呼吸支援技術

(一)氧療

通過過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態的治療方法即為氧氣療法(簡稱氧療)。合理的氧療使體內可利用氧明顯增加,並可減少呼吸做功,降低缺氧性肺動脈高壓。

 

1.適應症:

 一般而言,只要PaO2低於正常即可氧療,但在實踐中往往採取更嚴格的標準。對於成年患者,特別是慢性呼吸衰竭患者,PaO 2<6OmmHg是比較公認的氧療指徵。而對於急性呼吸衰竭患者,氧療指徵應適當放寬。

 

1)不伴CO2儲留的低氧血症:

 此時患者的主要問題為氧合功能障礙,而通氣功能基本正常。可予較高濃度吸氧(≥35%),使PaO2提高到60mmHgSaO290%以上。

 

2)伴明顯CO2儲留的低氧血症:

 對低氧血症伴有明顯CO2瀦留者,應予低濃度,(<35%)持續吸氧,控制PaO260mmHgSaO290%或略高。

 

2.吸氧裝置:詳見本篇第十四章。

其他氧療方式還有機械通氣氧療、高壓氧療、氣管內給氧或氦-氧混合氣吸入等,除機械通氣氧療和高壓氧療外,其他方式在臨床上使用相對較少。

 

3.注意事項:

  避免長時間高濃度吸氧(FiO2>0.5),防止氧中毒;

  注意吸人氣體的濕化;

  吸氧裝置需定期消毒;

  注意防火。

 

(二)人工氣道的建立與管理

在危重症急救治療工作中維持呼吸道通暢,保持足夠的通氣和充分的氣體交換,以防止呼吸道併發症及呼吸功能不全,是關係到重要器官功能保障和救治能否取得成功的重要環節。

 

1.建立人工氣道的目的:

  解除氣道梗阻;

  及時清除呼吸道內分泌物;

  防止誤吸;

  嚴重低氧血症和高碳酸血症時施行正壓通氣治療。

 

2.建立人工氣道的方法

l)氣道緊急處理:

 緊急情況下,應首先保證患者有足夠的通氣及氧供,而不是一味地強求氣管插管。在某些情況下,一些簡單的方法能起到重要作用,甚至可以免除緊急情況下的氣管插管,如迅速清除呼吸道、口咽部分泌物和異物,頭後仰,托起下頜,放置口咽通氣道,用簡易呼吸器經面罩加壓給氧等。

 

2)人工氣道建立方式的選擇:

 氣道的建立分為喉上途徑和喉下途徑。喉上途徑主要是指經口或經鼻氣管插管,喉下途徑是指環甲膜穿刺或氣管切開。

 

3)插管前的準備:

 喉鏡、簡易呼吸器、氣管導管、負壓吸引等設備。應先與家屬交代清楚可能發生的意外,對插管的必要性和危險性取得理解和一致認識。

 

4)插管操作方法有經口腔和鼻腔的插管術,具體操作方法見《麻醉學》

 


 

5)插管過程的監測:

 監測基礎生命徵:如呼吸狀況、血壓、心電圖、SpO2及呼氣末二氧化碳(ETCO2),對於確定氣管導管是否插入氣管有重要價值。

 

3.氣管插管的併發症

1)動作粗暴可致牙齒脫落,或損傷口鼻腔和咽喉部黏膜,引起出血,或造成下領關節脫位。

2)淺麻醉下進行氣管插管,可引起劇烈咳嗽或喉、支氣管痙攣。有時由於迷走神經過度興奮而產生心動過緩、心律失常,甚至心臟驟停。有時也會引起血壓劇升。

3)導管過細使呼吸阻力增加,甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。導管過粗則容易引起喉頭水腫。

4)導管插入過深誤入一側支氣管內,可引起另一側肺不張。

 

4.人工氣道的管理:

 固定好插管,防止脫落移位。詳細記錄插管的日期和時間、插管型號、插管外露的長度、氣囊的最佳充氣量等。在拔管及氣囊放氣前必須清除氣囊上滯留物,以防止誤吸、嗆咳及窒息。對長期機械通氣患者,注意觀察氣囊有無漏氣現象。每日定時口腔護理,以預防由於口腔病原菌而引起的呼吸道感染。做好胸部物理治療。注意環境消毒隔離。

 

(三)機械通氣

 機械通氣是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現障礙時,運用器械(主要是呼吸機)使患者恢復有效通氣並改善氧合的技術方法。

 

1.適應症:

 通氣功能障礙為主的疾病,包括阻塞性通氣功能障礙(如COPD 急性加重、哮喘急性發作等)和限制性通氣功能障礙(如神經肌肉疾病、間質性肺疾病、胸廓畸形等;

 換氣功能障礙為主的疾病,如ARDS、重症肺炎等。

 

2.禁忌證:

 隨著機械通氣技術的進步,現代機械通氣已無絕對禁忌證,相對禁忌證僅為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。

 

3.常用通氣模式及參數:

 控制通氣用於無自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者,輔助通氣模式用於有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。常用的通氣模式包括控制通代(control mechanical ventilationCMV)、輔助通氣(assist mechanical ventilationAMV)、輔助-控制通氣(A-CV)、同步間歇強制通氣(synchronized intermittent mandatory ventilationSIMV)、壓力支援通氣(pressure support ventilation PSV)、雙相氣道正壓(biphasic positive airway pressureBIPAP)等。

 

4.併發症:機械通氣的併發症主要與正壓通氣和人工氣道有關。

1)呼吸機相關肺損傷(ventiltor associated lung injuryVALI)包括氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷。

2)血流動力學影響 胸腔內壓力升高,心輸出量減少,血壓下降。

3)呼吸機相關肺炎(ventilator associated prieumoniaVAP)。

4)氣囊壓迫致氣管-食道瘺。

 

5.撤機:

 由機械通氣狀態恢復到完全自主呼吸需要一個過渡過程,這個過程即為撤機。撤機前應基本去除呼吸衰竭的病因,改善重要器官的功能,糾正水電解質酸鹼失衡。可以T型管、SIMVPSV和有創-無創序貫通氣等方式逐漸撤機。

 

6.無創機械通氣:

 近年來,無創正壓通氣已從傳統的主要治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵(OSAHS),擴展為治療多種急、慢性呼吸衰竭,在COPD 急性加重早期、COPD的有創-無創序貫通氣、急性心源性肺水腫、免疫力低下患者和術後預防呼吸衰竭以及家庭康復(home care)等的治療方面有良好效果。具有雙水準氣道正壓(bi-level positive airway pressureBIPAP)功能的無創呼吸機性能可靠,操作簡單,在臨床較為常用。

 

7.其他通氣技術:

 高頻通氣(HFV)、液體通氣(LV)、氣管內吹氣(TGI)、體外膜氧合(ECMO)等技術,亦可應用於急性呼吸衰竭的治療。

 

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