急進性腎小球腎炎
急進性腎小球腎炎（rapidly progressive g10meru10nephritis，RPGN）是以急性。腎炎綜合徵、腎功能急劇惡化、多在早期出現少尿性急性腎衰竭為臨床特徵，病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病。
【病因和發病機制】：
由多種原因所致的一組疾病，包括：
①原發性急進性腎小球腎炎；
②繼發於全身性疾病（如系統性紅斑狼瘡腎炎）的急進性腎小球腎炎；
③在原發性腎小球病（如系膜毛細血管性腎小球腎炎）的基礎上形成廣泛新月體，即病理類型轉化而來的新月體性腎小球腎炎。本文著重討論原發性急進性腎小球腎炎（以下簡稱急進性腎炎）。
RPGN根據免疫病理可分為三型，其病因及發病機制各不相同：
①I型又稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，由於抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜（GBM）抗原相結合啟動補體而致病。
②Ⅱ型又稱免疫複合物型，因腎小球內迴圈免疫複合物的沉積或原位免疫複合物形成，啟動補體而致病。
③Ⅲ型為少免疫複合物型，腎小球內無或僅微量免疫球蛋白沉積。現已證實50％～80％該型患者為原發性小血管炎腎損害，腎臟可為首發、甚至唯一受累器官或與其他系統損害並存。原發性小血管炎患者血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽性。
RPGN患者約半數以上有上呼吸道感染的前驅病史，其中少數為典型的鏈球菌感染，其他多為病毒感染，但感染與RPGN發病的關係尚未明確。接觸某些有機化學溶劑、碳氫化合物如汽油，與RPGN I型發病有較密切的關係。某些藥物如丙硫氧嘧啶（PTU）、肼苯達嗪等可引起RPGN Ⅲ型。RPGN的誘發因素包括吸煙、吸毒、接觸碳氫化合物等。此外，遺傳的易感性在RPGN發病中作用也已引起重視。
【病理】：
腎臟體積常較正常增大。病理類型為新月體性腎小球腎炎。光鏡下通常以廣泛（50％以上）的腎小球囊腔內有大新月體形成（占腎小球囊腔50％以上）為主要特徵，病變早期為細胞新月體，後期為纖維新月體（圖5-3-2）。另外，Ⅱ型常伴有腎小球內皮細胞和系膜細胞增生，Ⅲ型常可見腎小球節段性纖維素樣壞死。免疫病理學檢查是分型的主要依據，I型IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細血管壁分佈；Ⅱ型IgG及C3呈顆粒狀沉積於系膜區及毛細血管壁；Ⅲ型腎小球內無或僅有微量免疫沉積物。電鏡下可見Ⅱ型電子緻密物在系膜區和內皮下沉積，I型和Ⅲ型無電子緻密物。
【臨床表現和實驗室檢查】：
我國以Ⅱ型多見，I型好發於青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常見於中、老年患者，男性居多。
患者可有前驅呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進展。以急性腎炎綜合徵（起病急、血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓），多在早期出現少尿或無尿，進行性腎功能惡化並發展成尿毒癥，為其I臨床特徵。患者常伴有中度貧血。Ⅱ型患者約半數可伴腎病綜合徵，Ⅲ型患者常有不明原因的發熱、乏力、關節痛或咯血等系統性血管炎的表現。
免疫學檢查異常主要有抗GBM抗體陽性（I型）、ANCA陽性（Ⅲ型）。此外，Ⅱ型患者的血循環免疫複合物及冷球蛋白可呈陽性，並可伴血清C3降低。
B型超聲等影像學檢查常顯示雙腎增大。
【診斷和鑒別診斷】：
凡急性腎炎綜合徵伴。腎功能急劇惡化，無論是否已達到少尿性急性腎衰竭，應疑及本病並及時進行腎活檢。若病理證實為新月體性腎小球腎炎，根據臨床和實驗室檢查能除外系統性疾病，診斷可成立。
原發急進性腎炎應與下列疾病鑒別：
（一）引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病
1．急性腎小管壞死：常有明確的腎缺血（如休克、脫水）或腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）或腎小管堵塞（如血管內溶血）等誘因，臨床上腎小管損害為主（尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿），一般無急性腎炎綜合徵表現。
2．急性過敏性間質性腎炎：常有明確的用藥史及部分患者有藥物過敏反應（低熱、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒細胞增加等，可資鑒別，必要時依靠腎活檢確診。
3．梗阻性腎病：患者常突發或急驟出現無尿，但無急性腎炎綜合徵表現，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實尿路梗阻的存在。
（二）引起急進性腎炎綜合徵的其他腎小球病
1．繼發性急進性腎炎肺出血-腎炎綜合徵（Goodpasture綜合徵）、系統性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎均可引起新月體性腎小球腎炎，依據系統受累的臨床表現和實驗室特異檢查，鑒別診斷一般不難。
2．原發性腎小球病：有的病理改變並無新月體形成，但病變較重和（或）持續，臨床上可呈現急進性腎炎綜合徵，如重症毛細血管內增生性腎小球腎炎或重症系膜毛細血管性腎小球腎炎等。臨床上鑒別常較為困難，常需做腎活檢協助診斷。
【治療】：
包括針對急性免疫介導性炎症病變的強化治療以及針對腎臟病變後果（如鈉水瀦留、高血壓、尿毒癥及感染等）的對症治療兩方面。尤其強調在早期作出病因診斷和免疫病理分型的基礎上儘快進行強化治療。
（一）強化療法
1．強化血漿置換療法：應用血漿置換機分離患者的血漿和血細胞，棄去血漿以等量正常人的血漿（或血漿白蛋白）和患者血細胞重新輸人體內。通常每日或隔日1次，每次置換血漿2～4L，直到血清抗體（如抗GBM抗體、ANCA）或免疫複合物轉陰、病情好轉，一般需置換約6～10次左右。該療法需配合糖皮質激素[口服潑尼松1mg/（kg.d），2～3個月後漸減]及細胞毒藥物[環磷醯胺2～3mg/（kg.d）口服，累積量一般不超過8g]，以防止在機體大量丟失免疫球蛋白後有害抗體大量合成而造成「反跳」。該療法適用於各型急進性腎炎，但主要適用於I型；對於Goodpasture綜合徵和原發性小血管炎所致急進性腎炎（Ⅲ型）伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應首選。
2．甲潑尼龍衝擊伴環磷醯胺治療：為強化治療之一。甲潑尼龍0.5～1.0g溶於5％葡萄糖中靜脈點滴，每日或隔日1次，3次為一療程。必要時間隔3～5天可進行下一療程，一般不超過3個療程。甲潑尼龍衝擊療法也需輔以潑尼松及環磷醯胺常規口服治療，方法同前。近年有人用環磷醯胺衝擊療法（0.8～1g溶於5％葡萄糖靜脈點滴，每月1次），替代常規口服，可減少環磷醯胺的毒副作用，其確切優缺點和療效尚待進一步總結。該療法主要適用Ⅱ、Ⅲ型，I型療效較差。用甲潑尼龍衝擊治療時，應注意繼發感染和鈉、水瀦留等不良反應。
（二）替代治療
凡急性腎衰竭已達透析指徵者（見本篇第十章），應及時透析。對強化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉者，則有賴於長期維持透析。腎移植應在病情靜止半年（I型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗體、ANCA需轉陰）後進行。
對鈉水瀦留、高血壓及感染等需積極採取相應的治療措施（參見本篇第四章）。
【預後】：
患者若能得到及時明確診斷和早期強化治療，預後可得到顯著改善。早期強化治療可使部分患者得到緩解，避免或脫離透析，甚至少數患者腎功能得到完全恢復。若診斷不及時，早期未接受強化治療，患者多於數周至半年內進展至不可逆腎衰竭。影響患者預後的主要因素有：
①免疫病理類型：Ⅲ型較好，I型差，Ⅱ型居中；
②強化治療是否及時：臨床無少尿、血肌酐＜530μmol/L，病理尚未顯示廣泛不可逆病變（纖維性新月體、腎小球硬化或間質纖維化）時，即開始治療者預後較好，否則預後差；
③老年患者預後相對較差。
本病緩解後的長期轉歸，以逐漸轉為慢性病變並發展為慢性腎衰竭較為常見，故應特別注意採取措施保護殘存腎功能，延緩疾病進展和慢性腎衰竭的發生。部分患者可長期維持緩解。僅少數患者（以Ⅲ型多見）可復發，必要時需重複腎活檢，部分患者強化治療仍可有效。
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