型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　黃疸﹝jaundice﹞

黃疸﹝jaundice﹞是因膽紅素﹝bilirubin﹞代謝障礙﹝dysbolism﹞，血液中膽紅素﹝bilirubin﹞濃度增加，致使鞏膜﹝sclera﹞、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素﹝bilirubin﹞8.55～17.10umol／L(0.5～1.0mg／d1)。當血清膽紅素﹝bilirubin﹞濃度為17.1～34.2umol(1～2mg／d1)時，而肉眼看不出黃疸﹝jaundice﹞者稱隱性黃疸﹝jaundice﹞。如血清膽紅素﹝bilirubin﹞濃度高於34.2umol／L(2mg／d1)時則為顯性黃疸﹝jaundice﹞。

膽紅素﹝bilirubin﹞代謝過程：血清膽紅素﹝bilirubin﹞的主要來源是血紅蛋白。正常細胞的平均壽命為120天，超壽限的紅細胞﹝RBC﹞經網狀內皮系統破壞和分解後，形成膽紅素﹝bilirubin﹞、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素﹝bilirubin﹞呈非結合狀態，當非結合膽紅素﹝bilirubin﹞到達肝臟後，被肝細胞微突所攝取，由胞漿載體蛋白Y和Z攜帶至肝細胞微粒體內，大部分膽紅素﹝bilirubin﹞經葡萄糖醛酸轉移酶的催化，與葡萄糖醛基相結合，形成結合膽紅素﹝bilirubin﹞。結合膽紅素﹝bilirubin﹞由肝細胞排泌入毛細膽管，與其他從肝臟排泌的物質形成膽汁，排入腸道。在腸道經細菌分解成為尿膽素。其中大部分隨糞便排出。稱糞膽元，小部分經回腸下段或結腸重吸收，通過門靜脈回到肝臟，轉變為膽紅素﹝bilirubin﹞，再隨膽汁排入腸內，這一過程稱為膽經素的腸肝迴圈。被吸收回肝的小部分尿膽元進入體循環，經腎臟排出。

一、常見病因

（一）非結合膽紅素﹝bilirubin﹞增高

01、紅細胞﹝RBC﹞破壞增多：先天性或後天性溶血時，大量紅細胞﹝RBC﹞破壞，形成過量的非結合膽紅素﹝bilirubin﹞，超過肝臟的處理而瀦留血中形成黃疸﹝jaundice﹞。此種黃疸﹝jaundice﹞屬溶血性黃疸﹝jaundice﹞。見於地中海貧血，自身免疫性溶血性貧血、異型錯誤輸血反應等。

02、肝細胞攝取與結合能力障礙：如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉移酶活力減低缺如，使正常代謝所產生的非結合膽紅素﹝bilirubin﹞不能轉化為結合膽紅素﹝bilirubin﹞，引起血中非結合膽紅素﹝bilirubin﹞增高，出現黃疸﹝jaundice﹞，此種黃疸﹝jaundice﹞屬特發性黃疸﹝jaundice﹞。如Gilbert綜合症，新生兒生理性黃疸﹝jaundice﹞等。

（二）結合膽紅素﹝bilirubin﹞增高：此因肝細胞膽汁分泌器原發性﹝idiopathic﹞代謝性損害，使結合膽紅素﹝bilirubin﹞不能排泄至膽道﹝bile_tract﹞，或因肝內的毛細膽管、肝外膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素﹝bilirubin﹞反流入血，從而出現黃疸﹝jaundice﹞，此種黃疸﹝jaundice﹞屬梗阻性黃疸﹝jaundice﹞。見於：

01、肝外膽管阻塞：如膽結石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道﹝bile_tract﹞閉鎖等。

02、肝內膽管阻塞：如肝內膽管結石、華支睪吸蟲病等。

03、肝內膽汁淤積：如藥物性黃疸﹝jaundice﹞、病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞、妊娠復發性黃疸﹝jaundice﹞。

（三）結合與非結合膽紅素﹝bilirubin﹞均增高：為肝細胞對膽紅素﹝bilirubin﹞的攝取、結合、排瀉功能均受損所致的黃疸﹝jaundice﹞，又稱為肝細胞性黃疸﹝jaundice﹞。見於各種肝病如病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等。

二、問診﹝Interrogation﹞要點：

（一）詳細詢問病史：有無家族遺傳病﹝genetic_diseases﹞史、肝炎接觸史，有無輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸﹝testes﹞素、避孕藥物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有無膽道﹝bile_tract﹞手術史。

（二）黃疸﹝jaundice﹞發作與年齡的關係：兒童與青少年時出現黃疸﹝jaundice﹞，可能與先天性或遺傳性﹝autosomal_dominant﹞因素有關；中年人阻塞性黃疸﹝jaundice﹞多見於膽道﹝bile_tract﹞結石；老年人出現黃疸﹝jaundice﹞多為癌症。

（三）黃疸﹝jaundice﹞發生與發展情況：黃疸﹝jaundice﹞急驟出現，見於急性肝炎、膽囊炎﹝cholecystitis﹞、膽石症﹝cholelithiasis﹞及大量溶血；緩慢發生或呈波動性，多為癌性黃疸﹝jaundice﹞，特發性黃疸﹝jaundice﹞。急性肝細胞性黃疸﹝jaundice﹞一般在數周內消退，膽汁性肝硬化可持續數年以上，黃疸﹝jaundice﹞進行性加重見於胰頭癌。

（四）伴隨症狀

01、黃疸﹝jaundice﹞伴發熱：需追問黃疸﹝jaundice﹞與發熱之關係。病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞在黃疸﹝jaundice﹞出現前常有低熱，少數為高熱，肝膽化膿性感染多與發熱、寒戰同時出現黃疸﹝jaundice﹞，癌性黃疸﹝jaundice﹞病人常有晚期發熱。

02、黃疸﹝jaundice﹞伴腹痛﹝Abdominal_pain﹞：持續性隱痛或脹痛見於病毒性肝炎﹝Viral_hepatitis﹞、肝癌等；陣發性絞痛見於膽道﹝bile_tract﹞結石、膽道﹝bile_tract﹞蛔蟲病；無痛性進行性黃疸﹝jaundice﹞見於胰頭癌。

03、黃疸﹝jaundice﹞伴貧血：溶血性黃疸﹝jaundice﹞常伴有嚴重貧血；癌症所致黃疸﹝jaundice﹞常伴有貧血、惡液質等。

04、黃疸﹝jaundice﹞伴皮膚瘙癢：阻塞性黃疸﹝jaundice﹞因膽鹽﹝hydrophilic﹞和膽汁成份反流入體循環，刺激皮膚週圍神經﹝peripheral_nervous﹞末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細胞性黃疸﹝jaundice﹞也可有輕度瘙癢，溶血性黃疸﹝jaundice﹞無此症狀。

05、尿、糞顏色﹝colour﹞的變化：阻塞性黃疸﹝jaundice﹞時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸﹝jaundice﹞急性發作時，尿可呈醬油色。