消化性潰瘍﹝PU﹞

消化性潰瘍﹝PU﹞是一種常見的慢性病。據估計約10%的成人在一生中曾患或正患有本病。

 

潰瘍﹝Ulcer﹞主要發生在胃﹝Stomach﹞或/和十二指腸﹝Duodenum﹞球部,分別被稱為胃﹝Stomach﹞潰病和十二指腸﹝Duodenum﹞潰瘍﹝Ulcer﹞。這種潰瘍﹝Ulcer﹞是因胃酸和胃蛋白酶﹝Pepsin﹞對胃﹝Stomach﹞和十二指腸﹝Duodenum﹞壁自身消化作用而形成的,故稱消化性潰瘍﹝PU﹞。黏膜損傷作用增強(如神經和胃腸激素加強胃酸和胃蛋白酶分泌、食物或藥物對黏膜損害加重等)結合黏膜保護作用的削弱(如各型胃炎、藥物和乙醇等損害黏膜屏障功能,吸煙引起的黏膜下血管收縮和幽門括約肌﹝Pyloric_sphincter﹞功能失調所致膽汁返流,也削弱黏膜的修復和保護作用)時,就可能引起消化性潰瘍﹝PU﹞。近年幽門螺桿菌﹝Hp﹞感染是引起胃竇炎﹝antral_gastritis﹞和消化性潰瘍的主要病因已被公認。

 

 


 

飲食治療:在潰瘍病的防治中,飲食治療是一個重要部分,其目的是消除症狀﹝Symptom﹞、促進潰病癒合和防止復發。

 

飲食治療的原則是:

(1)少量多餐、定時進食和避免胃過度膨脹,以減低胃泌素﹝gastrin﹞和胃酸分泌;

(2)飲食宜清淡,不用能激發胃液﹝gastric_fluid﹞分泌和刺激胃黏膜的食物,如濃厚肉汁、酒、濃茶、咖啡、香料,以及辛辣、過燙、過甜、過鹹或酸的食物;

(3)避免粗硬、油煎和不易消化的食物;

(4)適當增多脂肪攝取量,以刺激腸抑胃激素類的分泌,從而減低胃動力和酸分泌量;

(5)選用含有各種必需營養要素的平衡飲食;

(6)戒煙;

(7)飲食不匆忙,情緒緊張﹝tightness﹞或忿怒時不飽食;

(8)宜根據個人飲食習慣和喜愛制訂適當的食譜。

 

在具體安排中,對活動期或有輕度出血的病人,可先用流質或半流質食譜,從早晨7時至晚間19時或20時分5~6次按時進食。適用的食品有豆漿、牛乳、奶油、乳酪、藕粉、稀粥、麥糊、爛糊面、豆腐、燉蛋、肉末、花生醬、芝麻醬、饅頭、麵包、餅乾、蒸魚、肝泥、菜泥、土豆泥、芋艿、蜂蜜和鮮果汁等。這以2~4周為一期。如果病情明顯好轉,可按病情在4周或稍長期間逐步調整至接近正常飲食品質,但必須注意繼續按照前述原則作好安排,以防止復發。可在比較接近正常的三餐之間增加一些點心。特別要注意避免服用某些致潰瘍﹝Ulcer﹞復發的藥物,如阿司匹林、保泰松、腎上腺皮質激素和利血平等。在工作特別繁重、精神緊張﹝tightness﹞、氣候劇變易復發的季節,尤應注意生活起居、飲食養護,並結合適當用藥。

 

潰瘍病用藥的注意點:

應按醫生制定的用藥方案,結合飲食治療,認真執行。抗潰瘍藥物種類很多,有:抗酸劑,如碳酸氫鈉、氧化鎂、碳酸鈣、氫氧化鋁﹝AF260﹞、三矽酸鎂、次碳酸鉍等,以及許多復合製劑如胃舒平、胃﹝Stomach﹞瘍平、鈣鉍鎂、樂得胃﹝Stomach﹞、胃﹝Stomach﹞得樂等;抗膽鹼能藥物(減低胃酸分泌,解痙止痛),如顛茄、阿托品、山茛菪鹼、普魯本辛、呱吡氮平、胃安等,以派吡氮平較好,因它選擇性地抑制乙醯膽鹼的促胃分泌作用,而不產生其他同類藥的不良副反應;組胺H2受體拮抗劑﹝H2RA﹞(抑制胃﹝Stomach﹞壁細胞泌酸),甲氰咪胍、雷尼替丁﹝Ranitidine﹞、法莫替丁﹝Famotidine﹞等;胃黏膜細胞保護藥物如前列腺素2E衍生物、硫酸支鏈澱粉、硫糖鋁、生胃﹝Stomach﹞酮、膠態次枸椽酸鉍等;質子泵(H+,K+-ATP酶)抑制劑(強的抑制酸分泌的作用),如奧美拉唑(即洛賽克)、蘭索拉唑、噴吐拉唑;壁細胞胃泌素﹝gastrin﹞受體﹝receptor﹞競爭劑,丙穀胺等;減少膽汁返流入胃﹝Stomach﹞的藥物(促胃﹝Stomach﹞排空),如胃﹝Stomach﹞復安、嗎叮啉等。應按醫囑適當掌握藥量和用藥時間,並瞭解藥物的不良反應。不一定要追求新的或貴的藥品。不同類型藥物按時按量適當服用,往往可取得同樣的效果;當然有些藥物,如H2受體拮抗劑﹝H2RA﹞或質子泵抑制劑對症狀﹝Symptom﹞控制和潰瘍﹝Ulcer﹞癒合的作用較快,但停藥後復發也較快。抗酸藥物用藥量要適當大一些,最初每天應服5~6次以上,最好在每次進食後1小時酸分泌高峰前服用,片劑宜嚼碎後吞下。另一方案是口服甲氰咪胍(西咪替丁)0.2克,每天3次,餐後服;0.4克臨睡時服;或雷尼替丁﹝Ranitidine﹞150毫克每天早、晚各服1次;或法莫替丁﹝Famotidine﹞40毫克每天早、晚各服1次。也可採用奧美拉唑20~40毫克每天早、晚各服1次。以上各種藥物使潰瘍﹝Ulcer﹞癒合的效果大致相似,但必須注意結合飲食治療﹝Treatment﹞,並按方案服藥,連續4周為一療程。一般經過兩個療程,大部分病例的潰瘍﹝Ulcer﹞可以癒合,而疼痛﹝Ache﹞等症狀多在一個療程以內全部消除。對少數未能癒合的病例可考慮聯合用藥,如抗酸劑或黏膜保護性藥物同H2受體﹝receptor﹞拮抗藥或奧美拉唑聯合應用。另一方面,要注意糾正影響癒合的因素,如對飲食和用藥方案、戒煙酒以及其他禁忌是否認真執行。

 

近年大家最重視的一個問題,即幽門螺桿菌﹝Hp﹞感染是潰瘍病和胃炎﹝Gastritis﹞的一個重要發病因﹝pathogeny﹞素。HP陽性的潰瘍病病人都應給予抗HP治療,因為即使經抗潰瘍藥治癒後,未治療的HP感染是潰瘍﹝Ulcer﹞很快復發的原因。文獻報導潰瘍病病人HP經聯合治療後轉陰者1~2年內僅有2%—4%潰瘍﹝Ulcer﹞復發,而未轉陰者復發則高達80%。治療方法可在進行奧美拉唑或雷尼替丁﹝Ranitidine﹞療程期間,同時服用阿莫西林0.5克每天4次,或克拉黴素0.5克每天2次,或甲硝唑0.25克每天4次,共14天;轉陰率為80%~90%。有人提出用呋喃唑酮100毫克每天4次,加次水楊酸鉍512毫克每天2次口服,療程4周;療效達72%。本方案價廉。

 

 


 

潰瘍病的病程以及復發和併發症的防治:

潰瘍病有一個長期慢性和反復發作的過程。即使經過適當治療而癒合後,復發和併發症﹝Complication﹞的防治是一個重要而未能完全解決的問題。有人主張在潰瘍﹝Ulcer﹞癒合後長期進行維持療法,例如每晚服奧美拉唑20~40毫克,或西咪替丁0.4~0.5克,或雷尼替丁﹝Ranitidine﹞150—300毫克,或其他藥物。另有學者主張經過一個鞏固階段後停藥,待有症狀時再服藥。有人提出:需治療﹝Treatment﹞12周以上才癒合的潰瘍病病人及一年內復發3次或3次以上者需長期維持用藥;如果仍難以控制者,需考慮外科手術治療,特別是胃潰瘍﹝GU﹞。

 

潰瘍病病人應注意按上述生活、飲食、禁忌、藥物治療等幾個方面做好自我保養,以保證潰瘍癒合、避免復發和併發症﹝Complication﹞的發生。常見併發症﹝Complication﹞有出血、穿孔、幽門梗阻和潰瘍﹝Ulcer﹞癌變等。

 

潰瘍﹝Ulcer﹞出血最為常見:發生在10%~25%的病人中,表現為嘔血及/或黑糞。高達10%的出血病人可無潰瘍病史而以大出血為首發表現。出血量和出血速度差別很大。短時間內大量出血引起心悸(Palpitation)、氣促(Shortness_of_breath)、暈厥(Syncope)和休克﹝Shock﹞,而少量緩慢持續出血或反復中等量出血時,症狀可不太嚴重。要正確估計出血量和出血速度。小量出血使大便呈咖啡色,一切快速出血達40~60毫升以上則出現柏油狀便。嘔血和便血次數及量要記錄,但這種估計是粗略和不全面的。急性出血時,血壓﹝BP﹞(收縮壓(SBP))低於13.3千帕(100毫米汞柱)、脈搏﹝PR﹞每分鐘超過100次,估計出血量超過1000~1500毫升(約20%血容量);從臥位坐起時收縮壓(SBP)降低10毫米汞柱也提示失血量超過1000毫升。另外要詢問有無引起潰瘍﹝Ulcer﹞復發或出血的原因,如服用阿司匹林、激素等藥物、暴飲暴食、過度勞累緊張﹝tightness﹞等。有潰瘍病的病人雖然其出血最可能來自潰瘍﹝Ulcer﹞,但也要除外其他原因:如藥物、酒精等所致急性黏膜糜爛﹝Erosion﹞出血、劇烈噁心﹝Nausea﹞、嘔吐﹝spew﹞引起的黏膜撕裂,肝硬化﹝Cirrhosis﹞門脈高壓曲張靜脈破裂,以及胃癌﹝Gastric_cancer﹞、息肉(Polypus)或血管畸形等引起的出血。如在出血前原有潰瘍病症狀﹝Symptom﹞加重而出血後疼痛﹝Ache﹞減輕,則大致可說明出血來自潰瘍﹝Ulcer﹞。

 

僅有乾黑便或咖啡色便而無全身症狀者提示出血量不多。宜靜息,並按活動性潰瘍﹝Ulcer﹞的嚴格飲食和藥物治療方案治療,定期復查。大量出血者應急症救治,大多需住院診治。嘔血伴大量稀黑便、反復稀黑便或暗紅色便者提示活動性大出血,應特別注意。

 

潰瘍﹝Ulcer﹞穿孔:可發生在約5%的潰瘍病病人。胃潰瘍﹝GU﹞穿孔多位於胃﹝Stomach﹞小彎,而十二指腸﹝Duodenum﹞穿孔多在前壁。病人突然發生上腹劇烈持續性腹痛﹝Abdominal_pain﹞,很快波及全腹,引起腹壁板樣強硬、肝濁音區消失。腹部X光透視可見氣腹(橫膈下氣體)。偶爾穿孔漏液可沿結腸旁溝向下流至右下腹,引起右下腹痛而誤診為盲腸炎﹝Appendicitis﹞。微小穿孔和與周圍組織有粘連的包裹性穿孔的症狀不典型,可造成診斷上的困難。少數病人可無潰瘍病史而以急性穿孔為首發表現;另有約8%的潰瘍病人可伴發出血;這兩類預後都較差。要注意及早診斷潰瘍穿孔,並作手術修補。

 

幽門梗阻:多年慢性十二指腸﹝Duodenum﹞或幽門管潰瘍﹝Ulcer﹞引起的疤痕收縮和胃﹝Stomach﹞輸出道狹窄使胃內容物排出受阻,表現為胃膨脹、嘔吐﹝spew﹞大量液體和宿食、厭食、消瘦、脫水﹝Dehydration﹞和全身虛弱。腹部常可見胃﹝Stomach﹞輪廓,可伴蠕動波,搖動胃部有振水聲。急性潰瘍所致局部炎症性水腫和痙攣也可引起狹窄和梗阻。後一情況經內科治療,包括暫時禁食、插管抽出胃內容物、靜脈滴注營養液和適當的抗潰瘍藥物,病情可逐漸好轉,但慢性疤痕收縮造成的梗阻需手術治療。

 

潰瘍癌變:十二指腸潰瘍﹝Duodenum_Ulcer﹞不癌變,但胃潰瘍﹝GU﹞約5%有癌變可能。對不易癒合的胃潰瘍應密切隨診復查。永康堂整體保健(張辰奕)【Y.C.T

 

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