閉合性骨折的治療原則及治療:

治療原則有四:復位、固定、功能運動和藥物治療﹝Drug_Treatment﹞。復位是將移位的骨折段恢復正常或接近正常的解剖關係,重建骨骼的支架作用。但骨折癒合需要一定的時間,因此還得用固定的方法將骨折維持於復位後的位置,待其堅固癒合。功能運動的目的是在不影響固定和癒合的前提下,儘快恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶、關節囊的舒縮活動,防止發生肌肉萎縮、骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞、肌腱攣縮、關節僵硬併發症﹝Complication﹞。用藥利於消腫,並促進骨折的癒合。

﹝一﹞、骨折的復位:

 1、復位的時間:

骨折整復越早越好,早整復比較容易,也易獲得正確對位。病人有休克、昏迷、內臟及中樞神經系統損傷時,須等全身情況穩定後,才能整復骨折。如肢體明顯腫脹,或已出現水泡,應將水泡在無菌技術下刺破,放空泡液,臨時用石膏托或夾板固定,抬高患側,密切觀察末稍迴圈,待腫脹消退後再考慮復位。

 2、復位標準:

骨骼是人體的支架,它以關節為樞紐,通過肌肉的收縮活動而進行運動。骨折後骨折段發生移位,肢體就失去骨骼的支架作用,而不能正常活動。因此,在治療骨折時,就要復位,把移位的骨折重新對位,以恢復骨骼的支架作用。骨折對位越好,支架越穩固,骨折就能較快癒合,肢體功能就能順利恢復。因此對每一骨折都應認真整復。解剖復位是指完全的復位,是最有利於功能恢復的,但在實際工作中往往達不到解剖復位,若強求解剖復位常需多次手法復位或手術才能達到,其結果造成創傷大,合併症多,功能恢復並不一定滿意。功能復位可為不完全復位,是容易達到的,重定治療骨折的目的是爭取功能最大限度恢復。而不是最大限度復位(解剖復位)。

功能復位的標準:手法復位整復後,骨端有一定接觸,例如50%左右對位,沒有重疊和分離,沒有成角或旋轉畸形即可,再靠骨折重新塑形的機能,可以獲得良好的功能,因此,功能復位是手法復位一般選擇的標準,若手術復位應要求得到解剖復位。

 3、復位的方法主要有三種:手法復位、牽引復位、手術復位。可根據不同的骨折選用合適的治療方法。

(1)手法復位:凡能手法達到功能復位和用外固定保持的,都應採用手法復位。如脛腓骨橫形骨折,橈骨下端骨折﹝radius_lower_end_fracture﹞,肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞,指骨骨折﹝fracture_of_phalangeal﹞等,具體方法如下:

 ①麻醉:麻醉可以消除疼痛,解除肌肉的痙攣。可用局麻(血腫內麻醉)或神經阻滯麻醉,兒童也可採用全麻。待麻醉完善後,將患肢各關節置於鬆弛的位置,以減少肌肉對骨折段的牽拉力,有利於復位。

 ②手法:用牽引和反牽引克服肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞,對準方向,原則上是將遠側骨折段對準近側骨折段。必要時採用輔助手法:

撥伸牽引:既加以適當的牽引力及對抗牽引力。在患肢遠側端,沿其縱軸以各種方法施行牽引,矯正骨折移位,成角移位和旋轉移位。

手摸心會:在撥伸牽引後,術者兩手觸摸骨折部,參考X片所顯示移位元,確切掌握局部情況,便於下一步的重定手法。

反折、迴旋:橫形骨折具有較長的尖齒時,單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位,可用反折的手法。術者兩拇指板壓於突出的骨折端,其餘兩手四指重迭環抱下陷的另一骨折端,先加大其原有成角,兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端,待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時,即可反折伸直,使端端對正。

迴旋手法可用於有背側移位,須先判定發生背向移位的旋轉途徑,然後施行迴旋手法,循原路迴旋回去。施行回施手法時不可用力過猛,以免傷及血管和神經。

端提、捺正﹝hold,_lift_and_restore_to_right_location﹞縮短、成角及旋轉移位矯正後,還要矯正側方移位。上、下側(即前、後側或背、掌側)方移位可用端提手法,操作時在持續手力牽引下,術者兩手拇指壓住突出的遠端,其餘四指擋住近側骨端,向上端提。內、外側(即左、右側或橈、尺側)方移位,可用捺正手法。操作時在持續牽引下,用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正手法,使陷者複起,突者複平。

分骨、板正、尺、橈骨﹝radius﹞、掌骨、蹠骨骨折時,骨折段因成角移位及側方移位而相互告攏時,術者可用兩手拇指及食、中、無名指,分別擠壓捏骨折處側及掌側骨間隙,矯正成角移位及側方移位,使靠近的骨折端分開。青枝骨折﹝Greenstick_fracture﹞僅有成角移位時,可用兩手拇指壓住角頂,其餘四指分別板折遠近的兩骨折段,即可矯正。

重定後需檢查重定情況,觀察肢體外形,撫摸骨折處的輪廓,與健側對比,並測量患肢的長度,即可瞭解重定後的大概情況。X光透視或攝片檢查,可進一步正確肯定重定的情況。

(2)持續牽引復位:

多用於肌肉較強有移位的復位,如股骨骨折﹝femoral_fracture﹞;或用於手法重定困難,局部腫脹較重的情況,如小兒肱骨骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞,以及不能用外固定保持對應的骨折,如脛腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折﹝crush_fracture﹞。持續牽引使肌肉鬆弛,恢復骨骼的長度及軸線,達到逐漸重定的目的。持續牽引有一定的固定作用,在牽引期間,也可輔以手法整復取得較好的復位。有一定的骨痂﹝Bone-callus﹞形成後,可去除牽引,用小夾板固定或石膏固定,也可繼續牽引至骨折癒合。

皮膚牽引﹝skin_tractin﹞:用寬膠布兩條貼於骨折遠端肢體兩側皮膚,連接分開板,系以重量,通過滑車進行牽引。牽引重量不能超過2~3公斤,最好在兩三天內逐漸加量,皮膚牽引﹝skin_tractin﹞很難維持超過3~4周。牽引期間要經常檢查,以免滑脫,影響牽引。此法適用於(4~5歲以下的幼兒),兒童及老年肌肉軟弱,骨折無移位者。

骨牽引﹝skeletal_traction﹞用不銹鋼針穿過骨質,通過牽引弓、繩子及滑車進行牽引。根據需要,調整牽引重量及方向,重量一般用體重的1/7~1/8,對位後要減重量保持對位。牽引時間也可延長到2~3月,適用於一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀,尺、橈骨下端﹝radius_lower_end﹞,指骨﹝phalanx﹞遠端;下肢為股骨髁上﹝femoral_epicondyles﹞,脛骨結節﹝tubercle_of_tibia﹞,脛骨﹝tibia﹞下端及跟骨﹝calcaneus﹞。脊柱骨折可行頭顱牽引。

(3)手術切開復位

切開復位及內固定指徵

 ①骨折端間有肌肉,骨膜或肌腱等軟組織嵌入。

 ②關節內骨折手法復位後對位不好,將影響關節功能者。

 ③手法復位與外固定未能達到功能復位的標準而將嚴重影響功能者。

 ④骨折併發主要的血管損傷,在處理血管時,宜同時開放復位與內固定手術。

 ⑤多處骨折為了便於護理及治療,防止並發生症,可選擇適當的部位切開復位和內固定。

 ⑥局部血運不佳,如股骨頸骨折﹝FNF﹞。

 ⑦陳舊性骨折,骨折已畸形癒合。

(4)切開重定也有不少的缺點,應引起重視。

 ①切開重定必須分離一定的軟組織和骨外膜,可以影響骨折的血液供應,導致骨折延遲癒合,甚至不癒合。

 ②骨折周圍的軟組織受暴力作用後已有嚴重損傷,切開重定將增加軟組織的損傷,致使局部抵抗力降低,若無菌技術操作不嚴,易發生感染,引起化膿性骨髓炎。

 ③骨固定器材品質不佳者,可因生銹和電解的作用,發生無菌性炎症,使骨折延遲癒合或不癒合。

 ④骨固定器材規格選擇要求較嚴,如選擇不當,可在術中發生困難,或影響固定效果。

 ⑤骨折癒合後,某些內固定需拔除,還要再做一次手術。

切開復位因有上述各種的優缺點,故應嚴格掌握指徵,能不用手術解決的問題就不做手術,能用簡單方法解決的則不用複雜的方法。

﹝二﹞、骨折的固定:

固定的目的:整復骨折使骨折對位接觸,是癒合的開始,固定是維持已整復的位置,是骨折癒合的必要條件。

應用固定方法有以下幾種:

 1、石膏外固定:優點是有良好的塑形,與肢體接觸面積大,造成皮膚壓瘡﹝pressure_sore﹞的機會少,幹固後比較堅固,不易變形鬆散。固定應包括骨折處上下關節,固定作用可靠,利於搬運傷患和後送。缺點是石膏管型堅硬,如不切開鬆解,就會影響肢體的血液迴圈,肢體腫脹消退後易使骨折再移位;上下關節長期固定,易有肌肉萎縮及關節僵硬,骨折癒合較慢。

治療骨折的目的是恢復肢體的功能,因此固定骨折時,如果不影響骨折的對位,都應將有關的關節固定在功能位置上。所謂功能位就是保持肢體功能最好的位置。尤其是骨關節損傷或感染,估計關節不能恢復正常活動時,更要保持功能位。在選擇時,應考慮年齡、性別、職業,該關節的主要功能及其它關節的活動情況。常見的功能位如下表所列(表3~2)。

表3~2各關節的功能位置

關節

功能位置

外展55°,前屈30°內旋15°

兒童外展70°

屈70~90°

如兩側關節僵硬,右側屈70°,左側屈110°(如生活習慣使用左側者相反)

背屈30°

 

手指及拇指

拇指中度外展對掌,掌指、近指間關節均屈45°,遠指間關節屈25°

半握拳狀

外展10°,外旋5°,屈15°

 

屈5~10°

 

90°

 

 

 2、小夾板的固定:

中西醫結合治療四肢閉合性骨折,復位後採用不同材料如柳木、杉樹皮、塑膠、紙板等製成適用於各種部位的夾板作固定物。這種夾板不超過骨折上、下關節,並用三個紙墊襯於夾板與皮膚間,用帶子固定夾板,通過紙墊的壓力,夾板的彈性和布帶約束力,對骨折形成三點的擠壓的槓桿作用,保持骨折對位。尺橈骨﹝radius﹞折加用分骨墊。股骨骨折﹝femoral_fracture﹞需同時用持續牽引。保持整復後的位置,這種固定稱不夾板固定。小夾板固定能有效地防止骨折端再發生移位,並能在骨折固定期內及時進行關節功能運動。小夾板固定並不妨礙肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞,從而擠壓骨折端,利於骨折癒合。因此小夾板固定具有固定確實,骨折癒合快,功能恢復好的優點。但必須正確掌握應用,否則可因綁紮太松或襯墊不當而失去固定作用,或綁紮太緊而產生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮,甚至肢體環疽等不良後果。

 3、牽引固定法

持續牽引即可用於復位,也可用來固定,方法及特點在前已述。牽引的指徵:

 ①股骨﹝femur﹞閉合性骨折。

 ②股骨﹝femur﹞、脛骨﹝tibia﹞開放性骨折﹝open_fracture﹞。

 ③已感染的開放性骨折﹝open_fracture﹞。

 ④頸椎骨折或脫位。

應用牽引時,必須注意按病人年齡、性別、肌肉發達程度及軟組織損傷的情況,隨時調整牽引的重量,即要達到重定和固定的目的,又要防止過牽和畸形癒合。

 4、手術復位內固定法:手術暴露骨折部位,在直視下復位,同時做內固定。

 5、其他:如經皮外固定器和外展固定架。

穿針外固定器:將骨園針穿過遠離損傷區的骨骼,然後利用夾爪與鋼管組裝成穿針外固定器。

外展架 將鐵絲夾板,鋁板或木板製成的外展架用石膏包于病人胸廓側後方,可將肩、肘、腕關節固定於功能位。

﹝三﹞、功能運動

﹝三﹞、功能運動

骨折或關節損傷後,肢體在相當一段時間內暫時喪失了功能。隨著損傷的痊癒。肢體的使用功能日漸恢復。但功能的恢復必須通過患者的自主運動才能獲得,任何治療都無法代替。此外,通過功能運動,也有利於損傷後所出現的一系列病理反應的消退。

 1、骨折早期:傷後1~2周內,患肢局部腫脹、疼痛、且容易再發生移位,此期功能運動的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動。例如前臂骨折時,可做輕微的握拳及手指伸屈活動,上臂僅做肌肉舒縮活動,而腕、肘關節不活動。股骨骨折﹝femoral_fracture﹞可作股四頭肌舒縮活動等。原則上,骨折部上、下關節暫不活動,而身體其他各部關節均應進行功能運動。此期運動的目的,在於促進患肢血液迴圈,有利於消腫,防止肌肉萎縮,避免關節僵硬。

 2、骨折中期:兩周以後患肢腫脹消退,局部疼痛逐漸消失,骨折端已纖維連接,並正在逐漸形成骨痂﹝Bone-callus﹞,骨折部日趨穩定。除繼續進行患肢肌肉的舒縮活動外,並在健肢或醫護人員的幫助下逐步活動上、下關節,動作應緩慢,活動範圍應由小到大,接近臨床癒合時應增加活動次數,加大運動幅度和力量。例如股骨骨折﹝femoral_fracture﹞,在小夾板固定及持續牽引的情況下,可進行撐臂、抬臀、伸屈髖、膝等活動。

 3、骨折後期:骨折臨床癒合後,功能運動的主要形成是加強患肢關節的主動活動運動,使各關節能迅速恢復正常活動範圍。

﹝四﹞、藥物治療﹝Drug_Treatment﹞

中醫獨到之處是除局部處理外,還用藥物治療﹝Drug_Treatment﹞。一般是按三期分治的原則。

 1、早期以活血化瘀為主。基本處方是在活動止痛湯的基礎上加減。如當歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地必蟲、骨碎補、落得打、川續斷、延胡索各9克、桑枝12克。片劑可用化瘀活血片,七星散等。

 2、中期以和血生新為主。治療基本以片劑為主,可用不同種類的片劑,如接骨片、接骨紫金丹等。湯劑可用續骨活血湯,如當歸、白芍、主地、澤蘭葉、地必蟲、骨碎補、川續斷、落得打、延胡索各9克、陳皮、枳殼各6克、雞血藤、桑枝各12克。

 3、後期以固本培克為主,可用健步虎潛丸,每次服5克,服二次,或用湯劑,如生血補髓湯加減(當歸、白芍、川斷、狗脊、補骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黃芪、桑枝各9克,絡石藤15克,也可用八珍湯,補中益氣湯等。

西藥左旋多巴等,中成藥傷科接骨片,壯骨關節丸、三七片等均有一定的作用。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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