型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞：

一、病因及病理：

青春期後人體各種組織即出現退行性變，其中椎間盤的變化發生較早，主要變化是髓核脫水，脫水後椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由於較重的外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，髓核即由該處突出。

　正常間盤及病理間盤

髓核多從一側（少數可同時在兩側）的側後方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷徵象；也可由中央向後突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由於下腰部負重大，活動多，故突出多發生於腰4-5與腰5-骶1間隙。

二、臨床表現及診斷：

﹝一﹞、腰痛和一側下肢放射痛﹝Radiating_pain﹞是該病的主要症狀。腰痛常發生於腿痛之前，也可二者同時發生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：

1.放射痛﹝Radiating_pain﹞沿坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞傳導，直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經根受壓迫，產生向大腿前方的放射痛﹝Radiating_pain﹞。

2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛﹝Radiating_pain﹞。

3.活動時疼痛加劇，休息後減輕。臥床體位：多數患者採用側臥位，並屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解症狀。合併腰椎管狹窄﹝lumbar_spinal_stenosis﹞者，常有間歇性跛行。

﹝二﹞、脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決於突出髓核與神經根的關係：如突出位於神經根的前方，軀幹一般向患側彎。

　脊柱側彎的方向，髓核突出部位與神經根的關係

左：髓核突出位於神經根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇

右：髓核突出位於神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇

﹝三﹞、脊柱活動受限　髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由於腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈後伸活動受限制，前屈或後伸時可出現向一側下肢的放射痛﹝Radiating_pain﹞。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞或腫瘤鑒別。

﹝四﹞、腰部壓痛伴放射痛﹝Radiating_pain﹞：椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，並伴有向小腿或足部的放射痛﹝Radiating_pain﹞，此點對診斷有重要意義。

﹝五﹞、直腿抬高試驗陽性　由於個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比。患側抬腿受限，並感到向小腿或足的放射痛﹝Radiating_pain﹞即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

﹝六﹞、神經系統檢查：腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外後及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫症狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

如突出較大，或為中央型突出，或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害症狀，患側麻木區常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷症狀，但一側較重；應注意檢查鞍區感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘﹝obstipation﹞結，性功能障礙﹝sexual_dysfunction﹞，甚至兩下肢部分或大部癱瘓﹝paralysise﹞。

﹝七﹞、影像檢查：

需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X光徵象雖不能作為確診腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞的依據，但可借此排除一些疾患，如腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞、骨性關節炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重症患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者並不能完全除外腰椎間盤突出。

大多數腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞患者，根據臨床症狀或體徵即可作出正確的診斷。

主要的症狀和體徵是：

　①腰痛合併「坐骨神經痛﹝sciatica﹞」，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；

　②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛﹝Radiating_pain﹞；

　③小腿前外或後外側皮膚感覺減退、趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X光片可排除其他骨性病變。

三、鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞：

﹝一﹞、腰椎後關節紊亂﹝disturbance_of_postlumbar_joint﹞：相鄰椎體的上下關節突構成腰椎後關節，為滑膜關節，有神經分佈。當後關節上、下關節突的關係不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生後關節創傷性關節炎，出現腰痛。此種疼痛多發生於棘突旁1.5公分處，可有向同側臀部或大腿後的放射痛﹝Radiating_pain﹞，易與腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞相混。該病的放射痛﹝Radiating_pain﹞一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體徵。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節突附近注射2%普魯卡因5毫升，如症狀消失，則可排除腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞。

﹝二﹞、腰椎管狹窄症﹝lumbar_spinal_stenosis﹞：間歇性跛行是最突出的症狀，患者自訴步行一段距離後，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息後方能繼續行走。騎自行車可無症狀。患者主訴多而體徵少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。

﹝三﹞、腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞：早期局限性腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛﹝Radiating_pain﹞。腰椎結核﹝tuberculosis_of_lumbar_vertebra﹞有結核病的全身反應，腰痛較劇，X光片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X光片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。

﹝四﹞、椎體轉移瘤：疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發腫瘤。X光平片可見椎體溶骨性破壞。

﹝五﹞、脊膜瘤及馬尾神經瘤：為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自癒現象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。

四、治療：

﹝一﹞、非手術治療：臥硬板床休息，輔以理療和按摩，常可緩解或治癒。牽引治療方法很多。俯臥位元牽引按抖重定，是根據中醫整復手法歸納整理的一種復位方法，現已研製出自動牽引按抖機，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用於無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療後須嚴格須臥床一周。一次不能解除症狀者，休息數日後可再次牽引按抖。本法簡便，治癒率高，易為患者接受，為常用的非手術療法。

﹝二﹞、手術治療：

手術適應證﹝Indication﹞為：

　①非手術治療無效或復發，症狀較重影響工作和生活者。

　②神經損傷症狀明顯、廣泛，甚至繼續惡化，疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

　③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。

　④合併明顯的腰椎管狹窄症﹝lumbar_spinal_stenosis﹞者。

術前準備包括X光片定位，方法是在壓痛、放射痛﹝Radiating_pain﹞明顯處用美藍劃記號，用膠布在該處固定一金屬標記，拍腰椎正位元X光片供術中參考。

手術在局麻下進行。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板，輕緩地牽開硬脊膜及神經根，顯露突出的椎間盤，用長柄刀環切突出部的纖維環後取出，將垂體鉗伸入椎間隙去除殘餘的退化髓核組織，沖洗傷口，完全止血後縫合。操作必須細緻，術中注意止血，防止神經損傷，術後椎管內注入慶大黴素預防椎間隙感染，閉合傷口前，放置橡皮管引流。

手術一般只顯露一個椎間隙，但如術前診斷為兩處髓核突出或一處顯露未見異常，可再顯露另一間隙。合併腰椎管狹窄﹝lumbar_spinal_stenosis﹞者，除作椎間盤髓核摘除術外，應根據椎管狹窄情況做充分的減壓。因系採用椎板開窗法或椎板切除法進行手術，不影響脊柱的穩定性。術後3天下地活動，功能恢復較快，2～3月後即可恢復輕工作。術後半年內應避免重體力勞動。

【Ａ】

男性，40歲。長期從事辦公室工作，彎腰取物時，突感腰部疼痛來診。體格檢查發現：被動姿式，腰3～4右椎旁及腰3右橫突壓痛明顯，放射到臂部，腰部，右直腿抬高試驗（+），加強（-），應診斷為：※※Ａ、急性腰扭傷﹝acute_back_sprain﹞；※※Ｂ、腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞；※※Ｃ、腰椎管狹窄症；※※Ｄ、腰肌勞損；※※Ｅ、腰椎滑脫。（《外科學》）

【Ｃ】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞，出現鞍區麻木及二便功能障礙，乃突出間盤壓迫：※※Ａ、脊髓腰膨大部；※※Ｂ、脊髓圓椎；※※Ｃ、馬尾神經；※※Ｄ、骶1神經根；※※Ｅ、骶2神經根。（《外科學》）

【Ｄ】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞，感覺減退出現在外踝部及足背外側，踝反射異常，壓迫的神經根是：※※Ａ、腰3神經根；※※Ｂ、腰4神經根；※※Ｃ、腰5神經根；※※Ｄ、骶1神經根；※※Ｅ、骶2神經根。（《外科學》）

【Ｃ】

急性腰扭傷﹝acute_back_sprain﹞與腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞均可有坐骨神經支配區疼痛，其鑒別依靠：※※Ａ、外傷史；※※Ｂ、X線照像；※※Ｃ、局部痛點普魯卡因封閉；※※Ｄ、直腿抬高試驗；※※Ｅ、股神經牽拉試驗。（《外科學》）

【】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞直接CT表現是：※※Ａ、硬膜囊外脂肪間隙消失；※※Ｂ、硬膜囊前緣受壓；※※Ｃ、神經根腫脹；※※Ｄ、反應性骨質硬化；※※Ｅ、「限局性」軟組織影。（05年MRI）

【ＡＣＤＥ】

下列有關腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞的說法正確的是：※※Ａ、常見的腰腿痛疾病；※※Ｂ、多見於50歲以上的年長者，從事體力勞動居多；※※Ｃ、臨床以腰4～5及腰5～骶1兩個節段最為多見；※※Ｄ、發生原因是在椎間盤退變的基礎上，由於急性和慢性損傷而引起；※※Ｅ、患者常存在腰肌和腹肌的減弱，影響了腰椎的穩定性，是腰痛遷延難愈的原因之一。（PT，復健科）

【Ｂ】

腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞絕對臥床休息時間不要超過：※※Ａ、3天；※※Ｂ、1周；※※Ｃ、2周；※※Ｄ、3周；※※Ｅ、1個月。（PT，復健科）

【Ｃ】

男，42歲，搬重物後出現腰痛伴右下肢疼痛3天，咳嗽，噴嚏時加重，臥床後緩解.體檢：腰椎3～5棘突及其右側壓痛，右側直腿抬高40°﹝+﹞，右小腿外側痛覺減退，雙側膝腱和跟腱反射正常對稱，彎腰活動明顯受限，X線片示L4～5椎間隙略窄。，考慮的診斷是：Ａ、急性腰扭傷﹝acute_back_sprain﹞；※※Ｂ、腰肌筋膜炎Ｃ、腰椎間盤突出症﹝lumbar_intervertebral_disc_protrusion﹞；※※Ｄ、腰肌勞損；※※Ｅ、肥大性脊柱炎。（PT，復健科）