型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　胸部及肺聽診﹝auscultation﹞：

肺部聽診﹝auscultation﹞音是由於呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產生湍流而引起振盪，發出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽到的聲音稱為肺部聽診﹝auscultation﹞音。肺部聽診﹝auscultation﹞內容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音﹝vocal_resonance﹞、耳語音。在胸部還要聽胸膜磨擦音﹝audible_pleural_friction﹞。

（一）聽診﹝auscultation﹞的方法及注意事項：

肺部聽診﹝auscultation﹞的順序與叩診﹝percussion﹞同，自上而下、左右對比、先胸後背、肺尖﹝apex_of_lung﹞腋下均須聽及。為了提高聽診﹝auscultation﹞效果，應注意下列各點：

01、體位﹝position﹞：病人最好採取坐位、姿勢﹝Posture﹞端正，肌肉放鬆、體弱病人可側位，並應轉換體位﹝position﹞檢查。

02、讓病人作均勻的深呼吸動作，必要時讓病人咳嗽﹝cough﹞幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。

03、注意區別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器﹝Stethoscope﹞與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫﹝tremor﹞聲，胃腸蠕動﹝peristalsis﹞音：等。

04、聽診﹝auscultation﹞時注意呼吸音的性質、強度、音調高低以及時相的長短，有無羅音、磨擦音，必要時可檢查語音傳導。

（二）正常呼吸者：

正常人可聽到三種呼吸音，即管性呼吸音、（支氣管呼吸音﹝bronchial_breathing_sound﹞）、肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞及支氣管肺泡呼吸音﹝bronchovesicular_breath_sound﹞。

01、管性呼吸音（支氣管呼吸音﹝bronchial_breathing_sound﹞）：

【性質】：支氣管呼吸音﹝bronchial_breathing_sound﹞很象將舌根﹝Radix_linguae﹞部抬高而呼氣所發出的哈音。

【特徵】：管性呼吸音較肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞音調高且音響強。呼氣較吸氣音響強且音調高，音時也長。

產生規律：管性呼吸音是由於吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管﹝trachea﹞或主支氣管﹝trachea﹞形成的湍流所產生的聲音。聲門為呼吸道上部的一個三角形狹窄裂孔，吸氣時聲帶開放，聲門變寬，吸氣較快，因而音時較短，而呼氣時由於聲門狹窄，呼氣較慢，所以音時較長。

【分佈部位】：此種呼吸音在正常人的喉部、胸骨﹝sternum﹞上窩、背部第六一七頸椎及第一、二胸椎﹝thoracic_spine﹞附近均可聽到。

02、肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞：

【性質】：肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞類似以上齒輕咬下唇，向內吸氣時發的夫音，聲音柔和似吹風樣，故形容成微風聲。

【特徵】：此種呼吸音清晰，吸氣的音響比呼氣強而長，這是由於呼吸是一種主動運動，單位時間內吸入氣量較大，氣流較快，肺泡維持緊張的時間較長所致。呼氣為被動運動，呼出的氣流逐漸減弱，肺泡隨之逐漸轉為鬆弛狀態，所以呼氣音較弱而調低，音時短。

【產生機理】：一般認為，吸氣時氣流由氣管﹝trachea﹞經支氣管﹝trachea﹞進入肺泡，衝擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩轉為緊張，呼氣時肺泡由緊張轉為弛緩，由於肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動的聲音即產生肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞。

【分佈部位】：正常人除管性呼吸音及支氣管﹝trachea﹞肺泡音分佈的部位外，其餘部都聽到肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞。

肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞的強弱，與呼吸的深淺，肺組織的彈性，胸壁的厚薄，受檢者的年齡和性別有關。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位，肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞則明顯。正常在乳房下部最明顯，肩胛下區次之，再次為腋窩下部，而肺尖﹝apex_of_lung﹞及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強，聽診﹝auscultation﹞部位距聲門較近故肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞較成人清楚。

03、支氣管肺泡呼吸音﹝bronchovesicular_breath_sound﹞（混合性呼吸音）

【性質】：支氣管肺泡呼吸音﹝bronchovesicular_breath_sound﹞是肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞與支氣管呼吸音﹝bronchial_breathing_sound﹞的混合聲音，吸氣音性質與肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞的吸氣音性質相似，但音響較強，音調較高。呼氣音的性質與管性呼吸音的呼氣音性質相似。但是音響較弱，音調較高。

【特徵】：較肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞強，音調較高，音時較長，呼所與吸氣的時相大致相等。

【產生機理】：在大氣管﹝trachea﹞接近體表而又被肺組織所複蓋的部位，管性呼吸音與肺泡吸音均可傳導，由不同比例的肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞與管性呼吸音混合而成。

【分佈部位】：正常人在胸骨﹝sternum﹞角、背部肩胛間區上部（第三一四胸椎﹝thoracic_spine﹞水準）可以聽到。右肺尖﹝apex_of_lung﹞部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音﹝bronchovesicular_breath_sound﹞，此乃由於右側支氣管﹝trachea﹞較短、直且較窄，距體表及聲門較近所致。(表7-2-1)

表7－2－1正常三種呼吸音區別

【圖解注明】：向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣；斜線粗細表示聲音強弱；斜線長短表示聲音長短；斜線與垂直線的夾角大小代表音調低；角度愈小；音調愈高。

（三）病理性呼吸者：

01、病理性支氣管呼吸音﹝bronchial_breathing_sound﹞：正常情況下在肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞的區域內出現支氣管﹝trachea﹞性呼吸音則屬病理現象。其產生原因有：

　（01）、肺組織實變：如大葉性肺炎﹝lobar_pneumonia﹞實變期，結核性乾酪性肺炎﹝pneumonia﹞、肺梗塞、肺癌﹝pulmonary_cancer﹞等，因肺組織緻密，聲音傳導良好，由喉部、氣管﹝trachea﹞部傳導來的支氣管呼吸音﹝bronchial_breathing_sound﹞可在病變處聽到。

　（02）、肺組織受壓：如一定量的胸腔積液﹝pleural_effusion﹞或腫瘤，使肺組織受壓而緻密，在氣管﹝trachea﹞通暢，聲音傳導良好情況下，可於肺膨脹不全區聽到支氣管﹝trachea﹞性呼吸音。

　（03）、肺內有較大空洞：當空洞（肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞、結核所形成的空洞）與支氣管﹝trachea﹞相通時，支氣管﹝trachea﹞性呼吸音在空洞內獲得共鳴而增強，且周圍組織有實變，利於音響傳導，因此可聽到支氣管﹝trachea﹞性呼吸音。

02、病理性肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞

　（01）、肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞減弱或消失

兩側性減弱＿是由於進出肺泡的空氣量減少或進出肺泡的空氣速度減慢所致。見於氣管﹝trachea﹞狹窄、以及呼吸運動受限如胸痛﹝Chest_pain﹞、肋軟骨骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重症肌無力﹝amyosthenia﹞、全身極度衰竭等。

一側或局部減弱：大部分是由於呼吸音傳導的障礙及肺部疾患所致、見於胸腔積液﹝pleural_effusion﹞、氣胸﹝pneumothorax﹞、胸膜﹝Pleura﹞增厚、大葉性肺炎﹝lobar_pneumonia﹞等。

　（02）、肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞增強

兩側性增強：見於呼吸運動和肺通氣增強，如劇烈運動、高熱﹝high_fever﹞及新陳代謝亢進時，因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快；貧血﹝anemia﹞時，由於缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運動增強。

一側或局部增強：多屬代償﹝compensation﹞性。當一側肺或胸膜﹝Pleura﹞有病變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時，則健側或無病變的肺組織發生代償﹝compensation﹞性肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞增強。

　（03）、肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞性質的改變

呼氣延長：由於呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎症、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強或由於肺組織彈性減弱，失去應有的緊張度所致，如支氣管﹝trachea﹞哮喘﹝bronchial_asthma﹞及慢性阻塞性肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞。

呼吸音粗糙：由於支氣管﹝trachea﹞壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的支氣管﹝trachea﹞與肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞混合所產生的呼吸音，多見於支氣管炎﹝Bronchitis﹞、肺炎﹝pneumonia﹞早期。

斷續性呼吸音：當肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管﹝trachea﹞狹窄時，空氣不能均勻地進入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續。常見於肺炎﹝pneumonia﹞或肺尖﹝apex_of_lung﹞結核等。但是由於寒冷、疼痛﹝pain﹞、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續收縮的聲音，易與斷續性呼吸音混淆，要注意鑒別。

03、病理性支氣管肺泡呼吸音﹝bronchovesicular_breath_sound﹞

正常情況下為肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞的區域，如出現支氣管肺泡呼吸音﹝bronchovesicular_breath_sound﹞則為病理現象。常見於：

　（01）、小範圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在，如支氣管﹝trachea﹞肺炎﹝broncho_pneumonia﹞。

　（02）、肺組織實變不全，如大葉性肺炎﹝lobar_pneumonia﹞早期。

　（03）、深部的實變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結核﹝TB﹞的早期。

病理性支氣管肺泡呼吸音﹝bronchovesicular_breath_sound﹞的性質，由於肺組織被壓迫的範圍，實變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠近而角所不同。如實變較大而正常肺組織較少，並距支氣管﹝trachea﹞較近時，則管性呼吸音成分較多，實變範圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管﹝trachea﹞較遠時，則肺泡呼吸音﹝vesecular_breathing_sound﹞成分較大。

（四）羅音﹝rales﹞：

羅音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質及發生原理可分為乾性羅音﹝dry_rales﹞、濕性羅音﹝moist_rale﹞（水泡音）及撚髮音﹝crepitants﹞

01、乾性羅音﹝dry_rales﹞

　（01）、【產生機理】：由於氣管﹝trachea﹞或支氣管﹝trachea﹞狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發生湍流而產生的音響。當支氣管﹝trachea﹞壁粘膜腫脹、充血、管內粘膜分泌物增多、小支氣管﹝trachea﹞痙攣以及腔內有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時，均可產生乾羅音﹝dry_rales﹞：

　（02）、【分類】：乾性羅音﹝dry_rales﹞按其性質可分為三種：

鼾音﹝Sonorous_rales﹞：是一種音調低而短的乾性羅音﹝dry_rales﹞，很象鼾睡時打呼嚕的聲音，多發生於氣管﹝trachea﹞或較大支氣管﹝trachea﹞。

哨笛音﹝sibilant_rales﹞：一種音調高而尖的乾性羅音﹝dry_rales﹞，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發生於較細的支氣管﹝trachea﹞。

哮鳴音﹝asthmatic_breathing_Sounds﹞：為高調而尖的乾性羅音﹝dry_rales﹞，與哨笛音﹝sibilant_rales﹞相似，其特點為吸氣時間正常或稍短，而呼氣時間明顯延長，同時佈滿兩肺野。

　（03）、【特點】：吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時更明顯；有易變性，咳嗽﹝cough﹞常可使羅音消失，部位容易變換，在短時間內其數量也可增多或減少。

　（04）、【臨床意義】：

全肺佈滿乾羅音﹝dry_rales﹞，見於廣泛性支氣管﹝trachea﹞狹窄加支氣管﹝trachea﹞哮喘﹝bronchial_asthma﹞。

局部面經常存在乾性羅音﹝dry_rales﹞是局限病變伴有支氣管﹝trachea﹞狹窄的特徵，如支氣管﹝trachea﹞內膜結核、支氣管﹝trachea﹞擴張﹝bronchiectasis﹞、肺癌﹝pulmonary_cancer﹞等。

02、濕性羅音﹝moist_rale﹞又名水泡音（吸氣性爆裂音）

　（01）、【產生機理】：由於氣流通過含有稀薄分泌物（滲出液、粘液、膿液、血液）的支氣管﹝trachea﹞時，液體形成水泡後立即破裂所發生的音響，所以又稱為水泡音，很像是水煮沸時冒泡音或用小管吹水的聲音。空氣通過有液體的空洞時也可產和濕羅音﹝moist_rale﹞。

　（02）、【分類】：由於支氣管﹝trachea﹞口徑不同，濕性羅音﹝moist_rale﹞可分為大、中、小三種水泡音：

大水泡音（粗濕羅音﹝coarse_moist_rales﹞）：發生于大支管或空洞內。

中水泡音（中濕羅音﹝medium_moist_rales﹞）：發生於中等口徑的支氣管﹝trachea﹞內。

小水泡音（細濕羅音﹝fine_moist_rales﹞）：形成於小支氣管﹝trachea﹞或肺泡內。

　（03）、【特點】：多出現于吸氣時，以吸氣末最為清晰。有時也出現在呼氣早期。有易變性，咳嗽﹝cough﹞後可出現或消失。部位較為恒定。

　（04）、【臨床意義】：

局限於某一部位的濕羅音﹝moist_rale﹞，表示有局限性病灶（炎症、出血）如肺炎﹝pneumonia﹞、肺結核﹝TB﹞、支氣管﹝trachea﹞擴張﹝bronchiectasis﹞等。

局限于兩側下野的濕羅音﹝moist_rale﹞，常見於心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞時肺瘀血、支氣管﹝trachea﹞肺炎﹝broncho_pneumonia﹞、支氣管﹝trachea﹞擴張﹝bronchiectasis﹞等。

佈滿全肺的濕羅音﹝moist_rale﹞，表示病變廣泛，如支氣管﹝trachea﹞肺炎﹝broncho_pneumonia﹞、急性肺水腫﹝edema﹞﹝acute_pulmonary_edema﹞。

痰鳴音﹝coarse_rales﹞：為氣管﹝trachea﹞內的大水泡音，不用聽診器﹝Stethoscope﹞即可聽到，見於昏迷的病人。

有響性水泡音：響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊，可見於肺組織實變及空洞，前者是因傳導良好，後者是由於共鳴作用。

03、撚髮音﹝crepitants﹞是極細微而均勻的破裂音，象用手指在耳朵邊撚轉一束頭髮時所發出的聲音。撚髮音﹝crepitants﹞是由於未展開的或液體增多而相互粘合的肺泡，在吸氣時被氣體衝開而產生的聲音。撚髮音﹝crepitants﹞的特點：音調高低大小均勻一致，於吸氣末期出現。老年人或長期床病人，可在肺底聽到撚髮音﹝crepitants﹞，一般認為無臨床意義。病理狀態下有時見於早期肺泡的炎症、早期肺結核﹝TB﹞、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。撚髮音﹝crepitants﹞與細濕羅很難區別。

（五）胸膜磨擦音﹝audible_pleural_friction﹞

胸膜磨擦音﹝audible_pleural_friction﹞：

胸膜﹝Pleura﹞表面光滑濕潤，呼吸運動時不產生音響。當胸膜﹝Pleura﹞由於炎症或腫瘤等原因變得粗糙不平，致呼吸時兩層胸膜﹝Pleura﹞互相磨擦，便可出現一種乾燥的、斷續的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指磨擦其手背時所發出的聲音。

其特點：吸氣、呼氣均可聽到，一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯，深呼吸及聽診器﹝Stethoscope﹞體件用力加壓可使其加強。胸膜磨擦音﹝audible_pleural_friction﹞有時在極短時間內可出現、消失或再出現，亦可持續存在數日或更久。磨擦音可發生在胸膜﹝Pleura﹞的任何部位，肺臟移動範圍最大部位，即胸廓下部沿腋中線第五一七肋間處易聞及。常見於急性纖維素性結核性胸膜炎﹝Pleurisy﹞﹝tuberculous_pleuritis﹞，胸膜﹝Pleura﹞腫瘤、尿毒症﹝Uremia﹞等，也可併發於肺炎﹝pneumonia﹞、肺梗塞，嚴重脫水﹝anhydration﹞病人。有粗糙的胸膜磨擦音﹝audible_pleural_friction﹞時常可觸到胸膜﹝Pleura﹞磨擦感。

當靠近心臟的胸膜﹝Pleura﹞發炎時，在呼吸和心臟跳動時都可以產生磨擦音，稱胸膜﹝Pleura﹞心包磨擦音。

表7－2－2＿胸膜磨擦音﹝audible_pleural_friction﹞與細濕羅音﹝fine_moist_rales﹞的區別

表7－2－3＿附幾種胸部常見疾病典型體徵表

（六）語音傳導

01、聽覺語音﹝vocal_resonance﹞：

當被檢查者以平常聲調說：一、二、三、四時，用聽診器﹝Stethoscope﹞在胸壁上可聽到柔和而模糊的聲音，稱為聽覺語音﹝vocal_resonance﹞。正常情況下，在胸骨﹝sternum﹞上部及肩胛間區較為清楚，其他部位則字音溶成一片，嗡嗡不清。

聽覺語音﹝vocal_resonance﹞減弱見於：支氣管﹝trachea﹞阻塞、肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞、胸腔積液﹝pleural_effusion﹞或積氣、胸膜﹝Pleura﹞增厚等情況。如果肺組織有實變、肺臟受壓變緻密或有空洞時，由該處語音傳導強而響亮，可聽到清晰的字音、稱支氣管﹝trachea﹞語音：（bronchophony）。一般而言，支氣管﹝trachea﹞語音、支氣管呼吸音﹝bronchial_breathing_sound﹞及語顫三者發生機理相同，其臨床意義亦相同。三者可見同時存在，但以支氣管﹝trachea﹞語音出現的較早，檢查最為靈敏，例如肺實變範圍不大時，支氣管﹝trachea﹞性呼吸音及語顫可能不易查出，而支氣管﹝trachea﹞語音則可能出現。

02、胸耳語音﹝whispered_pectoriloquy﹞：

胸耳語音﹝whispered_pectoriloquy﹞：是由被檢查者作耳語說一、二、三時，正常情況下，僅在胸骨﹝sternum﹞上窩及第七頸椎附近，可能聽到字音不清的模糊音響，在胸部其他部位，音響更微弱，在肺底部則幾乎完全聽不到。而然肺實變區域往往可聽到清楚的、音調較高的字音，稱胸耳語音﹝whispered_pectoriloquy﹞。胸耳語音﹝whispered_pectoriloquy﹞較支氣管﹝trachea﹞語音更敏感；在肺實變範圍很小，而且部位較深時，可能聽不到支氣管﹝trachea﹞性呼吸音及支氣管﹝trachea﹞語音，但胸耳語音﹝whispered_pectoriloquy﹞可能出現，因此是診斷早期實變的有價值的體徵。