型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　腰腿痛：

　腰腿痛概述：

腰腿痛不是一種病，而是一組症候群，可由多種原因引起。腰痛為多發病，常與腿痛同時存在，在體力勞動者中發生率較高，如搬運工、井下礦工、木工和汽車司機等。在部隊，腰腿痛也是指戰員最易患的病症之一，工程兵、坦克兵和步兵等兵種發生率尤高；值得注意的是，從事機關工作、長期伏案工作的人員中，腰腿痛也是常見病。因此，深入研究腰腿痛的防治，使傷病員迅速恢復勞動力，是亟待解決的重要任務。

瞭解腰部的解剖結構，對探討病因、診斷和進行防治有重要作用。

腰部的骨骼結構是由5個腰椎骨、骶骨﹝sacrum﹞和兩側骼骨構成。第5腰椎和骶椎構成腰骶關節，此處負重量大，是活動度大的腰椎與固定的骶椎相交處，承受的壓力較大，易患勞損。骶椎上沿與水平線的交角稱為腰骶角，正常為45°～45°。

椎骨間有椎間盤。椎間盤由髓核、纖維環和軟骨板三部分構成。軟骨板在椎體和髓核之間彼此相聯繫。纖維環由膠原纖維、彈力纖維和纖維軟骨形成，呈層狀排列，各層纖維的方向彼此交錯牢固地附著在椎體上，這樣可以限制髓核在負重壓力下產生的移位，也可限制椎體的過度扭轉和滑移活動。髓核是粘液樣膠體物質，為纖維和軟骨板所包繞，其中含有大量水份和粘多糖複合物，有極強的吸水性能，使椎間盤具有一定的彈性，其主要功能為傳遞壓力和吸收震盪。

除椎間盤外，相鄰兩椎間尚有兩個後關節突關節相聯繫。後關節突關節即椎間小關節，是滑膜關節，在腰部關節面呈矢狀排列。椎間小關節的移位、增生等病理改變，在腰腿痛的發病中佔有重要地位。

　脊椎體間橫斷面

脊柱的各椎骨之間有很多韌帶相聯繫，主要有以下諸韌帶：前縱韌帶上自枕骨，下至骶骨﹝sacrum﹞，與各椎體前側緊密相連；後縱韌帶上起樞椎，下達骶骨﹝sacrum﹞，位於各椎體後側，較前縱韌帶薄弱；黃韌帶位於相鄰二椎板之間，構成椎管後壁的一部分；棘上韌帶位於各棘突頂端；棘間韌帶連接相鄰二棘突的深部。這些韌帶的共同作用是聯繫和穩定脊椎）。

　脊柱矢狀面，顯示脊柱韌帶與椎間盤組織

有三組肌肉維持脊柱的穩定並協調脊柱的各項活動。

﹝一﹞、背側組：包括背闊肌﹝Latissimus_dorsi_m.﹞、骶棘肌、多裂肌等，可使脊柱背伸、側屈，並保持脊柱的直立位。

﹝二﹞、前側組：包括腹內、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。

﹝三﹞、外側組：包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髖的主要肌肉，當下肢固定時，其收縮可使脊柱前屈。腰方肌的作用為使脊柱側屈。脊柱的旋轉活動則是各組肌肉協調作用的結果。

一、腰腿痛病因與分類：

﹝一﹞、腰部本身疾患

1.損傷性：

（1）脊椎骨折與脫位

（2）韌帶勞損

（3）肌肉勞損

（4）黃韌帶增厚

（5）後關節突紊亂綜合症

（6）腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞

（7）腰椎管狹窄症﹝lumbar_spinal_stenosis﹞

（8）脊柱滑脫症

2.退行性及萎縮性骨關節痛：椎體外緣及關節突關節邊緣骨唇形成，腰椎間盤變性及骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞等。

3.先天性畸形：隱性脊椎裂、第5腰椎骶化、鉤狀棘突及半椎體等。

4.姿勢性：脊柱側凸、腰前凸增加、駝背等。

5.炎症：脊柱結核屬特異性炎症，脊柱化膿性骨髓炎屬非特異性炎症，強直性脊柱炎亦屬此類。

6.腫瘤：轉移癌占較大比例，如乳腺癌和前列腺癌轉移等。原發於脊柱的腫瘤有血管瘤、骨巨細胞瘤和脊索瘤等。

7.其他：骨質軟化症、氟骨症等。

﹝二﹞、內臟疾患：

1.消化系統疾患：消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞、胰腺癌﹝pancreatic_carcinoma﹞、直腸癌等。

2.泌尿系統﹝urinary_system﹞疾患：腎盂腎炎﹝Pyelonephritis﹞、腎周圍膿腫等。

3.婦科疾患：子宮體炎、附件炎、子宮後傾、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。

﹝三﹞、神經系統疾患

如蛛網膜炎、脊髓灰質炎初期、蛛網膜下腔出血、脊髓瘤、神經纖維瘤、脊膜瘤等。

在上述原因中，以損傷所致腰痛最為常見。

二、腰腿痛檢查及鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞：

﹝一﹞、病史：

1.年齡與性別：性別在腰痛中無明顯差異，年齡在腰痛的診斷中有一定意義。青壯年易患損傷性腰痛；對老年人的劇烈腰痛，應想到轉移腫瘤；兒童則以脊柱結核及脊柱畸形為多見。

2.職業：無特殊意義。

3.創傷史：損傷性腰痛患者可有明確的扭傷、摔傷史，也可無創傷史，且後者占相當的比例。

4.疼痛部位：疼痛有三種情況。

（1）局部痛：常反映病變所在。如一側骶髂勞損，疼痛多在骶髂關節﹝SI_joint﹞處。

（2）轉移痛：骶髂關節﹝SI_joint﹞感覺由骶1～2神經根支配，疼痛可轉移至臀部和股後部。

（3）肌肉痙攣痛：肌肉保護性痙攣及牽拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痙攣。

5.疼痛性質：應注意是銳痛還是鈍痛﹝dull_pain﹞，與受傷有無關係；持續性疼痛多見於炎症、腫瘤等，間歇性或放射性痛﹝Radiating_pain﹞多見於椎間盤突出症。

6.疼痛與活動、勞累、姿勢、體位、氣候與時間（日、夜）等關節：如系勞累引起的疼痛，臥床後即好轉；類風濕性關節炎患者常訴說陰雨寒冷時節症狀加重；癌症引起的疼痛夜間加劇；椎管狹窄疾患者多伴有間歇性跛行。

7.過去治療情況：如為脊柱骨折、腰骶勞損、腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞等，應查明曾作何治療，效果如何。

8.其他情況：有無胃腸系、泌尿系和婦科疾患等。

﹝二﹞、一般檢查：

一般檢查是診斷腰痛最重要的步驟，必須認真、確實。檢查時應將上衣及長褲脫掉，注意背部、髖部、腹部等遠隔部位的檢查。對某些不肯定的體徵反復檢查。例如對某些腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞患者，往往經過幾次檢查才能明確病變性質和部位。對因疼痛不能活動的病人，不必過份強調系統檢查，否則不僅加重病人痛苦，也達不到預期目的。具體檢查方法及步驟如下。

1.步態：觀察患者步態，雙下肢活動是否對稱，有無跛行，可估計病人疼痛程度。

2.立位檢查

（1）觀察脊柱有無後凸、前凸、側彎畸形，背肌是否痙攣。後凸分兩種：弧形後凸亦稱圓背，見於椎體骨骺炎、姿勢性後凸、類風濕性脊柱炎等；角狀後凸見於脊柱結核、椎體壓縮性骨折等。

（2）自主運動範圍：囑患者作腰部前屈、後伸、側彎及左右旋轉活動。腰椎間盤突出時，常出現一兩個方向的運動受限；而脊柱結核時，脊柱各方向的活動均受限制。

（3）拾物試驗：囑患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病變時，拾物須屈曲雙膝及髖關節﹝hip_joint﹞而腰部挺直。脊柱結核患者多為陽性。

3.仰臥位檢查

（1）腹部觸診：注意有無腎下垂﹝nephroptosis﹞、腹膜後腫物、腰大肌寒性膿腫等。

（2）直腿抬高試驗：檢查者一手握病人足蹠部，使踝關節﹝ankle_joint﹞背屈，另手保持膝關節於伸直位，將下肢抬高，一般能舉高70度左右。注意兩側對比。如一側明顯低於對側，即為陽性。腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞患者常有患側直腿抬高試驗陽性，疼痛可沿大腿後側放射到足趾。

　脊柱後凸的二種類型

　直腿抬高足背屈試驗

（3）骨盆﹝pelvis﹞搖擺試驗：強屈髖膝二關節，使腰骶關節屈曲，作左右搖擺活動。搖擺時如肌肉有阻力和腰骶關節處疼痛，說明病變在腰骶部。

（4）「4」字試驗：患側髖膝關節屈曲並外旋，將足外踝部置於另側伸直位的膝部，狀如「4」字。檢查者一手按住健側髂前上棘處，另一手將屈曲的膝部下壓。骶髂關節﹝SI_joint﹞疾患時有疼痛。

　骨盆﹝pelvis﹞搖擺試驗

　「4」字試驗：

（5）唧筒柄試驗：檢查者一手按患側肩部，穩定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髖屈膝，然後向下按壓膝部，強使髖關節﹝hip_joint﹞屈曲內收。骶髂關節﹝SI_joint﹞病變時該部位出現疼痛。

（6）周圍神經檢查：根據病情需要，檢查下肢和會陰部的皮膚感覺、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射﹝pathoiogic﹞等。

4.俯臥位檢查：

患者俯臥，除去枕頭，頭部偏向一側，兩上肢伸直平放於身體兩旁。

（1）壓痛點：局部壓痛部位大多為病變所在的部位。先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細檢查，確定主要壓痛點的位置。同時注意疼痛的程度和範圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞患者，壓痛點多在棘旁約2cm處，且常伴有向下肢後外側的放射痛﹝Radiating_pain﹞，可直達足跟或足趾。下腰部軟組織損傷時，疼痛也可向下肢放射，但範圍模糊，一般不超過膝關節。常見腰痛壓痛點。

　唧筒柄試驗

　常見腰痛壓痛點

（2）股神經牽拉試驗：一側下肢伸直，使患側下肢向後過度伸展。在腰3～4椎間盤突出時，沿股神經有放射性痛﹝Radiating_pain﹞，是為陽性。應注意除外骶髂關節﹝SI_joint﹞、股四頭肌及腰大肌膿腫等病變。

　股神經牽拉試驗

（3）奴夫卡因試驗：在痛點注射0.5％～1%普魯卡因10～20毫升，若系肌肉、韌帶勞損，疼痛暫時消失，而骨髂病變或椎間盤突出症引起的腰痛則無效。

﹝三﹞、影像檢查：

1.平片檢查：脊柱各段的攝片一般包括前後位元和側位元，根據需要拍照左、右斜位片。平片檢查不能診斷腰部軟組織損傷和腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞。因此一般軟組織損傷性腰痛患者不需常規拍攝X光片。對疑有骨性病變的患者，如骨折、結核、腫瘤、椎弓峽部不連與脊柱滑脫等，則應進行平片檢查。

2.體層攝影：體層攝影又稱斷層攝影，用以拍攝體內任何一層組織的影像。對椎體內較小的病變，平片不能確診時可用體層攝影。腰椎的矢狀面斷層片可較清楚地顯示椎管的矢狀徑，有助於椎管狹窄症的診斷。

3.脊髓造影：將造影劑注入脊髓蛛網膜下腔，通過X光透視與攝片觀察椎管內病變。造影劑有一定的刺激性，有時會給病人帶來難以忍受的痛苦，甚至引起馬尾神經損害，故須嚴格掌握適應證﹝Indication﹞，慎重使用。一般用於診斷椎管內腫瘤、高位椎間盤突出和嚴重的椎管狹窄症等。

4.CT檢查：CT之全稱為電子電腦斷層掃描。CT是一種損傷較小而解析度高的檢查方法。因其能顯示脊柱的橫斷面，故可發現結核、腫瘤的早期病灶，並有助於腰椎管狹窄症﹝lumbar_spinal_stenosis﹞和腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞的診斷。

5.磁共振成象（MRI）檢查：磁共振成像是利用強磁場的作用，使體內氫原子核發生旋轉和定向排列，取消磁場後，這些氫原子回復到原來位置。這一過程經電腦處理，顯示出被檢查部位的組織影像。脊柱各層組織的影像不同：椎體皮質骨亮度低；鬆質骨內含脂肪及骨髓，亮度相對較高；髓核顯示中等亮度；纖維環圍繞髓核呈黑色圖；後縱韌帶和黃韌帶為纖維組織，呈黑色低亮度影像。硬膜外脂肪組織顯示高亮度的白色影像；硬膜囊、神經根、神經根鞘、馬尾神經等均為不同程度的低亮度結構；小關節因有滑液，故呈高亮度的線條狀。因此在脊柱的矢狀斷面上，可顯示各層組織的直接影像。

【Ｄ】

腰痛多年，時輕時重，伴雙下肢痛。10天前搬重物後腰腿痛加劇，並出現麻木與排尿困難。查體：腰運動受限，椎旁壓痛向下肢放散，直腿高舉與足背屈附加試驗陽性。馬鞍區痛覺減退。最主要的治療措施是：※※Ａ、臥硬床休息；※※Ｂ、牽引；※※Ｃ、硬脊膜外腔強地松龍注射；※※Ｄ、手術；※※Ｅ、激素，非甾體類抗炎劑。（《外科學》）

【Ｄ】

腰痛多年，時輕時重，伴雙下肢痛。10天前搬重物後腰腿痛加劇，並出現麻木與排尿困難。查體：腰運動受限，椎旁壓痛向下肢放散，直腿高舉與足背屈附加試驗陽性。馬鞍區痛覺減退。最需要鑒別的疾病是：※※Ａ、腰扭傷；※※Ｂ、腰椎管狹窄症；※※Ｃ、第三腰椎橫突綜合症；※※Ｄ、椎管內腫瘤；※※Ｅ、強直性脊柱炎。（《外科學》）

【Ｃ】

腰痛多年，時輕時重，伴雙下肢痛。10天前搬重物後腰腿痛加劇，並出現麻木與排尿困難。查體：腰運動受限，椎旁壓痛向下肢放散，直腿高舉與足背屈附加試驗陽性。馬鞍區痛覺減退。出現排尿困難，鞍區麻木的原因是：※※Ａ、竇椎神經受刺激；※※Ｂ、脊神經後支卡壓；※※Ｃ、馬尾神經受壓；※※Ｄ、L 5 神經根受壓；※※Ｅ、S 1 神經根受壓。（《外科學》）

【ＡＣＤＥ】

下列有關腰椎間盤突出症的說法正確的是：※※Ａ、常見的腰腿痛疾病；※※Ｂ、多見於50歲以上的年長者，從事體力勞動居多；※※Ｃ、臨床以腰4～5及腰5～骶1兩個節段最為多見；※※Ｄ、發生原因是在椎間盤退變的基礎上，由於急性和慢性損傷而引起；※※Ｅ、患者常存在腰肌和腹肌的減弱，影響了腰椎的穩定性，是腰痛遷延難愈的原因之一。（PT，復健科）

【Ａ】

王某，女，40歲。腰腿痛3個月。查體：下腰椎﹝lumbar_vertebrae﹞旁壓痛，左下肢直腿指高試驗50°，加強試驗陽性，小腿後外側、足背外側皮膚感覺減弱，踝蹠屈﹝Plantarflexion﹞肌力減弱，跟腱反射﹝reflex﹞消失，考慮為腰椎間盤突出症﹝HIVD﹞，最可能突出的間隙是：※※Ａ、腰5、骶1；※※Ｂ、腰4、5；※※Ｃ、腰3、4；※※Ｄ、腰2、3；※※Ｅ、腰1、2。（中，骨傷科）

【Ａ】【Ｃ】【Ｄ】【Ｅ】

下列有關腰椎間盤突出症﹝HIVD﹞的說法正確的是：※※Ａ、常見的腰腿痛疾病；※※Ｂ、多見於50歲以上的年長者，從事體力勞動居多；※※Ｃ、臨床以腰4～5及腰5～骶1兩個節段最為多見；※※Ｄ、發生原因是在椎間盤﹝intervertebral_disc﹞退變的基礎上，由於急性和慢性損傷而引起；※※Ｅ、患者常存在腰肌和腹肌的減弱，影響了腰椎﹝lumbar_vertebrae﹞的穩定性，是腰痛遷延難愈的原因之一。（PT，復健科）

【Ｅ】

男，26歲，腰腿痛1年，查體：脊柱側凸畸形，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，左小腿外側感覺減弱，診斷是：※※Ａ、狹窄性腱鞘炎；※※Ｂ、類風濕性關節炎；※※Ｃ、髕骨軟化症﹝patellar_chondromalacia﹞；※※Ｄ、肩周炎；※※Ｅ、腰椎間盤突出症。。（《外科學》）