胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞:

 胸部創傷概述:

胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞不論平時或戰時均有其重要性。胸部所占體積大,目標明顯,容易受傷。胸內臟器最主要的為肺和心臟大血管,創傷後容易發生呼吸和迴圈功能障礙。現代創傷的特點是容易出現大量嚴重合併傷、往往導致危急狀態,其中,胸部傷佔有特殊的重要地位。其比較發生率雖然僅次於四肢傷和顱腦傷,居第三位,但在創傷致死原因中卻居第一位。

在平時,胸部傷約占全身各種創傷的10%~25%,可能為生活中意外受傷或故意傷害,也可能為生產事故受傷,但大多數為交通事故傷。全球每年約600萬人因車禍致傷,20萬人死亡,而且多為34歲以下的成年人。我國1988年因交通事故死亡5萬餘人,傷殘17萬餘人,主要死於胸部傷者占25%,另有25%的死亡與胸部傷有重要相關。死亡大多數發生於現場,部分發生於運送途中,僅不到1/5發生在醫院。故有「交通事故傷亡是現代的鼠疫」之說。一些大的自然災害﹝如地震﹞造成的創傷中,胸部傷可達116%。在戰時,胸部傷約占戰傷傷患總數的6%~8%,但在陣亡者中約25%~27%死於胸部傷。

胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類,鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、槍彈傷和彈片傷。

但就人體受傷機制可歸納為三大類:

 急劇減速和加速;

 擠壓;

 高速撞擊﹝亦含槍彈傷﹞。

所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。

開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開放傷,又稱胸腔傷,僅傷及胸壁者稱為非穿通性開放性,無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。

一般說來,鈍性胸部傷的特點為:

 平時多見,一般引起閉合性傷,偶可造成開放性傷;

 體表看受傷面積大,且常伴有其他部位合併傷;

 依據暴力的輕重不同,鈍性傷造成損傷的深度和嚴重程度有很大的不同,從單純胸壁軟組織挫傷到嚴重胸內臟器傷。戰時的鈍性傷傷情往往嚴重。

胸部遭受創傷後,從皮膚到內部的各種組織結構和臟器都可能損傷,這一方面取決於致傷原因的種類和能量,另一方面,組織和臟器愈靠近外表者愈容易受傷,體積愈大者愈容易受傷。胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞所引起的病理﹝Pathology﹞生理變化與下列因素有關。

一、疼痛﹝pain﹞和胸壁穩定性破壞:

 胸廓是由具有一定活動性和彈性的骨性籠架﹝肋骨、胸骨和胸椎﹞與肋間肌所構成,既對胸內臟器和部分腹內臟器起保護作用,更主要的是通過呼吸肌活動配合膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的升降運動改變胸腔容量大小來完成呼吸功能。胸廓的穩定性和保護作用又為與之緊密相連的鎖骨﹝Clavicle﹞、肩胛骨﹝scapula﹞和多層強大肌肉所加強。胸壁損傷,肋骨骨折﹝rib_fracture﹞和胸骨骨折﹝sternum_fracture﹞等,除引起疼痛﹝pain﹞、造成神經刺激和限制呼吸動度以外,可使胸廓運動的對稱性和協調性破壞,從而導致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內和腹內臟器損傷。

二、失血﹝loss_of_blood﹞:

 胸壁和胸內臟器富於血管,又有心臟和大血管。損傷後出血一方面可引起胸膜腔內或心包腔內積血,造成壓迫,另一方面可使血容量減少,心排出量降低,嚴重時導致失血﹝loss_of_blood﹞性休克。

三、肺與縱隔受壓:

 胸腔主要為左右兩個閉合的胸膜囊及其中的肺臟所佔據,胸膜腔為潛在的腔隙﹝相距約10微米﹞,內含1~2毫升漿液起著潤滑作用。由於胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力,故而胸膜腔內發生積血和積氣時可致大量﹝1500~2000毫升以上﹞,造成壓迫性肺不張﹝atelectasis﹞和縱隔向對側移位。

四、胸腔負壓受損:

 胸膜腔內為負壓且兩側相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運動和膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的升降運動使胸腔內負壓﹝同時腹腔內正壓﹞產生週期性增減變化,既是呼吸的動力來源﹝肺臟的「風箱」﹞,又促進靜脈回心血流﹝靜脈胸腹泵﹞。若創傷使一側胸膜腔負壓受損,壓力升高﹝血胸﹝Hemathorax﹞或氣胸﹝pneumothorax﹞,不但傷側肺受壓萎陷,而且縱隔受壓移向對側,使對側肺受壓,心臟大血管亦受壓和扭曲,若胸膜腔壓力為正壓時﹝張力性氣胸﹝tension_pneumothorax﹞。情況更為嚴重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通﹝開放性氣胸﹝open_pneumothorax﹞,大氣壓可使傷側肺萎陷和縱隔向健側移位,同時,因對側胸膜腔內仍為負壓

五、肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞:

 創傷所致肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞包括淺層的肺破裂、深達中層﹝含細、小支氣管﹞的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷﹝contusion_of_lung﹞和肺爆震傷﹝blast_injury_of_lung﹞。肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞後可引起氣胸﹝pneumothorax﹞、血胸﹝Hemathorax﹞和血容量減少,肺毛細血管通透性和表面活性物質的改變,通氣和換氣功能障礙,通氣/灌注比值失調等,不僅導致全身血液動力學變化,缺氧和酸中毒,尚可引起全身細胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質釋放、白細胞和血小板形態和功能改變及其炎性介質的釋放等,這些全身性反應影響著肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞後的病理﹝Pathology﹞生理演變,甚至導致ARDS。

六、氣道阻塞:

 創傷後呼吸道和肺出血或有誤吸,可致氣道阻塞。由於神經反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加,以及缺氧所致毛細血管通透性增加,滲出液進入肺泡和間質,大量含蛋白質的液體積聚於肺泡和支氣管內,引起下呼吸道梗阻、肺不張﹝atelectasis﹞、繼之發生感染﹝Infections﹞,嚴重時導致創傷後ARDS。

七、膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞功能與膈肌破裂:

 胸廓下口寬大,為穹窿狀膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞所封閉。膈下毗鄰重要的腹內臟器。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞不僅將胸腹腔分隔開,還是主要的呼吸肌,能保證2/3的肺活量。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞運動時,與之毗鄰的腹內器官也隨之升降,在下胸部鈍性或穿透性創傷時,可致膈肌破裂,形成胸腹聯合傷,一方面影響呼吸功能,另一方面,當膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口較大時,腹內臟器可疝入胸腔,造成對肺和縱隔的壓迫,引起呼吸和迴圈功能障礙。

八、縱隔和心臟壓塞:

 縱隔位於兩側胸膜囊之間,在此狹小區域內有許多器官和結構,複雜交錯,排列緊密。它們雖然有較好的保護,但在嚴重創傷之下亦可受到損傷,傷情往往嚴重,死亡率﹝mortality﹞高。縱隔內發生氣腫和出血時容易沿其間的疏鬆結締組織擴散,引起心臟和大血管受壓﹝心包外心臟壓塞﹞。

心臟是縱隔內的最大器官,較其他結構更易遭受創傷。心包由漿膜層和纖維層構成,彈性較差,心包腔內快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限,回心血量和心排出量銳減,引起急性心包填塞,積血150~200毫升就足以引起嚴重休克。中心靜脈壓20釐米水柱為危險臨界水準,此時,心包內再增加10~20亳升積血則可引起死亡,反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善症狀﹝symptoms﹞,給以挽救生命的機會。

針對上述致傷機理和病理﹝Pathology﹞生理變化,胸部傷的救治原則在於及早調整呼吸和迴圈功能紊亂,包括:

 恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能,

 保持呼吸道通暢,

 補充血容量和止血,

 解除胸膜腔和心包腔內的壓力,

 適時進行開胸手術。

有人歸納為VIPCO程式,即:

 V﹝Ventilation﹞指保持呼吸道通暢、通氣和給氧;

 I﹝Infusion﹞指輸血、補液擴容以防治休克;

 P﹝Pulsation﹞指監護心臟搏動,維護心泵功能以及進行心肺復蘇;

 C﹝Control﹞指控制出血;

 O﹝Operation﹞指開胸手術。

其中,需要緊急處理而不容許進行

隨著創傷外科學和急救醫學的發展,特別是各種診斷技術的提高和各種支持療法的應用,使胸部傷病人的存活率不斷提高。平時死亡率﹝mortality﹞在單純性胸部傷為4%~8%,合併1個部位傷者為15%~22%,合併2個以上部位傷者為30%~35%。戰時死亡率﹝mortality﹞在第一次世界大戰時為24%~27%,第二次世界大戰時為9%,在美軍侵越戰爭和我軍對越自衛還擊作戰時為4%~5%。另一方面,得以搶救轉送醫院的危重傷患的比例也不斷增加,對於醫生的診治技能和醫院急救的總體水準提出了更高的要求,對醫學發展和醫療服務設施的建設,面臨著更新的挑戰。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

全站熱搜

經筋代名詞 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()