型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　周圍神經損傷：

　周圍神經損傷總論：

周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞，平時戰時均多見。據第二次世界大戰戰傷的一些統計，四肢神經傷約占外傷總數的10%，火器傷骨折中約有60%合併神經傷。四肢神經傷最多見的為尺神經﹝ulnar_nerve﹞、正中神經﹝median_nerve﹞、橈神經﹝radial_nerve﹞、坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞和腓總神經。上肢神經傷較多，約占60～70%。

01、周圍神經的解剖生理與病理：

﹝一﹞、周圍神經的解剖生理學：

1.大體解剖：共有31對脊神經，系由感覺、運動及交感神經組成的混合神經。脊神經的前、後根匯合出椎間孔後，即接受交感神經支。由神經根分出的後枝供給椎旁肌肉及頭、頸、軀幹後面的皮膚。只有上3個頸神經的後枝大於前枝。頸1、2、3、4神經的前枝構成頸叢。頸5、6、7、8及胸1的前枝構成臂叢。腰1～3神經前枝及腰4神經前枝的一部分構成腰叢。腰4神經前枝的一部分，腰5及骶神經的前枝構成骶神經叢。

2.顯微結構：神經細胞由細胞體、樹突及軸突構成。神經細胞儘管形式不同，但只有一個軸突，細胞元結構亦相同。感覺、運動或交感神經細胞的神經軸突直徑從1μm～20μm不等，長度可達900mm。軸突分為有髓鞘﹝myelin_sheath﹞及無髓鞘﹝myelin_sheath﹞兩種，運動和感覺神經纖維屬有髓鞘神經﹝medullated_nerve﹞，較粗大，其軸突包繞層數不同的髓鞘﹝myelin_sheath﹞，髓鞘﹝myelin_sheath﹞系由許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞所形成，許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞與髓鞘﹝myelin_sheath﹞緊密接觸，包繞軸突的許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞形成許旺氏細胞鞘，其外面有一層很薄的結締組織，稱為神經內膜。交感神經纖維屬無髓鞘神經﹝non-myclinated_nerve﹞，較細小，其神經軸突外面被以很薄的髓質，在有髓鞘神經﹝medullated_nerve﹞，許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞只有一個軸突；在無髓鞘神經﹝non-myclinated_nerve﹞，一個許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞可包有數個軸突。

　不同形狀的神經元，只有一個軸突箭頭表示衝動傳導方向

有髓鞘神經﹝medullated_nerve﹞纖維上出現不少間斷處，稱為郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞，此處髓鞘﹝myelin_sheath﹞中斷。結間的距離因軸突的大小而不同，有100μm～1mm、1～2mm、2～3mm幾種，神經小枝自結處分出，結間只有一個許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞。

許旺氏細胞鞘在保護軸突及軸突再生方面起重要作用，許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞形成的髓鞘﹝myelin_sheath﹞系以軸突為中心，逐漸旋轉而成，電鏡下顯示的層次為許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞的反折，其間充以漿液物質。髓鞘﹝myelin_sheath﹞中70～80%為脂類，20～30%為蛋白質，電位的傳導是跳躍式的，即跳躍過每一個郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞。結間為去極化作用。周圍神經是混合神經，所測得的傳導速度為綜合速度，在人體，經皮膚測橈神經﹝radial_nerve﹞的傳導速度為58～72米/秒，腓總神經為47～51米/秒，直徑22μ的為120米/秒，直徑2μ的只有0.4～2.3米/秒。

軸突最外層包繞神經內膜，若干軸突組成一個神經束，有束膜﹝Perineurium﹞包繞，若干神經束組成神經幹，外包的結締組織膜稱為神經外膜﹝Epineurium﹞。神經內膜、束膜﹝Perineurium﹞及外膜均有防神經受傷過度牽拉的作用，尤以後二者為重要。

神經的血液供給豐富，血管進入神經外膜﹝Epineurium﹞後，多縱行吻合後再分枝，然後達束膜﹝Perineurium﹞，在內膜也有眾多毛細血管網。外膜內有淋巴管。

﹝二﹞、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的變性與再生：

1.神經的變性：瓦氏變性﹝Wallerian_degeneration﹞

早在1850年，Waller即發現蛙的舌咽神經和舌下神經損傷後有退行性變，在切斷神經12～15天後髓鞘﹝myelin_sheath﹞分解，2年後Waller作進一步研究，發現3～4月後神經又長入舌內，認為是神經細胞維持神經纖維的活力﹝motility﹞。

髓鞘﹝myelin_sheath﹞分解不是由近端而及於遠端，而是先在許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞的臨界面開始，然後在郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞附近分解退變，整個髓鞘﹝myelin_sheath﹞被吸收。剩下的許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞管，稱為Bungner氏帶﹝Bungner's_band﹞。

1913年Caial仔細研究了軸突的退變與再生，損傷神經近側段的退行性變到郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞前（或不超過一個郎飛氏結﹝node_of_Ranvier﹞）即停止。

退變的髓鞘﹝myelin_sheath﹞分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。

神經損傷後，相應的神經細胞也有變化。1892年Nissl報導，軸突斷後神經細胞出現染色質溶解現象，最近研究證實了這一看法，而且顯示整個神經細胞腫脹。

軸突和髓鞘﹝myelin_sheath﹞的分解吸收以及許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞增生等現象，稱為瓦氏變性﹝Wallerian_degeneration﹞。這一退變過程，在神經斷裂後即開始，一般在神經傷後8周左右完成。

2.神經的再生：一般認為神經細胞損傷後不能再生，而周圍神經纖維可以再生。

神經損傷後24小時，在電鏡下可見纖維的神經軸芽，而傷後7～10天才開始向遠側生長。有的作者在動物實驗中發現，對端吻合術後1周，距吻合口2mm處可見軸芽。如未修復神經，則在近側形成神經瘤，遠側段的近端也因許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞的增生而膨大，稱為許旺氏細胞瘤﹝Schwannoma﹞。

損傷的神經修復後，再生的軸突進入遠側的鞘膜管內，並以每日1～2mm的速度向遠側生長，當再生軸突與終末器官相連後即發揮功能。終末器官及運動終板可以再生。

軸突生長的旺盛期一般認為在修復術後4～6周，1～6周內，電鏡下可看到再生軸突為神經束膜﹝Perineurium﹞包被成為神經小束，在光鏡下到術後8～12周才能看到。由於再生軸突不能全部長入遠側段，所以感覺和運動功能的恢復達不到傷前水準。

許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞在神經修復術中起重要作用。損傷遠側段許旺氏細胞﹝Schwann_cell﹞分裂增殖形成索帶，對再生軸突起引導作用，並可誘導生長錐的遷移方向。它還能分泌神經生長因數﹝NGF﹞、神經元營養因數﹝NTFS﹞、促神經軸突生長因數﹝NPFS﹞、基膜索﹝Laminin﹞和纖維連結素等20多種多肽類活性物質，誘導刺激和調控軸突的再生和髓鞘﹝myelin_sheath﹞的形成。

二、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的原因和分類：

﹝一﹞、損傷原因：

周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的原因可分為：

1.牽拉損傷。如產傷等引起的臂叢損傷。

2.切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。

3.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經受壓。

4.火器傷。如槍彈傷和彈片傷。

5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經亦受損。

6.藥物注射性損傷及其他醫源性損傷。

﹝二﹞、周圍神經傷的分類：

1943年Seddon提出將神經損傷分為三種類型。

1.神經斷裂。

神經完全斷裂，臨床表現為完全損傷，處理上需手術吻合。

2.神經軸突斷裂。

神經軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現為神經完全損傷。多因神經受輕度牽拉傷所致，多不需手術處理，再生軸突可長向損傷的遠側段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經完全或部分拉斷，如產傷或外傷，恢復較差。

3.神經失用：

神經軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應正常，神經功能傳導障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓﹝paralysise﹞，但營養正常。多因神經受壓或挫傷引起，大多可以恢復；但如壓迫不解除則不能恢復。如骨折壓迫神經，需復位或手術解除神經壓迫。

1968年Sunderland根據神經損傷的不同程度將其分為五度。

三、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的檢查及診斷：

根據外傷史、臨床症狀和檢查，判斷神經損傷的部位、性質和程度。

﹝一﹞、臨床檢查：

1.傷部檢查：檢查有無傷口，如有傷口，應檢查其範圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已癒合，觀察瘢痕情況和有無動脈瘤或動靜脈瘺形成等。

2.肢體姿勢　觀察肢體有無畸形。橈神經損傷﹝radial_nerve_injury﹞有腕下垂﹝carpoptosia﹞；尺神經損傷﹝ulnar_nerve_injury﹞有爪形手﹝claw-hand﹞，即第4、5指的掌指關節過伸，指間關節屈曲；正中經損傷﹝median_nerve_injury﹞有猴狀手﹝ape_hand﹞；腓總神經損傷﹝common_peroneal_nerve_injury﹞有足下垂﹝drop_foot﹞等。如時間過久，因對抗肌肉失去平衡，可發生關節攣縮等改變。

3.運動功能的檢查：根據肌肉癱瘓﹝paralysise﹞情況判斷神經損傷及其程度，用六級法區分肌力。

0級：無肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞；

1級：肌肉稍有收縮；

2級：不對抗地心引力方向，能達到關節完全動度；

3級：對抗地心引力方向，能達到關節完全動度，但不能加任何阻力；

4級：對抗地心引力方向並加一定阻力，能達到關節完全動度；

5級：正常。

周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞引起肌肉軟癱，失去張力，有進行性肌肉萎縮。依神經損傷程度不同，肌力有上述區別，在神經恢復過程中，肌萎縮﹝muscular_atrophy﹞逐漸消失，如堅持運動可有不斷進步。

4.感覺功能的檢查_檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點區別覺及其改變範圍，判斷神經損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區為單一神經或其他神經供給重疊，可與健側皮膚比較。實物感與淺觸覺為精細感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經修復後，粗感覺恢復較早較好。

感覺功能障礙亦可用六級法區別其程度：

0級：完全無感覺；

1級：深痛覺存在；

2級：有痛覺及部分觸覺；

3級：痛覺和觸覺完全；

4級：痛、觸覺完全，且有兩點區別覺，惟距離較大；

5級：感覺完全正常。

5.營養改變：神經損傷後，支配區的皮膚發冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞傷常發生足底壓瘡﹝pressure_sore﹞，足部凍傷。無汗或少汗區一般符合感覺消失範圍。可作出汗試驗，常用的方法有：

（1）碘-澱粉試驗：在手指掌側塗2%碘溶液，幹後塗抹一層澱粉，然後用燈烤，或飲熱水後適當運動使病人出汗，出汗後變為蘭色。

（2）姙特靈﹝Ninhydrin﹞指印試驗；將患指或趾在乾淨紙上按一指印（亦可在熱飲發汗後再按）。用鉛筆畫出手指足趾範圍，然後投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮後變為紫色。通過多次檢查對比，可觀察神經恢復情況。

6.反射：根據肌肉癱瘓﹝paralysise﹞情況，腱反射消失或減退。

7.神經近側斷端有假性神經瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經支配區。

8.神經幹叩擊試驗（Tinel症）：當神經損傷後或損傷神經修復後，在損傷平面或神經生長所達到的部位，輕叩神經，即發生該神經分佈區放射性麻痛，稱Tinel症陽性。

﹝二﹞、電生理檢查：

通過肌電圖及誘發電位檢查，判斷神經損傷範圍、程度、吻合後恢復情況及預後。

四、周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞的處理：

一般處理原則：①用修復的方法治療神經斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用鬆解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用運動的方法恢復肢體功能。

﹝一﹞、非手術療法：

對周圍神經損傷﹝Injuries_of_peripheral_nerves﹞，不論手術與否，均應採取下述措施，保持肢體迴圈、關節動度和肌肉張力，預防畸形和外傷。癱瘓﹝paralysise﹞的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應注意保護。非手術療法的目的是為神經和肢體功能恢復創造條件，傷後和術後均可採用。

1.解除骨折端的壓迫　骨折引起的神經損傷，多為壓迫性損傷，首先應採用非手術療法，將骨折手法復位外固定，以解除骨折端對神經的壓迫，觀察1～3月後，如神經未恢復再考慮手術探查。

2.防止癱瘓﹝paralysise﹞肌肉過度伸展：選用適當夾板保持肌肉在鬆弛位置。如橈神經﹝radial_nerve﹞癱瘓﹝paralysise﹞可用懸吊彈簧夾板，足下垂﹝drop_foot﹞用防下垂支架等。

3.保持關節動度：預防因肌肉失去平衡而發生的畸形，如足下垂﹝drop_foot﹞可引起馬蹄足，尺神經﹝ulnar_nerve﹞癱瘓﹝paralysise﹞引起爪狀指。應進行被動活動，運動關節全部動度，一日多次。

4.理療、按摩及適當電刺激：保持肌肉張力，減輕肌萎縮﹝muscular_atrophy﹞及纖維化。

5.運動尚存在和恢復中的肌肉，改進肢體功能。

﹝二﹞、手術治療：

神經損傷後，原則上越早修復越好。銳器傷應爭取一期修復，火器傷早期清創時不作一期修復，待傷口癒合後3～4周行二期修復。銳器傷如早期未修復，亦應爭取二期修復。二期修復時間以傷口癒合後3～4周為宜。但時間不是絕對的因素，晚期修復也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。

1.神經鬆解術：如神經瘢痕組織包埋應行神經鬆解術。如骨折端壓迫，應予解除；如為瘢痕組織包埋，應沿神經縱軸切開瘢痕，切除神經周圍瘢痕組織，作完神經外鬆解後，如發現神經病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結，說明神經內也有瘢痕粘連和壓迫，需進一步作神經內鬆解術。即沿神經切開病變部神經外膜﹝Epineurium﹞，仔細分離神經束間的瘢痕粘連。術畢將神經放置在健康組織內，加以保護。

2.神經吻合術：

（1）顯露神經：從神經正常部位游離至斷裂部位，注意勿損傷神經分枝。

（2）切除神經病變部位：先切除近側段假性神經瘤，直至切面露出正常的神經束，再切除遠側的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多，否則因缺損過大，不易縫合。切除前要做好充分估計，做到胸中有數。如長度不夠，寧可暫時縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經瘤，固定關節于屈曲位。4～6周後去除石膏固定，逐漸練習伸直關節，使神經延長，三月後再次手術即可切除不健康的神經組織。

（3）克服神經缺損：切除神經病變部位後，可因缺損而致縫合困難。克服辦法是游離神經近遠兩段並屈曲關節，或改變神經位置，如將尺神經﹝ulnar_nerve﹞由肘後移至肘前，使神經兩個斷端接近。縫合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大，對端吻合有張力時，應作神經移植術，在斷肢再植或骨折不連接時，如神經缺損較大，可考慮縮短骨幹，以爭取神經對端吻合。

（4）縫合材料和方法：縫合材料可用人發或7～8「0」尼龍線。縫合方法有神經外膜﹝Epineurium﹞縫合法和神經束膜﹝Perineurium﹞縫合法。前者只縫合神經外膜﹝Epineurium﹞，如能準確吻合，多可取得良好效果，後者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經束，縫合相對應的神經束的束膜﹝Perineurium﹞，此法可提高神經束兩端對合的準確性。但在手術中如何準確鑒別兩斷端神經束的性質（區別運動和感覺纖維），目前尚無迅速可靠的方法。因此，束膜﹝Perineurium﹞縫合也存在錯對的可能性，且束間游離廣泛可損傷束間神經交通支。在良好的修復條件下，兩種吻合方法效果並無明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設備和技能。在神經遠側端有自然分束的部位，宜採用束膜﹝Perineurium﹞縫合法，對部分神經傷，在分出正常與損傷的神經束後，用束膜﹝Perineurium﹞縫合法修復損傷的神經束。

（1）環形切除神經斷端的外膜1公分

（2）分離兩斷端的神經束，切除神經束端瘢痕

（3）縫合相對應的神經束，針線只穿過神經束膜﹝Perineurium﹞

（4）縫合完成

晚期神經傷（一年以上未修復的神經傷），也有修復價值。我們總結169例晚期神經傷，效果優良占62.1%，獲得有用的感覺恢復占23.1%，總有效率達85.2%。

3.神經轉移術和移植術：

因神經缺損過多，採用屈曲關節、游離神經等方法仍不能克服缺損，對端吻合有明顯張力時，應做神經轉移術或移植術，但神經移植的效果總不如對端吻合滿意。

（1）神經轉移術：在手外傷，可利用殘指的神經轉移修復其他神經損傷手指的神經。在上肢，可用橈神經﹝radial_nerve﹞淺支轉移修復正中神經﹝median_nerve﹞遠側的感覺神經或尺神經﹝ulnar_nerve﹞淺支。在臂叢根性損傷時，可用膈神經轉移修復肌皮神經、頸叢運動支轉移修復腋神經或肩胛上神經等。

（2）神經移植術：首選自體神經移植。常用作移植的神經有腓腸神經、隱神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經及橈神經﹝radial_nerve﹞淺支等。

數條大神經同時損傷時可利用其中一條修復其他重要的神經。在上臂損傷時，如正中、尺、橈及肌皮神經均有較大缺損，不能作對端吻合，可取用尺神經﹝ulnar_nerve﹞分別移植修復正中、肌皮和橈神經﹝radial_nerve﹞。

　利用尺神經﹝ulnar_nerve﹞修復橈神經﹝radial_nerve﹞、正中神經﹝median_nerve﹞和肌皮神經

神經移植的方法有以下幾種，可根據情況選用。

　①單股神經游離移植法：用於移植的神經與修復的神經應粗細相仿，如利用皮神經或廢棄指的神經修復指神經，可採用神經外膜﹝Epineurium﹞縫合法，將移植的神經與需修復神經作外膜吻合。移植神經的長度應稍長於需修復神經缺損的距離，使神經修復後縫合處無張力。

　②電纜式神經游離移植法：如用於移植的神經較細，則須將數股合併以修復缺損的神經。先將移植的神經切成多段，縫合神經外膜﹝Epineurium﹞，形成一較大神經，再與待修復的神經縫合，此法因神經束對合不夠準確，效果不肯定。

　③神經束間游離移植法：在手術顯微鏡下操作。操作技術與神經束膜﹝Perineurium﹞縫合術相同，即先將神經兩斷端的外膜切除1公分，分離出相應的神經束，切除神經束斷端的瘢痕至正常部分，然後將移植的神經束置於相對應的神經束間作束膜﹝Perineurium﹞縫合。

（1）環形切除斷端神經外膜﹝Epineurium﹞1公分，分離出各神經束，切除神經束端瘢痕

（2）將移植神經與相對應的神經束作束膜﹝Perineurium﹞縫合

（3）神經束間縫合完畢

　④神經帶蒂移植法：較細的神經移植後，一般不致發生壞死。取用粗大的神經作移植時，往往由於神經的游離段缺血，發生神經中心性壞死，導致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發生。如將正中神經﹝median_nerve﹞及尺神經﹝ulnar_nerve﹞近段假性神經瘤切除並作對端吻合，再將尺神經﹝ulnar_nerve﹞近側神經幹切斷而儘量保留其血管，6周後將尺神經﹝ulnar_nerve﹞近端切斷縫合于正中神經﹝median_nerve﹞遠段。

（1）尺神經﹝ulnar_nerve﹞和正中神經﹝median_nerve﹞損傷

（2）切除神經瘤將兩近端吻合，於近側切斷尺神經﹝ulnar_nerve﹞幹，保留營養血管

（3）6周後切斷游離尺神經﹝ulnar_nerve﹞近側，帶蒂移植與正中神經﹝median_nerve﹞遠端吻合

　⑤帶血管蒂神經游離移植法：多用帶小隱靜脈的腓腸神經作游離移植，將小隱靜脈與受區一知名動脈吻合。以使移植段神經獲得血液供應。

4.肌肉轉移術：

在神經傷不能修復時，施行肌肉轉移術重建功能。如橈神經損傷﹝radial_nerve_injury﹞不能修復時，可轉移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌；尺神經﹝ulnar_nerve﹞不能修復時，可用指淺屈肌轉移代替骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞和蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞；正中神經﹝median_nerve﹞魚際肌支不能修復時，可用環指淺屈肌、尺側腕伸肌或小指外展肌轉移代替拇對掌肌；肌皮神經不能修復時，可用背闊肌﹝Latissimus_dorsi_m.﹞的一部分或胸大肌﹝Pectoralis_major_m.﹞轉移代替肱二頭肌﹝biceps_brachii﹞等等。

5.術後處理：

用石膏固定關節後屈曲位，使吻合的神經不受任何張力。一般術後4～6周去除石膏，逐漸伸直關節，練習關節活動，按摩有關肌肉，促進功能恢復。但伸直關節不能操之過急，以免將吻合處拉斷。還應注意保護患肢，防止外傷、燙傷和凍傷。

　坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞吻合後石膏固定

（1）屈曲膝關節吻合坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞；

（2）術後用石膏固定膝關節屈曲和髖關節﹝hip_joint﹞伸直位。