型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　創傷性血胸﹝traumatic_haemothorax﹞：

胸膜腔內積血謂之血胸﹝Hemathorax﹞。創傷性血胸﹝traumatic_haemothorax﹞的發生率在鈍性傷中約占25％～75％，在穿透性傷中約占60％～80％。出血的來源較常為肋骨骨折﹝rib_fracture﹞斷端出血經壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由於肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞的壓力僅為體循環的1／5～1／6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸﹝Hemathorax﹞﹝或血氣胸﹝hemopneumothorax﹞引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血管的迴圈血量較正常減少，故出血可自行停止，儘管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內動脈的出血，常呈持續性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術止血。心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時間引起病人死亡，僅少數得以送達醫院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發的腹內臟器破裂。由於肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用，析出並沉積於髒、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經過3天以後，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱為纖維胸。5～6周以後，逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入，發生機化，成為機化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養基，特別是戰時穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時排除，易發生感染而成為感染性血胸即膿胸。

　血胸﹝Hemathorax﹞和心包積血﹝Hemopericardium﹞的來源：

血胸﹝Hemathorax﹞的病理﹝Pathology﹞生理變化及臨床表現﹝clinical_manifestation﹞取決於出血量和速度，以及伴發損傷的嚴重程度。急性失血﹝loss_of_blood﹞可起迴圈血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和迴圈功能障礙。小量血胸﹝Hemathorax﹞指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯症狀﹝symptoms﹞和體徵。X光檢查﹝X-ray_examination﹞可見肋膈角變淺，在膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞頂平面以下。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內出血的症狀﹝symptoms﹞，如面色蒼白，呼吸困難﹝dyspnea﹞，脈細而弱，血壓下降等。查體發現傷側呼吸運動減弱，下胸部叩診﹝percussion﹞濁音，呼吸音明顯減弱，X光檢查﹝X-ray_examination﹞可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5釐米。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現有較嚴重的呼吸與迴圈功能障礙和休克症狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數和血壓下降等。查體可見傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向對側，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。根據受傷史，內出血的症狀、胸腔積液的體征結合X線胸片的表現，創傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應注意：分類中對積血量的估計應考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合併氣胸時則同時表現有氣胸的症狀和體征（閉合性、張力性、開放性）以及X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重症病人而只能于臥位進行X線檢查時小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。

無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應警惕遲發性血胸﹝Hemathorax﹞的發生，即在傷後2天之內未發現血胸﹝Hemathorax﹞﹝或血氣胸﹝hemopneumothorax﹞，在2天以後，有的達第18天才出現血胸﹝Hemathorax﹞﹝或血氣胸﹝hemopneumothorax﹞，有報導發生率為11.2%。其發生原因可能為最初的血胸﹝Hemathorax﹞量少，未被發現，以後出血增加或因刺激胸膜產生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折﹝rib_fracture﹞病人的不適當活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由於感染﹝Infections﹞或震動引起出血，等等。遲發性血胸﹝Hemathorax﹞的積血量亦可達中、大量。

對於早期血胸﹝Hemathorax﹞的診斷，除明確血胸﹝Hemathorax﹞存在之外，尚必須判定胸腔內出血已經停止還是仍在繼續。有下列情況應考慮為進行性血胸﹝Hemathorax﹞：

　①經輸血、補液等措施治療休克不見好轉，或暫時好轉後不久又複惡化，或對輸血速度快慢呈明顯相關。

　②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。

　③胸腔穿刺抽出胸內積血後，很快又見積血增長。

　④紅細胞和血色素進行性持續下降，檢查積血的紅細胞計數和血色素含量與體內血液接近。

　⑤胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續3小時以上，或第4～5小時以後仍每小時超過100～150毫升。引流出的血液顏色﹝colour﹞鮮紅，溫度較高。

　⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴重，連續X線檢查胸部陰影逐漸擴大。

血胸﹝Hemathorax﹞的治療旨在防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染﹝Infections﹞；對進行性血胸﹝Hemathorax﹞開胸探查；以及處理合併傷和併發症。小量血胸﹝Hemathorax﹞多能自行吸收，但要連續觀察積血有否增多的趨勢。中量血胸﹝Hemathorax﹞可行胸腔穿刺抽出積血。對於積血量較多的中量血胸﹝Hemathorax﹞和大量血胸﹝Hemathorax﹞，以及幾次胸腔穿刺後又出現中量血胸﹝Hemathorax﹞，均應進行胸腔閉式引流術。但是，對於估計出血已經停止的中、大量血胸﹝Hemathorax﹞，例如傷後12小時以上且一般情況尚好，也可先進行胸腔穿刺，儘量多抽排淨。但病人如出現面色蒼白、頭暈出汗、胸悶﹝Dyspnea﹞不適、頻繁咳嗽﹝cough﹞、脈搏細數等不良反應，立即停止操作，讓病人平臥，對症處置，可逐漸緩解。這些反應常由於病人的體位不適、畏懼、疼痛或胸膜受刺激所致。對於進行性血胸，應在輸血、補液及抗休克治療下，及時進行開胸探查，根據術中所見，對胸廓的破裂血管予以縫紮；對肺裂傷進行修補；對嚴重肺裂傷或肺挫傷進行肺切除；對心臟或大血管破裂進行修復等。創傷性血胸的開胸率在閉合性傷中約占10～15％，在穿透性傷中約占18～34％。

胸腔穿刺抽出來的血液或胸腔閉式引流出來的血液，可收集於消毒好的輸液瓶內以生理鹽水稀釋﹝300毫升血液加200毫升生理鹽水﹞，過濾後回輸給傷患。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸﹝Hemathorax﹞病人，在戰時或血源緊缺的情況下，這種自體輸血方法均可採用。

　但是應當注意：

　①必須證明無污染或感染﹝Infections﹞﹝不含有膽汁、食物或糞便等﹞，

　②用無菌技術收集血液，並經過濾，

　③輸入量最好不超過自體血容量的1／4，以免影響凝血機制，

　④一般主張在傷後24小時以上的血胸﹝Hemathorax﹞血不宜再行回輸，但有人認為對閉合性血胸﹝Hemathorax﹞在傷後2～3天之內者仍可應用。目前國內外已研製出多種自體輸血器。

對中等量以上的凝固性血胸﹝Hemathorax﹞應進行開胸血塊清除術，清除血塊和積血，剝除臟壁層胸膜表面的纖維膜、檢查胸內臟器、膨脹肺、沖洗胸腔、放入適量抗菌素、安裝胸腔閉式引流。手術宜在傷後3～4周內進行。有的血管破裂出血或肺與支氣管破裂漏氣，可被凝固性血胸﹝Hemathorax﹞封住而停止，在血塊清除以後又可發生，術中應注意檢查。有人對早期凝固性血胸﹝Hemathorax﹞行胸膜腔內注入鏈激酶，24小時以後將已溶解的積血抽出，可根據情況重複注射及穿刺。如已放置閉式引流，注藥後將引流管夾閉並平臥8小時後再行放開，療效亦滿意。注入鏈激酶後常有體溫上升，且常與用藥多少一致。對於機化性血胸應行胸膜纖維層剝脫術，一般在傷後5周左右進行，過晚則手術困難或肺難以複張。對於中、大量血胸病人以及開胸手術病人，需要常規應用抗菌素。

胸腔積血可引起中等度發熱和白細胞增高，須與血胸﹝Hemathorax﹞伴感染﹝Infections﹞相鑒別：

　①血胸﹝Hemathorax﹞若發生感染﹝Infections﹞則表現有高熱、白細胞明顯增高並伴有其他全身中毒﹝Universal_poisoning﹞症狀﹝symptoms﹞。

　②溶血法檢查：抽出的胸腔積血1毫升放入試管內，加蒸餾水5毫升﹝自來水亦可﹞，混合後放置3分鐘，若溶液淡紅而澄明，表示無感染﹝Infections﹞，若混濁且有絮狀物，則多已感染﹝Infections﹞。

　③塗片法檢查：將抽出的積血塗片行紅、白細胞計數，正常紅、白細胞之比例為500：1，若低於比值即白細胞計數上升，達到100：1時即認為有感染﹝Infections﹞。

　④細菌學法：抽出的積血塗片染色找到細菌或細菌培養﹝culture﹞陽性，則確定感染﹝Infections﹞，並可作抗菌素敏感試驗，為選用抗菌素治療作參考。對感染性血胸按急性膿胸處理，儘早作胸腔閉式引流術。

　凝固性血胸和纖維胸併發感染，或膿胸粘連形成多房性，應儘早行開胸手術清除膿性纖維素塊和血塊，並行肺皮層剝脫。全身應用足量、對細菌敏感的抗菌素。