型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　肺癌診斷與鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

臨床表現﹝clinical_manifestation﹞：肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的臨床表現﹝clinical_manifestation﹞與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關係。癌腫在較大的支氣管內生長，常出現刺激性咳嗽﹝cough﹞。癌腫增大影響支氣管引流，繼發肺部感染﹝Infections﹞時可以有膿痰。另一個常見的症狀﹝symptoms﹞：是血痰﹝Bloody_sputum﹞，通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血﹝Hemoptysis﹞；有些病人即使出現一兩次血痰﹝Bloody_sputum﹞對診斷也具有重要參考價值。有的病人由於腫瘤造成較大支氣管阻塞，可以出現胸悶﹝Dyspnea﹞、氣短﹝brachypnea﹞、發熱和胸痛﹝Chest_pain﹞等症狀﹝symptoms﹞。

晚期肺癌﹝pulmonary_cancer﹞壓迫鄰近器官、組織或發生遠處轉移時，可以產生：

　①壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞麻痹。

　②壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶﹝vocal_cord﹞麻痹﹝vocal_cord_paralysis﹞聲音嘶啞。

　③壓迫上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫﹝edema﹞、上肢靜脈壓升高。④侵犯胸膜，可以引起胸腔積液﹝pleural_effusion﹞，多為血性。

　⑤癌腫侵入縱隔，壓迫食管﹝esophagus﹞，可引起吞咽困難﹝dysphagia﹞。

　⑥上葉頂部肺癌﹝pulmonary_cancer﹞，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位於胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨﹝Clavicle﹞上動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生胸痛﹝Chest_pain﹞、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫﹝edema﹞、臂痛和上肢運動障礙，同側上

少數肺癌﹝pulmonary_cancer﹞，由於癌腫產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身症狀﹝constitutional_symptom﹞：如骨關節綜合症﹝杵狀指﹝drumstick_finger﹞、關節痛﹝Arthrodynia﹞、骨膜增生等﹞、Cushing綜合症、重症肌無力﹝amyosthenia﹞、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外症狀﹝symptoms﹞。這些症狀﹝symptoms﹞在切除肺癌﹝pulmonary_cancer﹞後可能消失。

診斷：早期診斷具有重要意義。對40歲以上人員定期進行胸部X光普查；對中年人久咳不癒或出現血痰﹝Bloody_sputum﹞或X光檢查﹝X-ray_examination﹞發現肺部塊影者，應考慮肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的可能，進一步作周密檢查。

診斷肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的主要方法：

01、X光檢查﹝X-ray_examination﹞：

　是診斷肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的主要手段。中心型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的X光表現，在早期可以無異常徵象。當癌腫阻塞支氣管，遠端肺組織發生感染﹝Infections﹞，受累的肺段或肺葉出現肺炎徵象。支氣管管腔被癌腫完全阻塞後，可以產生相應的肺葉或一側全肺不張﹝atelectasis﹞。

在斷層X光片上可顯示突入支氣管腔內的腫塊陰影、管壁不規則、增厚或管腔狹窄、阻塞。腫瘤侵犯鄰近肺組織和轉移到肺門﹝hilus_of_lung﹞縱隔淋巴結時，可見肺門﹝hilus_of_lung﹞區腫塊，或縱隔陰影增寬，輪廓﹝contour﹞呈波浪形，腫塊形態不規則，邊緣不整齊，有時呈分葉狀。縱隔淋巴結壓迫膈神經時，可見膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞抬高，透視可見膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞矛盾運動。氣管隆凸下腫大的轉移淋巴結，可使氣管分叉角增大，相鄰的食管﹝esophagus﹞前壁也可受壓。晚期病例還可看到胸膜積液或肋骨破壞。

周圍型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞最常見的X光表現，為肺野周圍孤立性園形或橢園形塊影，直徑從1～2cm到5～6cm或更大。塊影輪廓﹝contour﹞不規則，常呈現小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常發出細短的毛刺。少數病例在塊影內偶見鈣化點。周圍肺癌﹝pulmonary_cancer﹞長大阻塞支氣管管腔，可出現節段性肺炎或肺不張﹝atelectasis﹞。癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

結節型細支氣管肺癌﹝pulmonary_cancer﹞的X光表現，為輪廓﹝contour﹞清楚的孤立球形陰影；彌漫型細支氣管肺泡癌﹝alveolar_cell_carcinoma_of_lung﹞X光表現為浸潤性病變，輪廓﹝contour﹞模糊，從小片到一個肺段或整個肺葉，類似肺炎。

電子電腦體層掃描﹝CT﹞可顯示薄層斷面圖象避免病變與正常肺組織重迭，密度解析度高，可發現一般X光檢查﹝X-ray_examination﹞隱藏區﹝如肺尖、膈上、脊柱﹝Vertebral_column﹞旁、心後、縱隔等處﹞的早期肺癌﹝pulmonary_cancer﹞，對明確有無縱隔淋巴結轉移很有價值，並有助於制定治療方案。

核磁共振﹝MRI﹞：又稱核磁共振﹝nuclear_magneticresonance,NMR﹞，其優點是容易區別縱隔，肺門﹝hilus_of_lung﹞血管與腫塊及淋巴結，且多面成象，能更好確定腫瘤範圍及血管受累情況，對比解析度好。但對於肺部由於含氣高，效果不如CT，且價格昂貴，應用還不廣泛。

02、痰細胞學檢查：

　肺癌﹝pulmonary_cancer﹞表面脫落的癌細胞可隨痰咯出，痰細胞學檢查找到癌細胞可明確診斷，準確率可達80%以上。特別是伴有血痰﹝Bloody_sputum﹞的病例，痰中找到癌細胞的機會更多，應連續數口重複送痰檢查﹝sputum_examination﹞。

03、支氣管鏡檢查﹝bronchoscopy﹞：

　對中心型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞可在支氣管腔內直接看到腫瘤，並可採取小塊組織作病理﹝Pathology﹞切片檢查，亦可經支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內分泌物進行細胞學檢查。

04、經胸壁穿刺活組織檢查：

　對於周圍型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞獲取組織學診斷的陽性率可達90%以上，方法簡單。但極少數可能產生氣胸﹝pneumothorax﹞，胸膜腔感染﹝Infections﹞或出血、癌細胞沿針道播散等併發症。

05、胸水檢查：

　抽取胸水離心處理後，取其沉澱作塗片檢查找癌細胞。

06、縱隔鏡檢查：

　可直接觀察氣管前隆凸下及兩側支氣管區淋巴結情況，並可採取活組織作病理﹝Pathology﹞切片檢查，明確肺癌﹝pulmonary_cancer﹞：是否已轉移到肺門﹝hilus_of_lung﹞和縱隔淋巴結。陽性者，說明病變範圍廣，不宜手術治療，中心型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞陽性率較高。

07、胸腔鏡檢查：

　經胸壁作小切口插入胸腔鏡或纖維支氣管鏡直接觀察病變範圍或取活組織作病理﹝Pathology﹞切片檢查。

08、放射性核素肺掃描檢查：

　肺癌﹝pulmonary_cancer﹞及其轉移灶與67鎵、197汞氯化物等放射性核素有親和力。靜脈注射後，在癌變部位呈現放射性核素深濃集影像，陽性率可達90%左右。但肺炎和其他一些非癌病變也可呈現陽性現象，因此必須結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞和其他資料綜合分析。

09、轉移病灶﹝lesion﹞活組織檢查：

　晚期肺癌﹝pulmonary_cancer﹞病例已有鎖骨﹝Clavicle﹞上、頸部、腋下等處淋巴結轉移或出現皮下結節者可切取病灶﹝lesion﹞組織病理﹝Pathology﹞切片檢查，或穿刺抽取組織作塗片檢查，以明確診斷。

10.開胸探查：經各種方法檢查，仍未能明確病變的性質，而肺癌﹝pulmonary_cancer﹞可能性又不能排除時，如病人全身情況允許，應作開胸探查。術中根據病變作活檢或相應治療，以免延誤病情。

鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

01、肺結核：

①結核球易與周圍型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞混淆。結核球多見於青年，一般病程較長，發展緩慢。病變常位於上葉尖後段或下葉背段。X光片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區和鈣化點，肺內常有散在性結核灶。

②粟粒性肺結核易與彌漫型細支氣管肺泡癌﹝alveolar_cell_carcinoma_of_lung﹞混淆。粟粒性結核常見於青年，全身毒性症狀﹝symptoms﹞明顯，抗結核藥物治療﹝pharmacotherapy﹞可改善症狀﹝symptoms﹞，病灶﹝lesion﹞逐漸吸收。

③肺門﹝hilus_of_lung﹞淋巴結核：

　在X光片上可能誤診為中心型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞。肺門﹝hilus_of_lung﹞淋巴結結核多見於青幼年，常有結核感染症狀﹝Infections_symptoms﹞，很少咯血﹝Hemoptysis﹞。應當注意，肺癌﹝pulmonary_cancer﹞可以與肺結核合併存在。應結合臨床症狀﹝Clinical_signs﹞，X光片、痰細胞學及支氣管鏡檢，早期明確診斷，以免延誤治療。

02、肺部炎症：

①支氣管肺炎：

　早期肺癌﹝pulmonary_cancer﹞引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎發病較急，感染症狀﹝Infections_symptoms﹞比較重，全身感染症狀﹝Infections_symptoms﹞明顯。X光片上表現為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經抗感染﹝Infections﹞治療後症狀﹝symptoms﹞迅速消失，肺部病變吸收也較快。

②肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞：

　肺癌﹝pulmonary_cancer﹞中央部分壞死液化形成空洞時X光片上表現易與肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞混淆。肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞在急性期有明顯感染症狀﹝Infections_symptoms﹞，痰量較多、呈膿性，X光片上空洞壁較薄，內壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織常有浸潤，胸膜有炎性變。

03、肺部其他腫瘤

①肺部良性腫瘤：

　如錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞鑒別。一般肺部良性腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床大多沒有症狀﹝symptoms﹞。X光片上呈現為類園形塊影，密度均勻，可有鈣化點。輪廓﹝contour﹞整齊，多無分葉。

②支氣管腺瘤：

　是一種低度惡性的腫瘤。發病年齡比肺癌﹝pulmonary_cancer﹞輕，女性多見。臨床表現﹝clinical_manifestation﹞與肺癌﹝pulmonary_cancer﹞相似，有刺激性咳嗽﹝cough﹞、反復咯血﹝Hemoptysis﹞，X光表現可有阻塞性肺炎或有段或葉的局限性肺不張﹝atelectasis﹞，斷層片可見管腔內軟組織﹝soft_tissues﹞影，纖維支氣管鏡可發現表面光滑的腫瘤。

04、縱隔淋巴肉瘤：

　可與中心型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞混淆。縱隔淋巴肉瘤生長迅速，臨床常有發熱和其他部位的表淺淋巴結腫大，X光片上表現為兩側氣管旁和肺門﹝hilus_of_lung﹞淋巴結影增大。對放射治療敏感，小劑量照射後即可見到塊影縮小。