型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：流痰

【疾病科屬】：外科

【疾病概述】：

流痰是痰濕之邪損傷人體骨與關節,流積於筋骨附近,肌肉之間的化膿性疾病的總稱,俗稱骨癆﹝TB_bones﹞、穿骨流注。相當於現代醫學的骨及關節結核病﹝TB﹞﹝tuberculosis_of_bones_and_joints﹞。

流痰又以其發病的部位及形態不同,而有不同的名稱。如患於胸背,病損呈後凸畸形者,稱雞胸﹝pigeon_chest﹞或龜背痰；病於腰背,痰流於腎俞穴附近者,稱腎俞虛痰；病於髖部的稱附骨痰；病損於膝,病膝呈上下纖細,狀如鶴膝者稱為鶴膝痰；病損於踝,瘡孔內外相通者稱穿拐痰；痰結於指節,形似蟬肚者稱蜣螂蛀；痰積於前臂,附骨而生,孔孔流漿者稱螻蛄串。等等。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、本病多發於兒童,常有其他癆病史,尤以肺癆﹝TB﹞最多。

2、病變部位以脊椎為最多,其次為髖、膝、踝,再次為肩、肘、腕等關節。

3、初期患部腫脹不顯,不紅不熱,輕度疼痛或不痛,但運動時疼痛加劇,休息後減輕。兒童患者常在睡眠時痛醒哭叫,伴有活動障礙。

4、中期病變周圍肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞,關節明顯腫脹,在病變附近或較遠處形成膿腫,不紅不熱,膿熟時患處皮膚透紅一點,按之微軟。化膿約在得病後半年至1年以上。

5、後期膿腫潰破,膿出稀薄,夾有敗絮狀物質,久則瘡口凹陷,周圍皮膚紫暗,形成漏管,不易收口。

6、可能有紅白細胞總數、血紅蛋白降低,但淋巴細胞數增高。血沉在病變嚴重時增高,穩定時則逐漸降至正常。

7、X-ray 主要顯示骨質疏鬆﹝Osteoporosis﹞,有脫鈣現象,在疏鬆骨質中可能見到一個半透明而無骨組織的病灶陰影。在病初起時,如X-ray 不能肯定有無病變,尤其是兒童的關節疾病,應同時攝健側X-ray 片以資比較。

8、應分別病在不同部位的情況：

　ㄅ、病在頸椎者,常以手托下凳而呈頸縮俯形。其膿腫多在頸部,因膿腫壓迫可引起呼吸困難﹝dyspnea﹞或吞咽困難﹝dysphagia﹞。

　ㄆ、病在胸椎者,背脊骨後凸,狀如龜背,重者可有下肢癱瘓,大小便瀦留或失禁,行路時常以兩手撐腰部或脅部。其膿腫多在腎俞附近。

　ㄇ、病在腰椎者,腰部挺直如板狀。囑患者地上拾時,腰不能前彎而小心地向下蹲,同時以手扶膝,起立時也用手扶大腿慢慢起來；囑患者俯臥,將其兩腿向後高舉時,腰部保持僵直狀態與腿一齊抬起。其膿腫大多在少腹,胯間或大腿內側。

　ㄈ、病變在髖關節者,患肢先長後短,伸而難屈、外旋﹝external_rotation﹞,大腿、臀部肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞,站立時兩臀肌不對稱。其膿腫可出現在環跳穴附近,或大腿外側較遠處。

　ㄉ、病在膝關節者,大小腿肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞,尤以大腿肌肉為甚,關節腫脹明顯,形如鶴膝,病腿漸至不能屈伸。膿腫在膝關節周圍,日久形成半脫位或膝內翻、外翻畸形,患肢縮短。

　ㄊ、病在踝關節者,踝部前外側先腫脹,繼而流竄至內側,小腿肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞,呈內翻畸形；膿腫在踝骨附近。

　ㄋ、病在肩關節者,以成年人多見。上臂肌肉逐漸萎縮,尤以三角肌﹝Deltoid_m.﹞為甚,肩關節運動受限,肩部外形扁平。膿腫在肩關節前方或腋窩。

　ㄌ、病在肘關節者,成人多於兒童。肘後部兩側先有明顯腫脹,繼則前臂與上臂肌肉萎縮﹝Muscular_dystrophy,MD﹞,呈半屈曲強直畸形；膿腫在肘關節周圍。

　ㄍ、病在腕關節者,多為成人,腕關節先有腫脹,繼則疼痛,運動受限,呈向掌側屈曲畸形；膿腫多在腕背側。

　ㄎ、病在指關節者,多為10歲以下小兒。病發於指骨中節,常呈多發性,患指腫如蟬腹,皮色正常,不痛,手指海運自如,不易形成膿腫或瘺管﹝fistula﹞。

9、本病需與下列病證相鑒別：

　ㄅ、附骨疽：大多發於長骨,很少見於關節。起病較快,初起即有寒熱,疼痛劇烈,化膿約在得病後1～3月間。白細胞總數及中性白細胞均增高。X-ray 顯示骨陰影模糊或骨破壞,約在4周後可發現死骨。

　ㄆ、類風濕性關節炎﹝Rheumatoid_Arthritis,RA﹞：本病也生於關節處,日久也可致肌肉瘦削、關節變形、活動障礙。但初起即自覺關節灼熱,疼痛劇烈。通常左右對稱性發病,甚則遍歷全身關節,永不化膿穿潰。

　ㄇ、骨瘤：多見於膝關節上方或肩關節下方。初起時隱隱酸痛﹝aching_pain﹞,繼則掣痛難忍。約2～3月後,局部可摸到腫塊,堅硬如石。疙瘩突起,推之不移,緊貼於骨,皮色紫褐,表面筋脈怒張,患處終不化膿。

　ㄈ、流注：好發於肌肉豐厚之處,無固定部位,大多為多發性。起病快,化膿亦易,伴有形寒身熱等全身症狀,不損傷骨與關節,潰後容易收口白細胞總數及中性白細胞均增高。

【辨證分析】：

1、本病是由先天不足,腎氣虧損,骨空絡虧,後天不足,脾失健運,痰濁凝結,加之外受寒濕之邪侵襲,凝著筋骨,或有所損傷,氣血失和,鬱積而成。其特點是好發於骨與關節,起病緩慢,化膿亦遲,潰後不易收口,每多損傷筋骨。輕則形成殘廢,重則危及生命。

2、流痰的形成,先天不足,腎虧骨空是病之本,而痰濁凝聚,寒濕侵襲,或有所損傷則是病之標。在整個病變發展過程中,均屬虛證。

其始為虛寒,其久轉化為虛熱,當其化膿之時,不僅寒化為熱,陰轉為陽,而且腎陰不足的情況逐漸顯露；此後陰愈虧,火愈旺,常出現陰虛火旺的證候。潰後由於膿水淋漓不斷,氣血流失,又可出現氣血兩虛的證候。治療以補虛托毒為主。

【辨證論治】：

虛寒證：

【證見】：自覺形寒畏冷,時時惡風,患肢發冷,面色不華,患兒常有夜啼,口不渴,小便清長,患部酸疼困痛。舌淡紅,苔薄白而潤,脈浮緊,弦緊或沉細無力。

【治法】：益腎溫經,散寒化痰。

【方藥】：

→主方：陽和湯(王洪緒《外科證治全生集》)加減：

→→處方：麻黃3克,熟地黃12克,桂枝6克,炮薑6克,羌活9克,獨活9克,白芥子6克,百部12克,丹參9克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克,鹿角膠3克(烊化)或鹿角片9克(先煎)。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、陽和丸,每次3克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、虎掙散,成人每次0.3克,7～12歲減半,4～6歲每次0.09克,1～3歲每次0.06克,每日2次,溫開水送服。

　ㄇ、小金片,成人每次4片,兒童減半,嬰兒1/3,每日3次,溫開水送服。

　ㄈ、芩部丹,成人每次4片,兒童減半,每日3次,溫開水送服。

→單方驗方：

　ㄅ、骨癆方(陶慕章驗方)

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞240克,黃芪﹝radix_astragali﹞120克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞60克,熟地黃120克,茯苓﹝poria﹞120克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞60克；煎成濃汁後加鱉甲﹝carapax_trionycis﹞90克,鹿角膠90克,龜膠240克,粗砂糖240克,烊化熬配成膏。早晚各服1湯匙。

　ㄆ、金蟾膏(張守忠驗方)

→→處方：巴豆9克,乳香9克,鮮鯽魚1尾,蓖麻子15克,頭髮2克,活癩蛤蟆1只,香油12克,鉛粉60克。把香油用鐵鍋熬開後,將前6味藥放入香油內,繼續加熱,用家槐明枝子攪拌,使頭髮成泥狀、其他藥半焦後,再用紗布過濾,除去殘渣。取濾液與鉛粉同時放入鐵鍋內,文火加熱,並用家槐明枝子連續向一個方向攪動,至滴水成珠即可；把熬好的膏藥全部倒入涼水中,浸泡24小時,取出備用。用時將膏藥攤於布上,患部洗淨抹乾後,再用生薑﹝rhizoma_zingiberis_recens﹞塗抹一遍,然後把膏藥貼於患部。

虛熱證：

【證見】：自覺全身畏冷或發熱,酸困無力,骨蒸或午後潮熱﹝hot_flush﹞,五心煩熱,盜汗﹝night_sweat﹞,顴紅,動則氣怯無力,自汗虛喘,口渴﹝thirsty﹞喜冷飲,或咳嗽﹝cough﹞痰血。婦女月經多不規則,經水幾月不行或1月數行,量少色淡紅。舌淡紅或絳紅,苔薄白或無苔,脈細數無力。

【治法】：滋陰養血,清熱除蒸。

【方藥】：

→主方：大補陰丸(朱震亨《丹溪心法》)合清骨散(王肯堂《證治準繩》)加減：

→→處方：熟地黃15克,玄參9克,生龜板15克(先煎),丹參9克,生鱉甲﹝carapax_trionycis﹞15克(先煎),青蒿9克,秦艽6克,知母6克,地骨皮12克,百部9克,黃芩9克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克。水煎服,每日1劑。

盜汗﹝night_sweat﹞不止或自汗者,加黃芪﹝radix_astragali﹞15克、浮小麥30克。咳嗽﹝cough﹞痰血者,加南沙參9克、麥冬9克、百合﹝budix_lilii﹞9克、川貝母4.5克(研末沖服)。

→中成藥：

　ㄅ、大補陰丸,每次6克,每日2次,溫開水送服。

　ㄆ、知柏地黃丸,每次9克,每日2次,溫開水送服。

→單方驗方：參照虛寒證單方驗方。

氣血兩虛證：

【證見】：形體消瘦﹝wasting﹞,面色萎黃或蒼白,飲食漸少,神疲乏力﹝fatigue﹞,動則自汗,少氣懶言,心悸﹝palpitation﹞。舌淡嫩,苔白或無苔,脈細弱或沉細無力。

【治法】：補養氣血。

【方藥】：

→主方：人參養營營湯(吳謙等《醫宗金鑒》)加減：

→→處方：黨參﹝radix_codonopsis﹞9克,黃芪﹝radix_astragali﹞9克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞9克,白芍9克,白芍9克,熟地黃12克,茯苓﹝poria﹞9克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞6克,酸棗仁9克,遠志﹝radix_polygalae﹞6克,炙甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞3克,白術﹝rhizoma_atractylodis_macrocephalae﹞9克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

　ㄅ、十全大補丸,每次9克,每日2次,飯前溫開水送服。

　ㄆ、參照虛寒證：中成藥　ㄆ～ㄈ。

→單方驗方：參照虛寒證：單方驗方。

【其他療法】：

【外治法】：

1、初期用回陽玉龍膏外敷,或陽和解凝膏摻黑退消蓋貼,或配合隔薑灸、雷火神針灸、熨風散等法治療。

2、中期膿成宜切開排膿,或用火針烙法排膿。

3、後期潰後先用五五丹藥線提膿祛腐,膿盡改用生肌散收口。成漏瘡口過小,膿出不暢者,可用七仙條或千金散粘附在藥線上,插入瘡孔,以化腐蝕管；也可進行手術擴創。

【飲食療法﹝dietetic_therapy﹞】：參照「瘰癧」飲食療法。

【預防調護】：

　ㄅ、制動：如患疾生於胸椎、腰椎、髖關節部者,均需睡木板床；生於肘、膝部者,以木板固定,並限止活動。丹局部和全身症狀未控制時,必須絕對臥床休息。

　ㄆ、飲食：宜加強營養,但當病情進展時,忌食酒類及蔥、辣椒、大蒜等物。

　ㄇ、防止褥瘡﹝pressure_sore﹞：併發癱瘓者,應幫助變換體位,每日用酒精擦浴1次,並外撲滑石粉,保持皮膚乾燥。