周圍神經損傷:

 周圍神經損傷總論:

周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞,平時戰時均多見。據第二次世界大戰戰傷的一些統計,四肢神經傷約占外傷總數的10%,火器傷骨折中約有60%合併神經傷。四肢神經傷最多見的為尺神經﹝ulnar_nerve﹞、正中神經﹝median_nerve﹞、橈神經﹝radial_nerve﹞、坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞和腓總神經。上肢神經傷較多,約占60~70%。

01、周圍神經的解剖生理與病理:

﹝一﹞、周圍神經的解剖生理學:

1.大體解剖:共有31對脊神經,系由感覺、運動及交感神經組成的混合神經。脊神經的前、後根匯合出椎間孔後,即接受交感神經支。由神經根分出的後枝供給椎旁肌肉及頭、頸、軀幹後面的皮膚。只有上3個頸神經的後枝大於前枝。頸1、2、3、4神經的前枝構成頸叢。頸5、6、7、8及胸1的前枝構成臂叢。腰1~3神經前枝及腰4神經前枝的一部分構成腰叢。腰4神經前枝的一部分,腰5及骶神經的前枝構成骶神經叢。

2.顯微結構:神經細胞由細胞體、樹突及軸突構成。神經細胞儘管形式不同,但只有一個軸突,細胞元結構亦相同。感覺、運動或交感神經細胞的神經軸突直徑從1μm~20μm不等,長度可達900mm。軸突分為有髓鞘﹝myelin_sheath﹞及無髓鞘﹝myelin_sheath﹞兩種,運動和感覺神經纖維屬有髓鞘神經﹝medullated_nerve﹞,較粗大,其軸突包繞層數不同的髓鞘﹝myelin_sheath﹞,髓鞘﹝myelin_sheath﹞系由許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞所形成,許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞與髓鞘﹝myelin_sheath﹞緊密接觸,包繞軸突的許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞形成許旺氏細胞鞘,其外面有一層很薄的結締組織,稱為神經內膜。交感神經纖維屬無髓鞘神經﹝non-myclinated_nerve﹞,較細小,其神經軸突外面被以很薄的髓質,在有髓鞘神經﹝medullated_nerve﹞,許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞只有一個軸突;在無髓鞘神經﹝non-myclinated_nerve﹞,一個許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞可包有數個軸突。

 不同形狀的神經元,只有一個軸突箭頭表示衝動傳導方向

有髓鞘神經﹝medullated_nerve﹞纖維上出現不少間斷處,稱為郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞,此處髓鞘﹝myelin_sheath﹞中斷。結間的距離因軸突的大小而不同,有100μm~1mm、1~2mm、2~3mm幾種,神經小枝自結處分出,結間只有一個許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞。

許旺氏細胞鞘在保護軸突及軸突再生方面起重要作用,許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞形成的髓鞘﹝myelin_sheath﹞系以軸突為中心,逐漸旋轉而成,電鏡下顯示的層次為許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞的反折,其間充以漿液物質。髓鞘﹝myelin_sheath﹞中70~80%為脂類,20~30%為蛋白質,電位的傳導是跳躍式的,即跳躍過每一個郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞。結間為去極化作用。周圍神經是混合神經,所測得的傳導速度為綜合速度,在人體,經皮膚測橈神經﹝radial_nerve﹞的傳導速度為58~72米/秒,腓總神經為47~51米/秒,直徑22μ的為120米/秒,直徑2μ的只有0.4~2.3米/秒。

軸突最外層包繞神經內膜,若干軸突組成一個神經束,有束膜﹝Perineurium﹞包繞,若干神經束組成神經幹,外包的結締組織膜稱為神經外膜﹝Epineurium﹞。神經內膜、束膜﹝Perineurium﹞及外膜均有防神經受傷過度牽拉的作用,尤以後二者為重要。

神經的血液供給豐富,血管進入神經外膜﹝Epineurium﹞後,多縱行吻合後再分枝,然後達束膜﹝Perineurium﹞,在內膜也有眾多毛細血管網。外膜內有淋巴管。

﹝二﹞、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的變性與再生:

1.神經的變性:瓦氏變性﹝Wallerian_degeneration﹞

早在1850年,Waller即發現蛙的舌咽神經和舌下神經損傷後有退行性變,在切斷神經12~15天後髓鞘﹝myelin_sheath﹞分解,2年後Waller作進一步研究,發現3~4月後神經又長入舌內,認為是神經細胞維持神經纖維的活力﹝motility﹞。

髓鞘﹝myelin_sheath﹞分解不是由近端而及於遠端,而是先在許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞的臨界面開始,然後在郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞附近分解退變,整個髓鞘﹝myelin_sheath﹞被吸收。剩下的許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞管,稱為Bungner氏帶﹝Bungner's_band﹞。

1913年Caial仔細研究了軸突的退變與再生,損傷神經近側段的退行性變到郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞前(或不超過一個郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞)即停止。

退變的髓鞘﹝myelin_sheath﹞分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。

神經損傷後,相應的神經細胞也有變化。1892年Nissl報導,軸突斷後神經細胞出現染色質溶解現象,最近研究證實了這一看法,而且顯示整個神經細胞腫脹。

軸突和髓鞘﹝myelin_sheath﹞的分解吸收以及許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞增生等現象,稱為瓦氏變性﹝Wallerian_degeneration﹞。這一退變過程,在神經斷裂後即開始,一般在神經傷後8周左右完成。

2.神經的再生:一般認為神經細胞損傷後不能再生,而周圍神經纖維可以再生。

神經損傷後24小時,在電鏡下可見纖維的神經軸芽,而傷後7~10天才開始向遠側生長。有的作者在動物實驗中發現,對端吻合術後1周,距吻合口2mm處可見軸芽。如未修復神經,則在近側形成神經瘤,遠側段的近端也因許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞的增生而膨大,稱為許旺氏細胞瘤﹝Schwannoma﹞。

損傷的神經修復後,再生的軸突進入遠側的鞘膜管內,並以每日1~2mm的速度向遠側生長,當再生軸突與終末器官相連後即發揮功能。終末器官及運動終板可以再生。

軸突生長的旺盛期一般認為在修復術後4~6周,1~6周內,電鏡下可看到再生軸突為神經束膜﹝Perineurium﹞包被成為神經小束,在光鏡下到術後8~12周才能看到。由於再生軸突不能全部長入遠側段,所以感覺和運動功能的恢復達不到傷前水準。

許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞在神經修復術中起重要作用。損傷遠側段許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞分裂增殖形成索帶,對再生軸突起引導作用,並可誘導生長錐的遷移方向。它還能分泌神經生長因數﹝NGF﹞、神經元營養因數﹝NTFS﹞、促神經軸突生長因數﹝NPFS﹞、基膜索﹝Laminin﹞和纖維連結素等20多種多肽類活性物質,誘導刺激和調控軸突的再生和髓鞘﹝myelin_sheath﹞的形成。

二、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的原因和分類:

﹝一﹞、損傷原因:

周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的原因可分為:

1.牽拉損傷。如產傷等引起的臂叢損傷。

2.切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。

3.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經受壓。

4.火器傷。如槍彈傷和彈片傷。

5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮,神經亦受損。

6.藥物注射性損傷及其他醫源性損傷。

﹝二﹞、周圍神經傷的分類:

1943年Seddon提出將神經損傷分為三種類型。

1.神經斷裂。

神經完全斷裂,臨床表現為完全損傷,處理上需手術吻合。

2.神經軸突斷裂。

神經軸突完全斷裂,但鞘膜完整,有變性改變,臨床表現為神經完全損傷。多因神經受輕度牽拉傷所致,多不需手術處理,再生軸突可長向損傷的遠側段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經完全或部分拉斷,如產傷或外傷,恢復較差。

3.神經失用:

神經軸突和鞘膜完整,顯微鏡下改變不明顯,電反應正常,神經功能傳導障礙,有感覺減退,肌肉癱瘓﹝paralysise﹞,但營養正常。多因神經受壓或挫傷引起,大多可以恢復;但如壓迫不解除則不能恢復。如骨折壓迫神經,需復位或手術解除神經壓迫。

1968年Sunderland根據神經損傷的不同程度將其分為五度。

三、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的檢查及診斷:

根據外傷史、臨床症狀和檢查,判斷神經損傷的部位、性質和程度。

﹝一﹞、臨床檢查:

1.傷部檢查:檢查有無傷口,如有傷口,應檢查其範圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路,有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已癒合,觀察瘢痕情況和有無動脈瘤或動靜脈瘺形成等。

2.肢體姿勢 觀察肢體有無畸形。橈神經損傷﹝radial_nerve_injury﹞有腕下垂﹝carpoptosia﹞;尺神經損傷﹝ulnar_nerve_injury﹞有爪形手﹝claw-hand﹞,即第4、5指的掌指關節過伸,指間關節屈曲;正中經損傷﹝median_nerve_injury﹞有猴狀手﹝ape_hand﹞;腓總神經損傷﹝common_peroneal_nerve_injury﹞有足下垂﹝drop_foot﹞等。如時間過久,因對抗肌肉失去平衡,可發生關節攣縮等改變。

3.運動功能的檢查:根據肌肉癱瘓﹝paralysise﹞情況判斷神經損傷及其程度,用六級法區分肌力。

0級:無肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞;

1級:肌肉稍有收縮;

2級:不對抗地心引力方向,能達到關節完全動度;

3級:對抗地心引力方向,能達到關節完全動度,但不能加任何阻力;

4級:對抗地心引力方向並加一定阻力,能達到關節完全動度;

5級:正常。

周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞引起肌肉軟癱,失去張力,有進行性肌肉萎縮。依神經損傷程度不同,肌力有上述區別,在神經恢復過程中,肌萎縮﹝muscular_atrophy﹞逐漸消失,如堅持運動可有不斷進步。

4.感覺功能的檢查_檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點區別覺及其改變範圍,判斷神經損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區為單一神經或其他神經供給重疊,可與健側皮膚比較。實物感與淺觸覺為精細感覺,痛覺與深觸覺為粗感覺。神經修復後,粗感覺恢復較早較好。

感覺功能障礙亦可用六級法區別其程度:

0級:完全無感覺;

1級:深痛覺存在;

2級:有痛覺及部分觸覺;

3級:痛覺和觸覺完全;

4級:痛、觸覺完全,且有兩點區別覺,惟距離較大;

5級:感覺完全正常。

5.營養改變:神經損傷後,支配區的皮膚發冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞傷常發生足底壓瘡﹝pressure_sore﹞,足部凍傷。無汗或少汗區一般符合感覺消失範圍。可作出汗試驗,常用的方法有:

(1)碘-澱粉試驗:在手指掌側塗2%碘溶液,幹後塗抹一層澱粉,然後用燈烤,或飲熱水後適當運動使病人出汗,出汗後變為蘭色。

(2)姙特靈﹝Ninhydrin﹞指印試驗;將患指或趾在乾淨紙上按一指印(亦可在熱飲發汗後再按)。用鉛筆畫出手指足趾範圍,然後投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定,可長期保存。因汗中含有多種氨基酸,遇茚三酮後變為紫色。通過多次檢查對比,可觀察神經恢復情況。

6.反射:根據肌肉癱瘓﹝paralysise﹞情況,腱反射消失或減退。

7.神經近側斷端有假性神經瘤,常有劇烈疼痛和觸痛,觸痛放散至該神經支配區。

8.神經幹叩擊試驗(Tinel症):當神經損傷後或損傷神經修復後,在損傷平面或神經生長所達到的部位,輕叩神經,即發生該神經分佈區放射性麻痛,稱Tinel症陽性。

﹝二﹞、電生理檢查:

通過肌電圖及誘發電位檢查,判斷神經損傷範圍、程度、吻合後恢復情況及預後。

四、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的處理:

一般處理原則:用修復的方法治療神經斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用鬆解的方法解除瘢痕粘連絞窄。用運動的方法恢復肢體功能。

﹝一﹞、非手術療法:

對周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞,不論手術與否,均應採取下述措施,保持肢體迴圈、關節動度和肌肉張力,預防畸形和外傷。癱瘓﹝paralysise﹞的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷,應注意保護。非手術療法的目的是為神經和肢體功能恢復創造條件,傷後和術後均可採用。

1.解除骨折端的壓迫 骨折引起的神經損傷,多為壓迫性損傷,首先應採用非手術療法,將骨折手法復位外固定,以解除骨折端對神經的壓迫,觀察1~3月後,如神經未恢復再考慮手術探查。

2.防止癱瘓﹝paralysise﹞肌肉過度伸展:選用適當夾板保持肌肉在鬆弛位置。如橈神經﹝radial_nerve﹞癱瘓﹝paralysise﹞可用懸吊彈簧夾板,足下垂﹝drop_foot﹞用防下垂支架等。

3.保持關節動度:預防因肌肉失去平衡而發生的畸形,如足下垂﹝drop_foot﹞可引起馬蹄足,尺神經﹝ulnar_nerve﹞癱瘓﹝paralysise﹞引起爪狀指。應進行被動活動,運動關節全部動度,一日多次。

4.理療、按摩及適當電刺激:保持肌肉張力,減輕肌萎縮﹝muscular_atrophy﹞及纖維化。

5.運動尚存在和恢復中的肌肉,改進肢體功能。

﹝二﹞、手術治療:

神經損傷後,原則上越早修復越好。銳器傷應爭取一期修復,火器傷早期清創時不作一期修復,待傷口癒合後3~4周行二期修復。銳器傷如早期未修復,亦應爭取二期修復。二期修復時間以傷口癒合後3~4周為宜。但時間不是絕對的因素,晚期修復也可取得一定的效果,不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。

1.神經鬆解術:如神經瘢痕組織包埋應行神經鬆解術。如骨折端壓迫,應予解除;如為瘢痕組織包埋,應沿神經縱軸切開瘢痕,切除神經周圍瘢痕組織,作完神經外鬆解後,如發現神經病變部位較粗大,觸之較硬或有硬結,說明神經內也有瘢痕粘連和壓迫,需進一步作神經內鬆解術。即沿神經切開病變部神經外膜﹝Epineurium﹞,仔細分離神經束間的瘢痕粘連。術畢將神經放置在健康組織內,加以保護。

2.神經吻合術:

(1)顯露神經:從神經正常部位游離至斷裂部位,注意勿損傷神經分枝。

(2)切除神經病變部位:先切除近側段假性神經瘤,直至切面露出正常的神經束,再切除遠側的瘢痕組織,亦切至正常組織,但又不可切除過多,否則因缺損過大,不易縫合。切除前要做好充分估計,做到胸中有數。如長度不夠,寧可暫時縫合不夠健康的組織,或縫合假性神經瘤,固定關節于屈曲位。4~6周後去除石膏固定,逐漸練習伸直關節,使神經延長,三月後再次手術即可切除不健康的神經組織。

(3)克服神經缺損:切除神經病變部位後,可因缺損而致縫合困難。克服辦法是游離神經近遠兩段並屈曲關節,或改變神經位置,如將尺神經﹝ulnar_nerve﹞由肘後移至肘前,使神經兩個斷端接近。縫合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大,對端吻合有張力時,應作神經移植術,在斷肢再植或骨折不連接時,如神經缺損較大,可考慮縮短骨幹,以爭取神經對端吻合。

(4)縫合材料和方法:縫合材料可用人發或7~8「0」尼龍線。縫合方法有神經外膜﹝Epineurium﹞縫合法和神經束膜﹝Perineurium﹞縫合法。前者只縫合神經外膜﹝Epineurium﹞,如能準確吻合,多可取得良好效果,後者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經束,縫合相對應的神經束的束膜﹝Perineurium﹞,此法可提高神經束兩端對合的準確性。但在手術中如何準確鑒別兩斷端神經束的性質(區別運動和感覺纖維),目前尚無迅速可靠的方法。因此,束膜﹝Perineurium﹞縫合也存在錯對的可能性,且束間游離廣泛可損傷束間神經交通支。在良好的修復條件下,兩種吻合方法效果並無明顯差別,一般情況宜行外膜縫合,因其簡便易行,無需特殊設備和技能。在神經遠側端有自然分束的部位,宜採用束膜﹝Perineurium﹞縫合法,對部分神經傷,在分出正常與損傷的神經束後,用束膜﹝Perineurium﹞縫合法修復損傷的神經束。

(1)環形切除神經斷端的外膜1公分

(2)分離兩斷端的神經束,切除神經束端瘢痕

(3)縫合相對應的神經束,針線只穿過神經束膜﹝Perineurium﹞

(4)縫合完成

晚期神經傷(一年以上未修復的神經傷),也有修復價值。我們總結169例晚期神經傷,效果優良占62.1%,獲得有用的感覺恢復占23.1%,總有效率達85.2%。

3.神經轉移術和移植術:

因神經缺損過多,採用屈曲關節、游離神經等方法仍不能克服缺損,對端吻合有明顯張力時,應做神經轉移術或移植術,但神經移植的效果總不如對端吻合滿意。

(1)神經轉移術:在手外傷,可利用殘指的神經轉移修復其他神經損傷手指的神經。在上肢,可用橈神經﹝radial_nerve﹞淺支轉移修復正中神經﹝median_nerve﹞遠側的感覺神經或尺神經﹝ulnar_nerve﹞淺支。在臂叢根性損傷時,可用膈神經轉移修復肌皮神經、頸叢運動支轉移修復腋神經或肩胛上神經等。

(2)神經移植術:首選自體神經移植。常用作移植的神經有腓腸神經、隱神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經及橈神經﹝radial_nerve﹞淺支等。

數條大神經同時損傷時可利用其中一條修復其他重要的神經。在上臂損傷時,如正中、尺、橈及肌皮神經均有較大缺損,不能作對端吻合,可取用尺神經﹝ulnar_nerve﹞分別移植修復正中、肌皮和橈神經﹝radial_nerve﹞。

 利用尺神經﹝ulnar_nerve﹞修復橈神經﹝radial_nerve﹞、正中神經﹝median_nerve﹞和肌皮神經

神經移植的方法有以下幾種,可根據情況選用。

 單股神經游離移植法:用於移植的神經與修復的神經應粗細相仿,如利用皮神經或廢棄指的神經修復指神經,可採用神經外膜﹝Epineurium﹞縫合法,將移植的神經與需修復神經作外膜吻合。移植神經的長度應稍長於需修復神經缺損的距離,使神經修復後縫合處無張力。

 電纜式神經游離移植法:如用於移植的神經較細,則須將數股合併以修復缺損的神經。先將移植的神經切成多段,縫合神經外膜﹝Epineurium﹞,形成一較大神經,再與待修復的神經縫合,此法因神經束對合不夠準確,效果不肯定。

 神經束間游離移植法:在手術顯微鏡下操作。操作技術與神經束膜﹝Perineurium﹞縫合術相同,即先將神經兩斷端的外膜切除1公分,分離出相應的神經束,切除神經束斷端的瘢痕至正常部分,然後將移植的神經束置於相對應的神經束間作束膜﹝Perineurium﹞縫合。

(1)環形切除斷端神經外膜﹝Epineurium﹞1公分,分離出各神經束,切除神經束端瘢痕

(2)將移植神經與相對應的神經束作束膜﹝Perineurium﹞縫合

(3)神經束間縫合完畢

 神經帶蒂移植法:較細的神經移植後,一般不致發生壞死。取用粗大的神經作移植時,往往由於神經的游離段缺血,發生神經中心性壞死,導致束間瘢痕化,影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發生。如將正中神經﹝median_nerve﹞及尺神經﹝ulnar_nerve﹞近段假性神經瘤切除並作對端吻合,再將尺神經﹝ulnar_nerve﹞近側神經幹切斷而儘量保留其血管,6周後將尺神經﹝ulnar_nerve﹞近端切斷縫合于正中神經﹝median_nerve﹞遠段。

(1)尺神經﹝ulnar_nerve﹞和正中神經﹝median_nerve﹞損傷

(2)切除神經瘤將兩近端吻合,於近側切斷尺神經﹝ulnar_nerve﹞幹,保留營養血管

(3)6周後切斷游離尺神經﹝ulnar_nerve﹞近側,帶蒂移植與正中神經﹝median_nerve﹞遠端吻合

 帶血管蒂神經游離移植法:多用帶小隱靜脈的腓腸神經作游離移植,將小隱靜脈與受區一知名動脈吻合。以使移植段神經獲得血液供應。

4.肌肉轉移術:

在神經傷不能修復時,施行肌肉轉移術重建功能。如橈神經損傷﹝radial_nerve_injury﹞不能修復時,可轉移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌;尺神經﹝ulnar_nerve﹞不能修復時,可用指淺屈肌轉移代替骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞和蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞;正中神經﹝median_nerve﹞魚際肌支不能修復時,可用環指淺屈肌、尺側腕伸肌或小指外展肌轉移代替拇對掌肌;肌皮神經不能修復時,可用背闊肌﹝Latissimus_dorsi_m.﹞的一部分或胸大肌﹝Pectoralis_major_m.﹞轉移代替肱二頭肌﹝biceps_brachii﹞等等。

5.術後處理:

用石膏固定關節後屈曲位,使吻合的神經不受任何張力。一般術後4~6周去除石膏,逐漸伸直關節,練習關節活動,按摩有關肌肉,促進功能恢復。但伸直關節不能操之過急,以免將吻合處拉斷。還應注意保護患肢,防止外傷、燙傷和凍傷。

 坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞吻合後石膏固定

(1)屈曲膝關節吻合坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞;

(2)術後用石膏固定膝關節屈曲和髖關節﹝hip_joint﹞伸直位。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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