腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞:

一、病因及病理:

青春期後人體各種組織即出現退行性變,其中椎間盤的變化發生較早,主要變化是髓核脫水,脫水後椎間盤失去其正常的彈性和張力,在此基礎上由於較重的外傷或多次反復的不明顯損傷,造成纖維環軟弱或破裂,髓核即由該處突出。

 正常間盤及病理間盤

髓核多從一側(少數可同時在兩側)的側後方突入椎管,壓迫神經根而產生神經根受損傷徵象;也可由中央向後突出,壓迫馬尾神經,造成大小便障礙。如纖維環完全破裂,破碎的髓核組織進入椎管,可造成廣泛的馬尾神經損害。由於下腰部負重大,活動多,故突出多發生於腰4-5與腰5-骶1間隙。

二、臨床表現及診斷:

﹝一﹞、腰痛和一側下肢放射痛﹝Radiating_pain﹞是該病的主要症狀。腰痛常發生於腿痛之前,也可二者同時發生;大多有外傷史,也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點:

1.放射痛﹝Radiating_pain﹞沿坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞傳導,直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出,因腰4神經根受壓迫,產生向大腿前方的放射痛﹝Radiating_pain﹞。

2.一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛﹝Radiating_pain﹞。

3.活動時疼痛加劇,休息後減輕。臥床體位:多數患者採用側臥位,並屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解症狀。合併腰椎管狹窄﹝lumbar_spinal_stenosis﹞者,常有間歇性跛行。

﹝二﹞、脊柱側彎畸形:主彎在下腰部,前屈時更為明顯。側彎的方向取決於突出髓核與神經根的關係:如突出位於神經根的前方,軀幹一般向患側彎。

 脊柱側彎的方向,髓核突出部位與神經根的關係

左:髓核突出位於神經根內前方,脊柱向患側彎,如向健側的彎則疼痛加劇

右:髓核突出位於神經根外前方,脊柱向健側彎,如向患側的彎則疼痛加劇

﹝三﹞、脊柱活動受限 髓核突出,壓迫神經根,使腰肌呈保護性緊張,可發生于單側或雙側。由於腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈後伸活動受限制,前屈或後伸時可出現向一側下肢的放射痛﹝Radiating_pain﹞。側彎受限往往只有一側,據此可與腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞或腫瘤鑒別。

﹝四﹞、腰部壓痛伴放射痛﹝Radiating_pain﹞:椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點,並伴有向小腿或足部的放射痛﹝Radiating_pain﹞,此點對診斷有重要意義。

﹝五﹞、直腿抬高試驗陽性 由於個人體質的差異,該試驗陽性無統一的度數標準,應注意兩側對比。患側抬腿受限,並感到向小腿或足的放射痛﹝Radiating_pain﹞即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛,系因患側神經受牽拉引起,此點對診斷有較大價值。

﹝六﹞、神經系統檢查:腰3-4突出(腰4神經根受壓)時,可有膝反射減退或消失,小腿內側感覺減退。腰4-5突出(腰5神經根受壓)時,小腿前外側足背感覺減退,伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經根受壓)時,小腿外後及足外側感覺減退,第3、4、5趾肌力減退,跟腱反射減退或消失。神經壓迫症狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

如突出較大,或為中央型突出,或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者,可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害症狀,患側麻木區常較廣泛,可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷症狀,但一側較重;應注意檢查鞍區感覺,常有一側減退,有時兩側減退,常有小便失控,濕褲尿床,大便秘﹝obstipation﹞結,性功能障礙﹝sexual_dysfunction﹞,甚至兩下肢部分或大部癱瘓﹝paralysise﹞。

﹝七﹞、影像檢查:

需拍腰骶椎的正、側位片,必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎,有時可見椎間隙變窄,椎體邊緣唇狀增生。X光徵象雖不能作為確診腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞的依據,但可借此排除一些疾患,如腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞、骨性關節炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重症患者或不典型的病例,在診斷有困難時,可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查,以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者並不能完全除外腰椎間盤突出。

大多數腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞患者,根據臨床症狀或體徵即可作出正確的診斷。

主要的症狀和體徵是:

 ①腰痛合併「坐骨神經痛﹝sciatica﹞」,放射至小腿或足部,直腿抬高試驗陽性;

 ②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點,同時有至小腿或足部的放射性痛﹝Radiating_pain﹞;

 ③小腿前外或後外側皮膚感覺減退、趾肌力減退,患側跟腱反射減退或消失。X光片可排除其他骨性病變。

三、鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞:

﹝一﹞、腰椎後關節紊亂﹝disturbance_of_postlumbar_joint﹞:相鄰椎體的上下關節突構成腰椎後關節,為滑膜關節,有神經分佈。當後關節上、下關節突的關係不正常時,急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛,慢性病例可產生後關節創傷性關節炎,出現腰痛。此種疼痛多發生於棘突旁1.5公分處,可有向同側臀部或大腿後的放射痛﹝Radiating_pain﹞,易與腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞相混。該病的放射痛﹝Radiating_pain﹞一般不超過膝關節,且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體徵。對鑒別困難的病例,可在病變的小關節突附近注射2%普魯卡因5毫升,如症狀消失,則可排除腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞。

﹝二﹞、腰椎管狹窄症﹝lumbar_spinal_stenosis﹞:間歇性跛行是最突出的症狀,患者自訴步行一段距離後,下肢酸困、麻木、無力,必須蹲下休息後方能繼續行走。騎自行車可無症狀。患者主訴多而體徵少,也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁,脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。

﹝三﹞、腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞:早期局限性腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞可刺激鄰近的神經根,造成腰痛及下肢放射痛﹝Radiating_pain﹞。腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞有結核病的全身反應,腰痛較劇,X光片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X光片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。

﹝四﹞、椎體轉移瘤:疼痛加劇,夜間加重,患者體質衰弱,可查到原發腫瘤。X光平片可見椎體溶骨性破壞。

﹝五﹞、脊膜瘤及馬尾神經瘤:為慢性進行性疾患,無間歇好轉或自癒現象,常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高,奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。

四、治療:

﹝一﹞、非手術治療:臥硬板床休息,輔以理療和按摩,常可緩解或治癒。牽引治療方法很多。俯臥位元牽引按抖重定,是根據中醫整復手法歸納整理的一種復位方法,現已研製出自動牽引按抖機,其治療原理是:牽開椎間隙,在椎間盤突出部位以一定節律按抖,使脫出的髓核還納。此法適用於無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞。治療前不宜飽食,以免腹脹,治療後須嚴格須臥床一周。一次不能解除症狀者,休息數日後可再次牽引按抖。本法簡便,治癒率高,易為患者接受,為常用的非手術療法。

﹝二﹞、手術治療:

手術適應證﹝Indication﹞為:

 ①非手術治療無效或復發,症狀較重影響工作和生活者。

 ②神經損傷症狀明顯、廣泛,甚至繼續惡化,疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

 ③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。

 ④合併明顯的腰椎管狹窄症﹝lumbar_spinal_stenosis﹞者。

術前準備包括X光片定位,方法是在壓痛、放射痛﹝Radiating_pain﹞明顯處用美藍劃記號,用膠布在該處固定一金屬標記,拍腰椎正位元X光片供術中參考。

手術在局麻下進行。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板,輕緩地牽開硬脊膜及神經根,顯露突出的椎間盤,用長柄刀環切突出部的纖維環後取出,將垂體鉗伸入椎間隙去除殘餘的退化髓核組織,沖洗傷口,完全止血後縫合。操作必須細緻,術中注意止血,防止神經損傷,術後椎管內注入慶大黴素預防椎間隙感染,閉合傷口前,放置橡皮管引流。

手術一般只顯露一個椎間隙,但如術前診斷為兩處髓核突出或一處顯露未見異常,可再顯露另一間隙。合併腰椎管狹窄﹝lumbar_spinal_stenosis﹞者,除作椎間盤髓核摘除術外,應根據椎管狹窄情況做充分的減壓。因系採用椎板開窗法或椎板切除法進行手術,不影響脊柱的穩定性。術後3天下地活動,功能恢復較快,2~3月後即可恢復輕工作。術後半年內應避免重體力勞動。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

永康堂【YCT】~學習自測~

答案

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞

【A】

男性,40歲。長期從事辦公室工作,彎腰取物時,突感腰部疼痛來診。體格檢查發現:被動姿式,腰3~4右椎旁及腰3右橫突壓痛明顯,放射到臂部,腰部,右直腿抬高試驗(+),加強(-),應診斷為:※※A、急性腰扭傷﹝acute_back_sprain﹞;※※B、腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞;※※C、腰椎管狹窄症;※※D、腰肌勞損;※※E、腰椎滑脫。(《外科學》)

【C】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞,出現鞍區麻木及二便功能障礙,乃突出間盤壓迫:※※A、脊髓腰膨大部;※※B、脊髓圓椎;※※C、馬尾神經;※※D、骶1神經根;※※E、骶2神經根。(《外科學》)

【D】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞,感覺減退出現在外踝部及足背外側,踝反射異常,壓迫的神經根是:※※A、腰3神經根;※※B、腰4神經根;※※C、腰5神經根;※※D、骶1神經根;※※E、骶2神經根。(《外科學》)

【C】

急性腰扭傷﹝acute_back_sprain﹞與腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞均可有坐骨神經支配區疼痛,其鑒別依靠:※※A、外傷史;※※B、X線照像;※※C、局部痛點普魯卡因封閉;※※D、直腿抬高試驗;※※E、股神經牽拉試驗。(《外科學》)

【】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞直接CT表現是:※※A、硬膜囊外脂肪間隙消失;※※B、硬膜囊前緣受壓;※※C、神經根腫脹;※※D、反應性骨質硬化;※※E、「限局性」軟組織影。(05年MRI)

【ACDE】

下列有關腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞的說法正確的是:※※A、常見的腰腿痛疾病;※※B、多見於50歲以上的年長者,從事體力勞動居多;※※C、臨床以腰4~5及腰5~骶1兩個節段最為多見;※※D、發生原因是在椎間盤退變的基礎上,由於急性和慢性損傷而引起;※※E、患者常存在腰肌和腹肌的減弱,影響了腰椎的穩定性,是腰痛遷延難愈的原因之一。(PT,復健科)

【B】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞絕對臥床休息時間不要超過:※※A、3天;※※B、1周;※※C、2周;※※D、3周;※※E、1個月。(PT,復健科)

【C】

男,42歲,搬重物後出現腰痛伴右下肢疼痛3天,咳嗽,噴嚏時加重,臥床後緩解.體檢:腰椎3~5棘突及其右側壓痛,右側直腿抬高40°﹝+﹞,右小腿外側痛覺減退,雙側膝腱和跟腱反射正常對稱,彎腰活動明顯受限,X線片示L4~5椎間隙略窄。,考慮的診斷是:A、急性腰扭傷﹝acute_back_sprain﹞;※※B、腰肌筋膜炎C、腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞;※※D、腰肌勞損;※※E、肥大性脊柱炎。(PT,復健科)

 

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