型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：燒傷

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

燒傷是指沸水、滾油、蒸汽、烈火、電、金屬熔液、化學物質或放射線等各種因素作用於機體,而引起的一種急性損傷性疾患。由於古代燒傷一般以火燒或熱水燙傷者居多,故稱為消水火燙傷,又稱湯燙瘡或火燒瘡。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、燒傷面積的計算：

　ㄅ、手掌法；傷患五指併攏時手掌的面積,往往占其全身體表面積的1%。手掌法常用於小面積或散在的燒傷的計算。

　ㄆ、中國九分法：將全身體表面積分為11個9等份。頭、面、頸部為9%,雙上肢為9%×2=18%,軀幹前後包括外陰為9%×3=27%,雙下肢包括臀部為9%×5＋1%=46%。

　ㄇ、兒童燒傷計算法：計算公式為

　　頭頸面部9＋(12－年齡)=？%

　　雙下肢　41－(12－年齡)=？%

2、傷傷深度計算法：

　ㄅ、I度：燒傷達表皮角質層。表現為皮膚潮紅﹝flush﹞、微腫疼痛。1周可痊癒,不留瘢痕。

　ㄆ、II度分為淺II度和深II度。

淺II度：燒傷達真皮深層,有皮膚附件殘留。表現為皮色蒼白,間有紫紅色斑點。需1月左右痊癒,往往遺留瘢痕。

　ㄇ、III度：燒傷達皮膚全層,甚至傷及皮下組織,肌肉和骨骼。表現為皮膚蒼白、焦黃或炭化,疼痛反而不甚,觸之堅硬,失去彈性而無光澤,表面乾燥,甚至累及肌肉和筋骨。癒後多有嚴重的瘢痕和攣縮。

3、燒傷程度的估計：

　ㄅ、輕度：總面積在10%(兒童5%)以下的II度燒傷。

　ㄆ、中度：總面積在11%～30%(兒童6%～15%)之間的II度燒傷,或III度燒傷面積在10%(兒童5%)以下。

　ㄇ、重度：總面積在31%～50%,或III度燒傷面積在10%～20%之間,或總面積不到30%,而有下列情況者：全身情況差或已有休克；合併其他嚴重的創傷或化學中毒；嚴重的呼吸道灼傷；頭面部、會陰部燒傷。

　ㄈ、特重度：總面積在50%以上,或III度燒傷面積在20%以上者。

4、輕度燒傷局部皮膚潮紅﹝flush﹞疼痛,或有水泡；若表皮脫落,則露出鮮紅﹝Florid﹞創面。可以漸乾而癒,一般無全身症狀。

5、中度以上的燒傷,可見局部紅腫熱痛,甚則肉色灰白,或皮焦肉卷,易於感染,流水溢膿,腐臭難脫,疼痛劇烈,難於安睡。嚴重者可出現熱毒擴入營血,內攻臟腑的嚴重全身症狀。

【辨證分析】：

1、本病是由於強熱侵害人體,以致皮肉灼傷腐爛而成。輕者僅皮肉損傷,不影響臟腑；嚴重者則不僅皮肉損傷。而且火毒熾盛,傷及體內陰液,或熱毒內攻臟腑,以致臟腑不和,陰陽失衡,產生諸多變證,甚至危及生命。

2、大面積的重度燒傷,有顯著的全身表現。其全身症狀的出現,可隨病情的發展而變化。

　ㄅ、火為陽邪,易傷陰液。燒傷早期,熱傷津液,可表現為津傷燥熱,出現口渴﹝thirsty﹞喜飲,咽乾唇燥,大便乾結,小便短赤等津傷之症。津液脫失,火熱耗氣,氣陰兩傷,則見神疲乏力﹝fatigue﹞,煩渴﹝polydipsia﹞引飲,面色無華,舌紅而乾。陰津被竭,陽無所附,陰竭陽脫,可出現體溫反低,四肢厥冷,汗出淋漓,神識淡漠,面色蒼白﹝pasty-faced﹞,脈微細促等陰陽離決的危重症候。

　ㄆ、中期由於火熱之毒傳裏,或因火瘡釀膿敗壞,瘡毒陷裏,內攻臟腑,可見壯熱煩渴﹝polydipsia﹞,躁動不安,口乾﹝xerostomia﹞唇燥,便秘﹝obstipation﹞尿赤等熱毒熾盛的症狀,或出現有關臟腑功能衰敗之見症。

　ㄇ、後期雖邪熱漸退,由於火熱所傷,陰液未複,氣血被耗。臨床以氣血兩虛及脾胃虛弱的表現為主。

以上是燒傷的一般辨證規律,但燒傷病證多來勢迅猛,複雜多變,臨證必須靈活辨證。對重傷患,辨舌苔與脈象有一定的重要性。初期舌質多淡紅,或有浮濁苔；火毒內攻,則舌紅苔黃而乾；陰津損耗者,舌多光絳,甚起芒刺；病情好轉,正氣漸複時,舌苔漸生,舌紅轉淡。燒傷的脈象,一般為洪大弦數,尤以數脈﹝rapid_pulse﹞居多,即使在治癒後往往還可持續較長時間,隨氣陰恢復後才逐漸緩和；如合併全身化膿性感染時,脈數更甚。如數疾之脈,轉為沉遲時,為脈症不符,病情趨向惡化。

本病以清火解毒,固護氣陰為主要治療原則。

【辨證論治】：

火熱傷津證

【證見】：發熱,口乾﹝xerostomia﹞渴飲,咽乾唇燥,大便乾結,小便短赤。舌紅,苔黃或黃糙而乾,脈數或弦細而數。

【治法】：清熱解毒,養陰生津。

【方藥】：

→主方：白虎湯(張仲景《傷寒論》)加減；

→→處方：生石膏30克(打碎),知母9克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,金銀花12克,生地黃15克,金石斛9克,黃芩9克,麥冬9克,連翹9克,玄參9克,山梔子9克,北沙參﹝radix_glehniae﹞15克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、連翹敗毒丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、清喉飲,每次15ml,每日4次,口服。

　ㄇ、白虎合劑,每次30ml,每日3次,口服。

　ㄈ、清胃黃連丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、燙傷液(王勇《四川中醫》1990.10)

→→處方：雞蛋1只,冰片3克。在雞蛋上叩打一小孔,使蛋清流入碗中；再將冰片研細入內,加少量麻油拌勻即成。創面常規處理後,用消毒棉簽蘸取燙傷液塗於患處,每日3～4次。

　ㄆ、虎杖粉(賈河先等《百病良方》)

→→處方：虎杖根適量,研為極細末,用麻油調成糊狀,消毒後塗於傷面。

　ㄇ、蜂麻冰連糊(張居運《新中醫》1986.2)

→→處方：蜂蜜100克,麻油100ml,冰片5克,黃連末5克。將蜂蜜放鍋內加熱溶開,加入訂油,用槐樹條攪拌,待稍溫再加入冰片、黃連末,拌勻裝瓶。創面常規消毒後,取藥糊均勻塗於創面,每日換藥1次。傷勢好轉後,2～3天換1次。用於I、II度燒燙傷。

　ㄈ、西瓜蜜汁(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：自然西瓜汁適量,蜂蜜適量。以大量自然西瓜汁加入適量蜂蜜調服,少量頻飲。

　ㄉ、荸薺甘蔗汁(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：荸薺300克,甘蔗汁200ml。先以荸薺加水適量,煎取汁液200ml,去渣,再加入甘蔗汁。每次服20ml,每日服5～6次。

氣陰兩傷證：

【證見】：神疲乏力﹝fatigue﹞,面色無華,眼眶凹陷,煩渴﹝polydipsia﹞引飲,小便短少。舌紅而乾,脈細數無力。

【治法】：益氣養陰,清熱生津。

【方藥】：

→主方：生脈散(李杲《內外傷辨惑論》)加味：

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞30克,麥冬15克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞6克,金石斛克,金銀花9克,生地黃15克,知母9克,天花粉12克,北沙參﹝radix_glehniae﹞30克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,白芍9克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、生脈飲,每次10ml,每日3次,口服。

　ㄆ、生脈片,每次8片,每日3次,溫開水送服。

→單方驗方：參照火熱傷津證單方驗方。

陰傷陽脫證：

【證見】：神識淡漠或昏昏欲睡,面色蒼白﹝pasty-faced﹞,呼吸短促,體溫反低,四肢厥冷,汗出淋漓,汗出淋漓。脈微細欲絕或虛大無力。

【治法】：回陽救逆,固護陰液。

【方藥】：

→主方：參附湯(薛己《正體類要》)合生脈散(李杲《內外傷辨惑論》)

→→處方：人參6克(另燉),生附子9克(先煎),麥冬12克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞6克。水煎待溫急服。汗出淋漓者,加煆龍骨30克、煆牡蠣30克。

→中成藥：

　ㄅ、四逆湯口服液,每次20ml,每日3次,口服。

　ㄆ、生脈注射液,肌注每次2～4ml,靜脈注射每次20～40ml加入5%葡萄糖液,以2：1比例混合。

　ㄇ、麗參注射液,用量用法同生脈注射液。

→單方驗方：休克方3(房學賢等《古今民間妙方》)

→→處方：紅參10克,麥冬10克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞10克,附子10克,乾薑6克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞10克,肉桂﹝Cassia_Bark﹞6克。濃煎,每日3服。

火毒內陷證：

【證見】：壯熱煩渴﹝polydipsia﹞,躁動不安,口乾﹝xerostomia﹞唇焦,大便秘結,小便短赤。舌質紅或紅絳而乾,苔黃或黃糙,或焦乾起芒刺。熱毒傳心則煩躁不寧,神昏譫語；傳肺則呼吸氣粗,鼻翼煽動,咳嗽﹝cough﹞痰鳴,痰中帶血；傳腎則尿閉浮腫或血尿；傳肝則痙攣抽搐,頭搖目竄；傳脾則腹脹﹝Abdominal_distention﹞便秘﹝obstipation﹞,或便溏粘臭而頻,或嘔血便血﹝hematochezia﹞。

【治法】：清營涼血解毒。

【方藥】：

→主方：清營湯(吳鞠通《溫病條辨》)合黃連解毒湯(王燾《外台秘要》)加減；

→→處方：水牛角30克(挫末先煎),鮮生地黃30克,丹參12克,牡丹皮9克,元參9克,麥冬12克,金銀花12克,連翹9克,黃連9克,生山梔子9克,黃芩9克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克,赤芍9克。水煎服,每日1劑。

熱毒傳心者,加服新雪丹1.5～3克,每日2次。熱毒傳肺者,加生石膏30克(打碎)、桔梗﹝radix_platycodi﹞9克、魚腥草15克、桑白皮12克、川貝母3克(沖服)。熱毒傳腎,尿少尿閉者,加車前子9克(包煎)、白茅根30克、淡竹葉9克、澤瀉9克、豬苓9克。血尿者,加大薊15克、小薊15克、白茅根30克。熱毒傳脾腹脹﹝Abdominal_distention﹞便秘﹝obstipation﹞者,加生大黃9克(後下)、玄明粉9克(沖服)、枳實9克、萊菔子15克、便溏粘臭者,加葛根15克、白頭翁12克、神

→中成藥：

　ㄅ、新雪丹,每次1.5克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、新方安宮丸,每次5克,每日3次,溫開水送服。

　ㄇ、牛黃醒腦片,每次4片,每日3次,溫開水送服。

→單方驗方：參照火熱傷津證單方驗方ㄅ～ㄇ。

氣血兩虛證：

【證見】：低熱﹝febricula﹞或不發熱,形體消瘦﹝wasting﹞,面色少華,神疲乏力﹝fatigue﹞,食慾不振﹝anorexia﹞,夜臥不寧,自法盜法,創面皮肉難生。舌質淡,苔薄白或薄黃,脈虛數。

【治法】：調補氣血。

【方藥】：

→主方：八珍湯(薛己《正體類要》)加減；

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞15克,生黃芪﹝radix_astragali﹞15克,白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞9克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,白芍9克,熟地黃15克,茯苓﹝poria﹞9克,金銀花9克,陳皮﹝pericarpium_citri_reticulatae﹞6克,穀芽15克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、八珍丸,每次18克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、人參歸脾丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄇ、九轉黃精丹,每次9克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、血複康(李雲寶等驗方)

→→處方：黃芪﹝radix_astragali﹞,熟地黃,何首烏﹝radix_polygoni_multiflori﹞,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞,靈芝。製成片劑,每日3次,每次6片。

　ㄆ、收口散(徐榮成等《中西醫結合雜誌》1986.4)

→→處方：制爐石30克,熟石膏60克,煆龍骨20克,青黛12克,黃升6克,輕粉6克,枯礬6克,冰片4克。共研成極細末,清創後均勻撒於創面。適用於燒傷後期殘留潰瘍。

脾胃虛弱證：

【證見】：飲食日減,口舌生糜,口乾﹝xerostomia﹞少津,噯氣﹝belching﹞呃逆,或腹脹﹝Abdominal_distention﹞便溏。舌紅而乾,光剝無苔或舌淡胖,苔白,脈細數或細弱。

【治法】：調理脾胃。

【方藥】：

→主方：

　ㄅ、益胃湯(吳鞠通《溫病條辨》)加減；

→→處方：沙參15克,麥冬9克,玉竹﹝Fragrant_Solomonseal_Rhizome﹞9克,生地黃9克,西洋參9克(另燉服),金石斛克,山藥12克,扁豆15克,野薔薇9克。水煎服,每日1劑。

噯氣﹝belching﹞呃逆者,加竹茹9克、制半夏9克、柿蒂9克。

　ㄆ、腹脹﹝Abdominal_distention﹞便泄者,用參苓白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞散(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加減；

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞12克,炒白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞9克,茯苓﹝poria﹞9克,山藥12克,蓮子肉9克,扁豆15克,雞金9克,陳皮﹝pericarpium_citri_reticulatae﹞9我,穀芽15克,廣木香9克(後下),砂仁6克(後下)。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、參術健脾丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、參苓白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

　ㄇ、二冬膏,每次15克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：參照氣血兩虛證：單方驗方ㄆ。

【其他療法】：

【外治法】：

1、現場急救：

　ㄅ、脫離致傷源：儘快排隊致傷因素,使病員迅速脫離現場。被酸、堿等化學物質浸濕的衣服應立即脫去,同時用大量清水沖洗創面。乾石灰燒傷時,應先去除石灰顆粒,然後用水沖洗。磷燒傷時,立即用濕布覆蓋創面,或將患肢浸入冷水中,忌用油質敷料,以免吸收中毒。

　ㄆ、保護創面：用清潔或消毒被單覆蓋創面,避免污染和再度損傷,或就地取用中草藥外敷。

　ㄇ、積極搶救危重病員：如呼吸道梗阻時,立即進行氣管切開,呼吸心跳停止者,立即進行人工呼吸,心臟按摩；合併大出血者,立即止血；有骨折者,予以簡單固定。

2、清創：

清(剃)除燒傷部位及附近的毛髮,然後用2%黃連液,或銀花甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞煎液,或38℃左右消毒等滲鹽水反覆沖洗創面,除去一切污染及異物,包括大水泡和殘留上皮。繼用消毒紗布吸乾創面水分,作創面周圍皮膚消毒,按創面深度、大小、部位等選用外治方藥。清創時動作要輕快,特點是大面積燒傷的病人,必待其安靜,病情穩定後方可施行,且方法力求簡捷。必須嚴格無菌操作,大面積重症傷患,一般應在冬眠下進行。

必要時,清創術後可肌注破傷風抗毒素1500～3000國際單位,以防發生破傷風。

3、創面處理：

　ㄅ、I、II度燒傷：宜解毒消腫,收斂止痛。可用礬冰液紗布濕敷創面,隨乾隨淋濕紗布,每日更換紗布。或用紫草油紗布敷貼創面,外以無菌敷料包紮,每日換藥1次。或用安醫3號制痂酊,每2～4小時噴灑或外塗1次,待12～24小時結痂後改為每日3～4次,使創面在藥痂下癒合。

　ㄆ、深II試及III度燒傷：治宜解毒消腫,祛腐脫痂。可用黃連解毒膏,外以油紗布包紮創面。根據創面有無感染,可隔3～5天或6～7天換藥1次,如滲液較多則需每天或隔2～3天換藥1次。或用水火燙傷膏敷貼創面,包紮固定,每1～2天換藥1次。

　ㄇ、恢復期﹝convalescent_period﹞：治宜生肌收口,促進創面早日癒合。可用複方生肌膏,或生肌玉紅膏外敷創面,1～2天換藥1次。

【針刺療法﹝acupuncture_therapy﹞】：

如尿閉者,可針水道、中極、關元、腎俞、膀胱俞、三陰交、陰陵泉、太溪、水分等穴。宜輕刺、少留針。

【預防調護】：

　ㄅ、加強工廠,特別是高溫作業區的安全生產教育。加強對化學物品的嚴格管理與安全用電宣傳。嚴禁小孩玩火,家庭炊具或取暖用具應放在適當之處,謹防小孩弄翻引起燒湯傷。

　ㄆ、四肢燒傷的患者應適當抬高患肢；軀幹、下肢燒傷者,宜臥床休息；病情較重者,應絕對臥床,並定時翻身,以免創面受壓。

　ㄇ、保持病室環境安靜、清潔與空氣流通,重傷患應安置在特殊燒傷病室。

　ㄈ、做好頭、頸、面部及會陰部等特殊部位的燒傷護理,不使用刺激性藥物。保護雙眼；觀察有無氣道燒傷。會陰部燒傷者應防止敷料被二便污染,一有污染應及時更換,防止創面感染。

　ㄉ、鼓勵病人進食,可用銀花甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞湯、西瓜汁、綠豆湯、水果露等,少量頻頻飲服,以之代茶。多食蔬果、禽蛋、瘦肉之類,忌食辛辣、肥甘、魚腥等刺激性發物。