慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎,系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現,起病方式各有不同,病情遷延,病變緩慢進展,可有不同程度的腎功能減退,最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由於本組疾病的病理類型及病期不同,主要臨床表現可各不相同。疾病表現旱多樣化。

 

【病因和發病機制】:

僅有少數慢性腎炎是由急性腎炎發展所致(直接遷延或臨床痊癒若干年後再現)。慢性腎炎的病因、發病機制和病理類型不盡相同,但起始因素多為免疫介導炎症。導致病程慢性化的機制除免疫因素外,非免疫非炎症因素佔有重要作用(參見本篇第十一章)

 

【病理】:

慢性腎炎可由多種病理類型引起,常見類型有系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎)、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節段性腎小球硬化等,其中少數非IgA系膜增生性腎小球腎炎可由毛細血管內增生性腎小球腎炎(臨床上急性腎炎)轉化而來。

病變進展至後期,所有上述不同類型病理變化均可轉化為程度不等的腎小球硬化,相應腎單位的腎小管萎縮、腎間質纖維化。疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質變薄,病理類型均可轉化為硬化性腎小球腎炎。

 

【臨床表現和實驗室檢查】:

慢性腎炎町發生於任何年齡,但以青中年為主,男性多見。多數起病緩慢、隱襲。臨床表現呈多樣性,蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現,可有不同程度。腎功能減退,病情時輕時重、遷延,漸進性發展為慢性腎衰竭。

早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差;水腫可有可無,一般不嚴重。有的患者可無明顯臨床症狀。實驗室檢查多為輕度尿異常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣鏡檢紅細胞可增多,可見管型。血壓可正常或輕度升高。腎功能正常或輕度受損(肌酐清除率下降或輕度氮質血症),這種情況可持續數年,甚至數十年。腎功能逐漸惡化並出現相應的臨床表現(如貧血、血壓增高等),進入尿毒癥。有的患者除上述慢性腎炎的一般表現外,血壓(特別是舒張壓)持續性中等以上程度升高,患者可有眼底出血、滲出,甚至視乳頭水腫,如血壓控制不好,腎功能惡化較快,預後較差。另外,部分患者因感染、勞累呈急性發作,或用腎毒性藥物後病情急驟惡化,經及時去除誘因和適當治療後病情可一定程度緩解,但也可能由此而進入不可逆慢性腎衰竭。多數慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進性損害,病理類型為決定腎功能進展快慢的重要因素(如系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快,膜性腎病進展常較慢),但也與是否合理治療和認真保養等相關。

慢性腎炎臨床表現呈多樣性,個體間差異較大,故要特別注意因某一表現突出,而易造成誤診。如慢性腎炎高血壓突出而易誤診為原發性高血壓,增生性腎炎(如系膜毛細血管性腎小球腎炎、IgA腎病等)感染後急性發作時易誤診為急性腎炎,應予以注意。

 


 

 

【診斷和鑒別診斷】:

凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達一年以上,無論有無腎功能損害均應考慮此病,在除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎後,臨床上可診斷為慢性腎炎。

慢性腎炎主要應與下列疾病鑒別:

 

(一)繼發性腎小球疾病

如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等,依據相應的系統表現及特異性實驗室檢查,一般不難鑒別。

(二)AIport綜合徵

常起病於青少年(多在10歲之前),患者有眼(球型晶狀體等)、耳(神經性耳聾)、腎(血尿,輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害)異常,並有陽性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。

(三)其他原發性腎小球病

 無症狀性血尿和/或蛋白尿:臨床上輕型慢性腎炎應與無症狀性血尿和(或)蛋白尿相鑒別,後者主要表現為無症狀性血尿和(或)蛋白尿,無水腫、高血壓和腎功能減退。

 感染後急性腎炎:有前驅感染並以急性發作起病的慢性。腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同,血清C3的動態變化有助鑒別;此外,疾病的轉歸不同,慢性腎炎無自癒傾向,呈慢性進展,可資區別。

(四)原發性高血壓腎損害

呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發性高血壓繼發腎損害(即良性小動脈性腎硬化症)鑒別,後者先有較長期高血壓,其後再出現腎損害,臨床上遠曲小管功能損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功能損傷早,尿改變輕微(微量至輕度蛋白尿,可有鏡下血尿及管型),常有高血壓的其他靶器官(心、腦)併發症。

(五)慢性腎盂腎炎

多有反覆發作的泌尿系感染史、並有影像學及腎功能異常者(詳見本篇第七章),尿沉渣中常有白細胞,尿細菌學檢查陽性可資區別。

 

【治療】:

慢性腎炎的治療應以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床症狀及防治嚴重合併症為主要目的,而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白為目標。可採用下列綜合治療措施。

(一)積極控制高血壓和減少尿蛋白

高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素,積極控制高血壓和減少尿蛋白是兩個重要的環節。高血壓的治療目標:力爭把血壓控制在理想水準:尿蛋白≥1g/d,血壓應控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d,血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。尿蛋白的治療目標則為爭取減少至<1g/d。

慢性腎炎常有鈉水瀦留引起容量依賴性高血壓,故高血壓患者應限鹽(NaCl<6g/d);可選用噻嗪類利尿劑,如氫氯噻嗪12.5~25mg/d。Ccr<30ml/min時,噻嗪類無效應改用袢利尿劑,但一般不宜過多、長久使用。降壓藥品和應用方法參見第三篇第六章高血壓章節。

多年研究證實,ACEI或ARB除具有降低血壓作用外,還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用。後兩種作用除通過對。腎小球血流動力學的特殊調節作用(擴張入球和出球小動脈,但對出球小動脈擴張作用強於入球小動脈),降低腎小球內高壓力、高灌注和高濾過外,並能通過非血流動力學作用(抑制細胞因數、減少尿蛋白和細胞外基質的蓄積)起到減緩腎小球硬化的發展和腎臟保護作用,為治療慢性腎炎高血壓和(或)減少尿蛋白的首選藥物。通常要達到減少尿蛋白的目的,應用劑量常需高於常規的降壓劑量。腎功能不全患者應用ACEI或ARB要防止高血鉀,血肌酐大於264μmol/L(3mg/d1)時務必在嚴密觀察下謹慎使用,少數患者應用ACEI有持續性乾咳的副作用。掌握好適應症:和應用方法,監測血肌酐、血鉀,防止嚴重副作用尤為重要。

(二)限制食物中蛋白及磷入量

腎功能不全氮質血症患者應限制蛋白及磷的入量,採用優質低蛋白飲食或加用必需氨基酸或曠酮酸(見本篇第十一章)

(三)應用抗血小板解聚藥

大劑量雙嘧達莫(300~400mg/d)、小劑量阿司匹林(40~300mg/d)有抗血小板聚集作用,以往有報導服用此類藥物能延緩腎功能衰退,但近年來多數循證醫學的研究結果並未證實其確切療效,目前結果顯示對系膜毛細血管性腎炎有一定降尿蛋白作用。

(四)糖皮質激素和細胞毒藥物

鑒於慢性腎炎為一臨床綜合徵,其病因、病理類型及其程度、臨床表現和。腎功能等變異較大,故此類藥物是否應用,宜區別對待。一般不主張積極應用,但患者腎功能正常或僅輕度受損,腎臟體積正常,病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等),尿蛋白較多,如無禁忌者可試用,無效者逐步撤去。

(五)避免加重腎臟損害的因素

感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥等)均可能損傷腎臟,導致腎功能惡化,應予以避免。

 

【預後】:

慢性腎炎病情遷延,病變均為緩慢進展,最終將至慢性腎衰竭。病變進展速度個體差異很大,病理類型為重要因素,但也與是否重視保護腎臟、治療是否恰當及是否避免惡化因素有關。

 


 

 

全站熱搜

經筋代名詞 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()