBD﹞:是一組慢性腸道炎症,常引起病人反復發作腹痛﹝Abdominal_pain﹞和腹瀉﹝diarrhea﹞。

炎性腸病﹝Inflammatory_Bowel_Disease,IBD﹞有兩種:克羅恩病﹝Crohn_disease﹞和潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞。二者有許多類似之處,有時難以鑒別。炎性腸病﹝Inflammatory_Bowel_Disease,IBD﹞的原因尚不明確。

克羅恩病﹝Crohn_disease﹞:

克羅恩病﹝Crohn_disease﹞(又稱局限性腸炎、肉芽腫性回腸結腸炎):是小腸壁的一種慢性炎症。

克羅恩病﹝Crohn_disease﹞的常見類型:

克羅恩病﹝Crohn_disease﹞的症狀﹝symptoms﹞隨不同的病人而不同,但它有四種常見類型:

◎炎症引起右下腹疼痛﹝pain﹞和壓痛﹝tenderness﹞

◎反復發作的急性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞﹝acute_intestinal_obstruction﹞,引起腸壁嚴重的痙攣性疼痛﹝pain﹞、腹部膨隆、便秘﹝obstipation﹞和嘔吐﹝Vomiting﹞

◎炎症和慢性部分腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞,引起營養不良﹝Malnutrition﹞和長期的生活和工作能力下降

◎異常瘺道(瘺管)和充滿膿液的小膿腫,常引起發熱、腹部疼痛﹝pain﹞性包塊和明顯的體重下降

典型的克羅恩病﹝Crohn_disease﹞病變累及腸壁的全層,最常見的病變部位是下段小腸(回腸)和大腸,但它也可發生在從口腔至肛門整個消化道的任何部位,甚至發生在肛門周圍的皮膚。

在過去幾十年中,不管是西方國家還是發展中國家,克羅恩病﹝Crohn_disease﹞的發生率都有上升。男性與女性患病大致相等。從人種上看,猶太人最多見。有克羅恩病﹝Crohn_disease﹞或潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞家族史﹝family_history﹞的人發病率﹝incidence﹞更高。多數病人在30歲以前發病,高峰發病年齡是14~24歲。

在每類病人中,病變總是累及腸道的特定區域,有時病變部位間隔在正常部位之間(跳躍性病變)。大約35%的克羅恩病﹝Crohn_disease﹞患者只累及回腸;20%累及大腸;45%同時累及回腸和大腸。

克羅恩病﹝Crohn_disease﹞病因尚未弄清楚。研究的重點是以下三種可能:免疫系統功能異常、感染﹝Infections﹞和飲食因素。

【症狀﹝symptoms﹞和併發症﹝Complication﹞】

克羅恩病﹝Crohn_disease﹞最常見的早期症狀﹝symptoms﹞:是慢性腹瀉﹝diarrhea﹞、痙攣性腹痛﹝Abdominal_pain﹞、發熱、食慾﹝appetite﹞下降和體重減輕﹝loss_of_weight﹞。體格檢查﹝physical_examination﹞時可在下腹部,尤其是右下腹部觸及腫塊。

常見併發症﹝Complication﹞包括腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞、腸道異常通道(瘺管)和感染﹝Infections﹞所致的膿腫。瘺管可穿通兩處腸腔,也可穿通腸腔和膀胱或腸腔與皮膚表面,尤其是肛門周圍皮膚。腸穿孔﹝perforation﹞是罕見併發症﹝Complication﹞。病變累及大腸時,常常出現直腸出血,且多年後,患大腸癌的危險性增加。大約1/3的克羅恩病﹝Crohn_disease﹞患者有肛門周圍病變,尤其是肛瘺和肛裂﹝anal_fissure﹞。

克羅恩病﹝Crohn_disease﹞與一些累及身體其他部位的疾病有關,如膽石症﹝Gall_stone﹞、營養吸收不良和澱粉樣變性。尚可同時出現關節炎、鞏膜炎﹝scleritis﹞、復發性口腔炎性口瘡(阿佛他口瘡)、雙上肢和下肢炎性皮膚結節(結節性紅斑﹝erythema﹞)以及含有膿液的皮膚潰爛(壞疽性膿皮病)。在克羅恩病﹝Crohn_disease﹞尚未引起胃腸道症狀﹝symptoms﹞時,病人仍可出現脊柱﹝Vertebral_column﹞炎、盆腔關節炎(骶髂關節炎)、眼球內炎和膽管炎(原發性﹝idiopathic﹞硬化性膽管炎)。

在兒童,胃腸道症狀﹝symptoms﹞如腹痛﹝Abdominal_pain﹞、腹瀉﹝diarrhea﹞,常常不是克羅恩病﹝Crohn_disease﹞的主要症狀﹝symptoms﹞,甚至根本不出現這些症狀﹝symptoms﹞。而主要症狀﹝symptoms﹞可能是關節炎、發熱、貧血﹝anemia﹞或生長遲緩。

有些病人在一次小腸克羅恩病﹝Crohn_disease﹞後,可以完全恢復。但是,多數病人常是終身患病,間以不規則的疾病發作。發作時病情可輕可重、可長可短。目前仍未弄清楚為什麼克羅恩病﹝Crohn_disease﹞病情會時好時壞、什麼原因使其發作或哪些因素與病情嚴重程度有關。每次發作的病變一般仍在原來的病變部位,手術切除後病變可擴散到其他部位。

【診斷﹝Diagnosis﹞】

當病人出現反復發作的痙攣性腹痛﹝Abdominal_pain﹞和腹瀉﹝diarrhea﹞,尤其是如果病人同時還出現關節、雙眼和皮膚的炎症,應考慮克羅恩病﹝Crohn_disease﹞的可能。雖然沒有實驗室檢查﹝Laboratory_Examination﹞能專門確診克羅恩病﹝Crohn_disease﹞,但血液檢查﹝blood_examination﹞可顯示病人有貧血、白細胞﹝WBC﹞異常增加、白蛋白降低和其他一些炎症的指標。

X光鋇灌腸檢查能顯示出克羅恩病﹝Crohn_disease﹞大腸病變的特徵性改變。如仍不能確診,纖維結腸鏡和活檢有助於明確診斷。雖然電腦體層攝影﹝computed_tomography﹞﹝tomography﹞(CT)能顯示腸壁的改變和確定有無膿腫,但一般不作為早期診斷的常規檢查手段。

【治療和預後﹝Prognosis﹞】

尚無治癒的方法,但許多治療手段有助於減輕炎症和緩解症狀﹝symptoms﹞。抗膽鹼能藥物苯乙呱啶、易蒙停、無氣味﹝smell﹞的阿片酊或可待因,都有助於緩解病人的腹痛﹝Abdominal_pain﹞和腹瀉﹝diarrhea﹞。這些藥物都採用口服,在進食前服用效果更好。使用甲基樹脂或車前草製劑有助於使大便成形而預防肛門受刺激。

常常使用廣譜抗生素﹝Antibiotics﹞。滅滴靈有助於減輕克羅恩病﹝Crohn_disease﹞的症狀﹝symptoms﹞,尤其是當病變累及大腸或引起肛門周圍膿腫和瘺管時。但長期使用滅滴靈可能造成神經損害,引起雙上下肢的針刺樣感。通常在停藥後,這種副作用會消失,但又常常使克羅恩病﹝Crohn_disease﹞復發。

水揚酸偶氮磺胺吡啶﹝SASP﹞及其相關藥物能控制輕度的炎症,尤其是對大腸的炎症,但這些藥物對急性、嚴重發作者治療效果較差。

皮質類固醇如強的松,可有效減輕發熱和腹瀉﹝diarrhea﹞,緩解腹痛﹝Abdominal_pain﹞和壓痛﹝tenderness﹞,增進食慾﹝appetite﹞和改善身體一般狀況﹝general_status﹞。但是,長期使用皮質類固醇無例外地都會引起較嚴重的副作用。通常,應用大劑量緩解急性或重度的炎症和症狀﹝symptoms﹞後,就應減小劑量,並儘早停用。

潰瘍性直腸炎:

潰瘍性直腸炎(即炎症和潰瘍限定在直腸範圍):的預後﹝Prognosis﹞最好,一般沒有嚴重併發症﹝Complication﹞,但大約10%~30%的病人最終會向近端發展(即發展為潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞)。幾乎不需要手術治療,病人的壽命不受影響。然而,有一些病例,症狀﹝symptoms﹞難以控制。

某些藥物,如硫唑嘌呤﹝Azathioprine,AZP﹞和巰嘌呤,能調整病人免疫系統的反應,用於對其他藥物無效的病人,或作為維持緩解的長期用藥。這些藥物能顯著改善病人的全身情況,減少皮質類固醇的需要量,並常常能治癒瘺管。但這些藥物常需用藥3~6個月以上才能產生療效,而且有潛在的嚴重副作用。因此,用藥期間必須嚴密監視有無過敏、胰腺炎﹝Pancreatitis﹞和白細胞﹝WBC﹞減少發生。配方飲食將每一種營養成分準確測量後配製成要素飲食,至少可短期內改善腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞或瘺管的病情,也有助於兒童患者更好地生長發育。在手術前或手術後可試用這種飲食,或將這種飲食作為手術治療的輔助治療手段。偶爾,

發生腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞或膿腫、瘺管不癒,也可能需要手術治療。手術切除病變腸段可緩解症狀﹝symptoms﹞,但不能治癒本病。炎症大多在腸段連接處復發。大約一半的病人需要作第二次手術。最後,外科手術僅限於某些特殊併發症﹝Complication﹞者,或藥物治療﹝Drug_Treatment﹞失敗者。大多數經手術治療的病人認為其生存品質優於手術前。

一般說來,克羅恩病﹝Crohn_disease﹞不會縮短病人的壽命,但是,一些長病程的克羅恩病﹝Crohn_disease﹞患者可死于消化道癌。

潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞:

潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞:是大腸炎症和潰瘍形成的一種慢性疾病,常出現血性腹瀉﹝diarrhea﹞、腹痛﹝Abdominal_pain﹞和發熱。

潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞可發生於任何年齡,但一般以15~30歲起病最常見。也有少數病人在50~70歲間初次發病。

與克羅恩病﹝Crohn_disease﹞不同,潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞通常不會累及腸壁全層,且絕不累及小腸。最初在直腸或乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞發病,最後擴散到部分或整個大腸。也有些病人,一開始即大部分大腸發生病變。

大約10%的潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞患者僅有一次發作,但其中一部分病人實際上是沒有明確診斷的腸道感染﹝Infections﹞,而不是真正的潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞。

潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞的病因未明,但遺傳因素和腸道的免疫反應過強是其可能的發病因素。

【症狀﹝symptoms﹞】

發病可能突然加重,出現劇烈腹瀉﹝diarrhea﹞、高熱﹝high_fever﹞、腹痛﹝Abdominal_pain﹞和腹膜炎﹝peritonitis﹞﹝Peritonitis﹞。如此發病,病情重篤。但更多見的起病方式是逐漸發病,出現頻繁便意、輕度下腹疼痛﹝pain﹞和糞便中出現肉眼可見的血和粘液。

當病變只局限在直腸和乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞時,糞便可能正常或變幹變硬,但在排便時,或排便間期可有來自直腸含有大量紅細胞﹝RBC﹞、白細胞﹝WBC﹞的粘液排出。有輕微發熱或不發熱。

如果病變進一步擴展到其他大腸,大便變稀,每天排便次數可達10~20次。病人常有嚴重腹部絞痛﹝colicky_pain﹞﹝Abdominal_Spasm﹞和伴有頻繁便意的痛性直腸痙攣。症狀﹝symptoms﹞在夜晚不減輕。糞便可以為水樣,含有膿液和粘液,甚至全部是血和膿液。可有發熱、食慾﹝appetite﹞下降和體重下降。

【併發症﹝Complication﹞】

出血是最常見的併發症﹝Complication﹞,常引起缺鐵性貧血。大約10%的潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞病人初次發病迅猛而嚴重,出現大量出血、腸穿孔﹝perforation﹞或廣泛的感染﹝Infections﹞。

中毒性結腸炎是一種非常嚴重的併發症﹝Complication﹞。病變損害腸壁全層。這種損害可引起麻痹性腸梗阻﹝intestinal_obstruction﹞(腸壁停止收縮,腸內容物不隨腸道向下運行的一種疾病狀態)。此時,出現明顯腹脹﹝Abdominal_distention﹞。當中毒性結腸炎惡化時,腸道失去張力,數日甚至數小時內,腸道開始擴張。腹部X光檢查﹝X-rays_examination﹞顯示癱瘓﹝paralysise﹞的病變腸段內氣體充盈。當大腸變得顯著擴張時,稱為中毒性巨結腸,病情危重,可伴有高熱、腹部疼痛﹝pain﹞、壓痛﹝tenderness﹞和白細胞﹝WBC﹞計數升高。但是如果經過及時而有效的治療,病死率低於4%。如發生腸道潰瘍穿孔﹝perforation﹞,則死亡的危險性要高得多。

在病程長、病變廣泛的結腸炎患者,發生結腸癌﹝carcinoma_of_colon﹞的危險性增高。當全大腸受累,病程超過10年,不管這期間病情的活躍程度如何,患結腸癌﹝carcinoma_of_colon﹞的危險性都最高。對這些危險性高的病人,建議作纖維結腸鏡檢查,最好在病情緩解、沒有症狀﹝symptoms﹞時進行。纖維結腸鏡檢查時,對大腸各段取活檢。在這類病人中,每年多達1%的病人發生結腸癌﹝carcinoma_of_colon﹞。如果在癌症早期獲得診斷,則大多數可存活。

與克羅恩病﹝Crohn_disease﹞相同,潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞也可伴隨身體其他部位的疾病。當潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞引起腸道症狀﹝symptoms﹞發作時,病人也可同時出現關節炎、鞏膜炎﹝scleritis﹞、結節性紅斑﹝erythema﹞和壞疽性膿皮病。當潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞沒有腸道症狀﹝symptoms﹞時,病人仍可出現僵直性脊椎炎﹝ankylosing_spondylitis,AS﹞、骶髂關節炎和眼球內炎症(葡萄膜炎﹝Uveitis﹞)。

雖然潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞病人常常有輕度肝功能異常,但僅大約1%~3%的病人出現輕到重度肝臟疾病的症狀﹝symptoms﹞。嚴重時可發生慢性活動性肝炎、膽管炎(原發性﹝idiopathic﹞硬化性膽管炎,使膽管變狹窄,最終閉鎖)、肝硬化﹝Cirrhosis_of_Liver﹞﹝hepatocirrhosis﹞(即有功能的肝組織被纖維性組織所替代而變硬)。膽管炎可在潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞腸道症狀﹝symptoms﹞之前許多年發生,使患膽管癌的危險性增高。

【診斷﹝Diagnosis﹞】

病人的症狀﹝symptoms﹞和糞便檢查有助於診斷。血液檢查﹝blood_examination﹞顯示有貧血、白細胞﹝WBC﹞升高、白蛋白降低和血沉增快。乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞鏡檢查可確定診斷,並使醫生能直接觀察病變炎症的嚴重程度。即使在沒有症狀﹝symptoms﹞的時候,結腸鏡檢查也常常顯示出異常,取活組織標本作顯微鏡檢查可顯示慢性炎症。

腹部X光檢查﹝X-rays_examination﹞可顯示疾病的嚴重程度和範圍。因為在疾病處於活躍期作鋇灌腸和結腸鏡檢查可能有腸穿孔﹝perforation﹞的危險,因此,不常在潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞治療前進行。但是,纖維結腸鏡和鋇灌腸X光檢查﹝X-rays_examination﹞能夠檢查全結腸,瞭解病變範圍,並能排除腸癌的存在。

除潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞外,大腸炎症還有許多其他的原因。因此,必須要明確大腸炎症是否由細菌或寄生蟲感染﹝Infections﹞所致。在乙狀結腸﹝sigmoid_colon﹞鏡檢查時取糞便標本作顯微鏡檢查和培養可檢查有無細菌。血液檢查﹝blood_examination﹞可瞭解病人是否發生寄生蟲感染﹝Infections﹞。從直腸粘膜取活組織標本作顯微鏡檢查也能發現有無寄生蟲感染﹝Infections﹞。還應檢查有無性傳播疾病﹝sexually_transmitted_disease,STD﹞,如淋病﹝gonorrhea﹞、皰疹病毒﹝herpes_virus﹞或衣原體感染﹝Infections﹞(見第189節),尤其病人是男性同性戀者時更應檢查。在患動脈粥樣硬化﹝atherosclerosis﹞的老年患者,大腸的炎症可能是由於腸供血不足引起。結腸癌﹝carcinoma_of_colon﹞很少引起發熱或從直腸排泌膿液,但對血性腹瀉﹝diarrhea﹞病人,必須考慮腸癌的可能性。

【治療﹝Treatment﹞】:

治療的目的是控制炎症、消除症狀﹝symptoms﹞、補充流失的體液和營養。病人應避免食用生冷瓜果蔬菜,以減少對發炎大腸粘膜的物理損傷。不含牛乳製品的飲料可減輕症狀﹝symptoms﹞,值得一試。補充鐵劑可彌補在糞便中不斷流失的血液,以治療貧血。

抗膽鹼能藥物或小劑量的易蒙停和苯乙呱啶用於相對較輕的腹瀉﹝diarrhea﹞。對更嚴重的腹瀉﹝diarrhea﹞,可能需要大劑量的苯乙呱啶、無氣味﹝smell﹞的阿片酊、易蒙停或可待因。對病情危重而又在使用這些抗腹瀉﹝diarrhea﹞藥物的病人,必須嚴密監視,以免中毒性巨結腸發生。

水揚酸偶氮磺胺吡啶﹝SASP﹞或5-氨基水楊酸常用於減輕潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞的炎症,預防其症狀﹝symptoms﹞發作。這些藥物通常採用口服,但也可經灌腸和肛門栓劑給藥。

中重度未臥床的潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞病人常採用口服皮質類固醇,如強的松。大劑量強的松常可獲得非常好的療效。炎症控制後,常常給予水揚酸偶氮磺胺吡啶﹝SASP﹞或5-氨基水楊酸,強的松則逐漸減量至停用。長期使用皮質類固醇幾乎都會產生副作用,大多數在停藥後消失。當輕度或中度潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞病變局限在左半結腸(降結腸﹝descending_colon﹞)和直腸時,可用灌腸給予皮質類固醇或5-氨基水楊酸。

如果病情嚴重,需住院治療﹝hospitalization﹞,經靜脈輸注皮質類固醇。有大量直腸出血的病人需要輸血和靜脈補液。

對那些需要長程皮質類固醇治療﹝Steroid_therapy﹞的病人,已經改用硫唑嘌呤﹝Azathioprine,AZP﹞和巰嘌呤來作為維持緩解治療的藥物。環胞黴素用於那些病情嚴重而對皮質類固醇無效的病人。但大約一半的這類病人最終需要外科手術治療。

外科治療:

中毒性巨結腸是危重急症。一旦發現或懷疑將要發生中毒性巨結腸時,應立即停用一切抗腹瀉﹝diarrhea﹞藥物並禁食;經鼻插管至胃或小腸,間斷抽吸胃液、腸液、胃腸內容物和氣體;所有液體、營養素和藥物都從靜脈輸入。嚴密監視病人有無腹膜炎﹝peritonitis﹞﹝Peritonitis﹞或腸穿孔﹝perforation﹞的徵象。如果這些措施未能在24~48小時內改善病情,則需要緊急手術治療:切除全部或大部分大腸。

對診斷大腸癌或確定有癌前病變者,可作擇期外科手術。因大腸腸腔狹窄或兒童生長發育遲緩者也可作手術。外科手術的最常見原因是病情長期持續活躍,使病人不能自理生活或必須長期依賴大劑量皮質類固醇。在極少數病例,嚴重的腸道外結腸炎相關性病變,如壞疽性膿皮病也可能必須手術治療。

大腸全切除可永久性治癒潰瘍性結腸炎﹝Ulcerative_Colitis﹞,但需要付出的代價是以後終身伴有永久性回腸造瘺(將小腸最下端連接在腹壁的開口上,即從此處排便)和使用回腸造瘺袋子接糞便。然而,有些辦法可彌補這一不足,最常見的是回腸肛門吻合術,即在大腸和大部分直腸切除後,將小腸末端擴大成囊,再連接於餘下的直腸,如此可從肛門排便。雖然可能出現一些併發症﹝Complication﹞,如殘餘部位的炎症,但這種手術方式的確給病人帶來了生活上的方便。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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