骨髓增生性疾病(MPD)

 骨髓增生性疾病(mye10proliferative diseases,MPD)指分化相對成熟的一系或多系骨髓細胞不斷地克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病。臨床有一種或多種血細胞增生,伴肝、脾或淋巴結腫大。

 包括:

  真性紅細胞增多症(polycythernia vera,PV);

  慢性粒細胞白血病、慢性中性粒細胞白血病、慢性嗜酸性粒細胞白血病等;

  原發性血小板增多症(primary thrombocythernia);

  原發性骨髓纖維化症(primary mye10fibrosis)等,系造血幹細胞的疾患,故各病間可以轉化。

 

真性紅細胞增多症

【發病機制和臨床表現】:

本症是一種以克隆性紅細胞增多為主的骨髓增生性疾病,90%~95%患者都可發現JAK2V617F基因突變。中老年發病,男性多見。起病隱匿,偶然查血時發現。血液黏滯度增高可致血流緩慢和組織缺氧,表現為頭痛、眩暈、多汗、疲乏、健忘、耳鳴、眼花、視力障礙、肢端麻木與刺痛等症狀。伴血小板增多時,可有血栓形成和梗死。常見於四肢、腸系膜、腦及冠狀血管,嚴重時癱瘓。嗜鹼性粒細胞增多,其嗜堿顆粒富有組胺,大量釋放刺激胃腺壁細胞,可致消化性潰瘍;刺激皮膚有明顯瘙癢症。血管內膜損傷、血小板第3因數減少、血塊回縮不良等,可致出血傾向。高尿酸血症可產生繼發性痛風、腎結石及腎功能損害。

患者皮膚和黏膜顯著紅紫,尤以面頰、唇、舌、耳、鼻尖、頸部和四肢末端(指趾及大小魚際)為甚。眼結合膜顯著充血。患者後期可合併肝硬化,稱為Mosse綜合徵。患者多有脾大,可發生脾梗死,引起脾周圍炎。約半數病例有高血壓。Gaisbock綜合徵指本症合併高血壓而脾不大。

 病程分為:

  紅細胞及血紅蛋白增多期:可持續數年;

  骨髓纖維化期:通常在診斷後5~13年發生;

  貧血期:有巨脾、髓外化生和全血細胞減少。

 

【實驗室檢查】:

(一)血液

紅細胞容量增加,血漿容量正常。紅細胞計數(6~10)×1012/L,血紅蛋白170~240g/L。由於缺鐵,呈小細胞低色素性紅細胞增多。網織紅細胞計數正常,可有少數幼紅細胞。白細胞增多,(10~30)×109/L,可見中幼及晚幼粒細胞。中性粒細胞鹼性磷酸酶活性顯著增高。可有血小板增多,(300~1000)×109/L。血液黏滯性約為正常的5~8倍。放射性核素測定血容量增多。

 


 

(二)骨髓

各系造血細胞都顯著增生,脂肪組織減少。粒紅比例常下降。鐵染色顯示貯存鐵減少。巨核細胞增生常較明顯。

(三)血液生化

多數患者血尿酸增加。可有高組胺血症和高組胺尿症。血清維生素B12及維生素B12結合力增加。血清鐵降低。血液和尿中紅細胞生成素(EPO)減少。

 

【診斷】:

 主要診斷指標:

  紅細胞量大於正常平均值的25%,或血紅蛋白量男>185g/L,女>165g/L;

  無繼發性紅細胞增多的原因存在,動脈血pO2≥92%;

  脾大;

  骨髓細胞有非ph染色體或非BCR-ABL融合基因的克隆性遺傳異常;

  有內源性CFU-E,即不加EPO,CFU-E可自發生。

 次要診斷指標:

  血小板大於400×109/L

  白細胞大於12×109/L

  骨髓活檢示全髓細胞增生,以紅系和巨核系增生為主;

  血清EPO偏低。

 當存在主要診斷標準+ㄆ+任一條其他主要診斷標準或主要診斷標準ㄅ+任兩條次要診斷指標時即可診斷真性紅細胞增多症。

需排除:

  繼發性紅細胞增多症,見於

   a.慢性缺氧狀態,如高原居住、肺氣腫、發紺性先天性心臟病、肺源性心臟病、慢性風濕性心臟瓣膜病等;

   b.大量吸煙使碳氧血紅蛋白增高和異常血紅蛋白病時,因氧離子親和曲線左移,與氧的親和力增高,引起組織缺氧,可產生紅細胞增多;

   c.分泌EPO增多的情況,例如腎囊腫、腎盂積水、腎動脈狹窄等或患肝癌、肺癌、小腦血管母細胞瘤、子宮平滑肌瘤等腫瘤時。

  相對性紅細胞增多症,見於脫水,燒傷和慢性腎上腺皮質功能減退而致的血液濃縮。各類紅細胞增多症的鑒別見表6-12-1

 

【治療】:

(一)靜脈放血

每隔2~3天放血200~400ml,直至紅細胞數在6.0×1012/L以下,血細胞比容在0.50以下。較年輕的患者可僅採用放血治療。

 應注意:

  放血後紅細胞及血小板可能會反跳性增高;

  反覆放血可加重缺鐵;

  老年及有心血管病者,放血後有誘發血栓形成的可能。使用血細胞分離機單采大量紅細胞時,應以同樣速率補充與單采紅細胞等容積的同型血漿或代血漿,以保持血容量並降低血黏滯度,避免放血後血栓形成的危險。放血治療後需用藥物才能維持紅細胞在接近正常的水準。

(二)化學治療

羥基脲是一種核糖核酸還原酶抑制劑,每日劑量為10~20mg/kg,維持白細胞(3.5~5)×109/L,可長期間歇應用,以保持紅細胞在正常水準。

環磷醯胺、白消安、美法侖及苯丁酸氮芥等不宜長期使用。

(三)α-干擾素

抑制細胞增殖,300萬U/m2,每週3次,皮下注射。

放射性核素磷(32P)會引起繼發性白血病,現基本不用。

 

【預後】:

可生存10~15年以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因。個別可演變為急性白血病,大多2~3年內死亡。

 


 

 

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