型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　創傷性氣胸﹝traumatic_pneumothorax﹞：

胸膜腔內積氣稱為氣胸﹝pneumothorax﹞。創傷性氣胸﹝traumatic_pneumothorax﹞的發生率在鈍性傷中約占15％～50％，在穿透性傷中約占30％～87．6％。氣胸﹝pneumothorax﹞中空氣在絕大多數病例來源於肺被肋骨骨折﹝rib_fracture﹞斷端刺破﹝表淺者稱肺破裂，深達細支氣管者稱肺裂傷﹞，亦可由於暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管﹝esophagus﹞，亦可引起氣胸﹝pneumothorax﹞，且多為血氣胸﹝hemopneumothorax﹞或膿氣腦。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸﹝pyopneumothorax﹞。根據空氣通道的狀態以及胸膜腔壓力的改變，氣胸﹝pneumothorax﹞分為閉合性、張力性和開放性氣胸三類。

一、閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞：

氣胸﹝pneumothorax﹞多來源於鈍性傷所致肺破裂，也可由於細小胸腔穿透傷引起的肺破裂，或空氣經胸壁小創口進入後隨即創口閉合，胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內壓力仍低於大氣壓，即仍為負壓。

根據胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸﹝pneumothorax﹞。小量氣胸﹝pneumothorax﹞指肺萎陷在30％以下，病人可無明顯呼吸與迴圈功能紊亂。中量氣胸﹝pneumothorax﹞肺萎陷在30％～50％，而大量氣胸﹝pneumothorax﹞肺萎陷在50％以上，均可出現胸悶﹝Dyspnea﹞、氣急等低氧血症的表現。查體可見氣管向健側偏移，傷側胸部叩診﹝percussion﹞呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失，少部分傷患可出現皮下氣腫且常在肋骨骨折﹝rib_fracture﹞部位。X光胸片是診斷閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞的重要手段，但小量氣胸﹝pneumothorax﹞尤其是傷情不允許立位後前位攝片者易被漏診。胸腔穿刺可有助於診斷，也是治療手段。

小量閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發展變化。中、大量氣胸﹝pneumothorax﹞可先行胸腔穿刺，若一直抽不盡、抽氣不久又達抽氣前的積氣量、另一側亦有氣胸﹝pneumothorax﹞、合併血胸﹝Hemathorax﹞、需行全身麻醉或需用機械通氣等，均應放置胸腔閉式引流。原來肺功能差者及老年人，以及有其他部位嚴重合併傷者，例如重型顱腦傷和重度休克病人，對閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞的處理應持積極態度。治療中警惕發展為張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞。單性閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞並不危及生命。

二、張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞：

胸壁、肺、支氣管或食管﹝esophagus﹞上的創口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞，又稱壓力性氣胸﹝pneumothorax﹞或活瓣性氣胸﹝pneumothorax﹞。傷側肺組織高度受壓縮，並將縱隔推向健側，使健側肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產生肺內分流，引起嚴重呼吸功能不全和低氧血症。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管﹝心包外心臟壓塞﹞，造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴重的迴圈功能障礙甚至休克。

病人常表現有嚴重呼吸困難﹝dyspnea﹞、紫紺，傷側胸部叩診﹝percussion﹞為高度鼓音，聽診﹝auscultation﹞呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發現脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。並可發現胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有撚發音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊﹝scrotum﹞及四肢。X光胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現，但應強調指出，千萬不可依賴和等待X光檢查﹝X-ray_examination﹞而致耽誤時間，引起不良後果。

張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞的急救在於迅速行胸腔排氣解壓。可用大號針頭在鎖骨﹝Clavicle﹞中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。將針頭用止血鉗固定後，在其尾端接上乳膠管，連于水封瓶，若未備有水封瓶，可將乳膠管末端置入留有約100～200毫升鹽水的輸液瓶內底部，並用膠布固定於瓶口以防滑出，做成臨時胸腔閉式引流。病人如需轉送，可在穿刺針尾端縛一橡皮指套，其頂端剪一裂口，制成活瓣排氣針。目前已研製出特製胸腔引流套管針和胸腔閉式引流裝置，封袋消毒，隨時可用，且適於後送。若張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞系胸壁上較小的穿透性傷口引起，應立即予以封閉、包紮及固定。

　張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞的急救處理：

病人經急救處理後，一般需送入醫院進行檢查和治療。若氣胸﹝pneumothorax﹞仍未能消除，應在局麻下經鎖骨﹝Clavicle﹞中線第2或第3肋間隙插入口徑0.5～1．0釐米的膠管作閉式引流，然後行X光檢查﹝X-ray_examination﹞。若肺已充分複張，可於漏氣停止後24～48小時拔除胸引管。若肺不能充分複張，應追查原因。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管﹝esophagus﹞破裂﹝口服美蘭觀察胸引或口服碘油造影﹞，應進行開胸探查手術。縱隔氣腫和皮下氣種一般不需處理，在胸腔排氣解壓後多可停止發展，以後自行吸收。極少數嚴重的縱隔氣腫，尤其偶因胸膜腔粘連而不伴明顯氣胸﹝pneumothorax﹞者，可在胸骨上窩做2～3釐米長的橫切口，逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌，鈍性分離頸部肌肉，直至氣管前筋膜，切口內以紗布條作引流，氣體即可從切口排出。

三、開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞：

由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞。傷側胸腔壓力等於大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決於肺順應性和胸膜有無粘連。健側胸膜腔仍為負壓，低於傷側，使縱隔向健側移位，健側肺亦有一定程度的萎陷。同時由於健側胸腔壓力仍可隨呼吸週期而增減，從而引起縱隔擺動﹝或撲動﹞和殘氣對流﹝或擺動氣﹞，導致嚴重的通氣、換氣功能障礙。縱隔擺動引起心臟大血管來回扭曲以及胸腔負壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少。

　開放氣胸﹝pneumothorax﹞的生理紊亂：

縱隔擺動又可刺激縱隔及肺門﹝hilus_of_lung﹞神經叢，引起或加重休克﹝稱之為胸膜肺休克﹞。另外，外界冷空氣不斷進出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神經未稍，還可使大量體溫及體液散失，並可帶入細菌或異物，增加感染﹝Infections﹞機會。同時伴有胸內臟器傷或大出血，使傷情更為加重。胸壁開放性創口﹝吸吮﹝suckling﹞傷口﹞愈大，所引起的呼吸與迴圈功能紊亂愈嚴重。當創口大於氣管直徑時，如不及時封住，常迅速導致死亡。有的胸腔穿透傷，空氣雖可在受傷時由外界進入胸膜腔，但隨即創口迅速閉合，胸膜腔與外界隔絕，所形成的氣胸﹝pneumothorax﹞不能稱之為開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞。

開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞病人常在傷後迅速出現嚴重呼吸困難﹝dyspnea﹞、惶恐不安、脈搏細弱頻數、紫紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創口通入胸腔，並可聽到空氣隨呼吸進出的「嘶－嘶」聲音。傷側叩診﹝percussion﹞鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。

開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞易於診斷，一經發現，必須立刻急救。根據病人當時所處現場的條件，自救或互救，儘快封閉胸壁創口，變開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞為閉合性氣胸﹝closed_pneumothorax﹞。可用大型急救包，多層清潔布塊或厚紗布墊，在傷患深呼氣末敷蓋創口並包紮固定。如有大塊凡林紗布或無菌塑膠布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，但不能往創口內填塞；範圍應超過創緣5釐米以上；包紮固定牢靠。在傷患轉送途中要密切注意敷料有無鬆動及滑脫，不能隨便更換，並時刻警惕張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞的發生。病人到達醫院後首先給予輸血、補液和吸氧等治療，調整呼吸和迴圈功能紊亂，同時進一步檢查和弄清傷情。待全身情況改善後，儘早在氣管插管麻醉下進行清創術並安放胸腔閉式引流。清創既要徹底，又要儘量保留健康組織，胸膜腔閉合要嚴密。若胸壁缺損過大，可用轉移肌瓣和轉移皮瓣來修補。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內臟器的嚴重損傷，應儘早剖胸探查處理。