化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞及化膿性關節炎:

 化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞

化膿性細菌侵入骨質,引起炎性反應,即為化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞。病變可侵及骨組織各部分,但主要為骨髓腔感染。致病菌大多數是金黃色葡萄球菌,其次是溶血性鏈球菌,其他如大腸桿菌,肺炎雙球菌等也可引起。細菌侵入途徑大多為血源性,但也可從外界直接侵入。臨床表現可分為急性和慢性,慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞大多是因急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞沒有得到及時、正確、徹底治療而轉變的。少數低毒性細菌感染,如局限性骨膿腫等,一開始就是慢性發病,急性症狀多不明顯。如急性期經過及時適當處理,可能痊癒而不形成慢性炎症。

 急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞:

一、病因:

病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見(占80~90%),其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌,傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三:

﹝一﹞、血源性:化膿性細菌通過迴圈在局部骨質發生病變,即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。患者大多身體衰弱,營養較差,過度疲勞或急性病後發生。外傷常為一誘因,病人有時有輕度外傷史,外傷有時決定發病部位,如局部輕度挫傷後可發生股骨﹝femur﹞或脛骨﹝tibia﹞骨髓炎。

﹝二﹞、外傷性:系直接感染,由火器傷或其他外傷引起的開放性骨折﹝open_fracture﹞,傷口污染,未經及時徹底清創而發生感染,即為外傷性骨髓炎。骨與關節手主時,無菌操作不嚴,也可引起化膿性感染。

﹝三﹞、骨骼附近軟組織感染擴散引起,如膿性指頭炎,若不及時治療,可以引起指骨﹝phalanx﹞骨髓炎。

骨髓炎的發生必須具備二個條件,即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素,全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞為例說明其發生過程。在正常人的血液裏有時有少數細菌侵入,但由於機體抵抗力而被消滅,如在機體抵抗力降低,並有感染病灶時,細菌可從病灶進入血液,機體未能將其全部消滅,細菌隨迴圈可侵入骨骼。是否發生感染,要看當時機體對感染的敏感性,局部的抵抗力等條件決定。從解剖學上看,在長骨幹骺端有很多的終末小動脈,迴圈豐富,血流較慢,利於細菌繁殖。細菌積聚愈多,毒力愈大,則消滅愈難,發生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌,常積聚成團,在細小動脈內可形成栓塞,使該血管的末端阻塞,使局部組織壞死,利於細菌生長和感染的發生。臨床上骨髓炎的發生常和外傷(扭傷、挫傷等)有關,局部損傷常為誘因,有利於細菌生長。

總之,血源性骨髓炎常見的發病情況有:

 ①多發於營養不良,發燒初愈的兒童;

 ②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等;

 ③骨髓炎常起於長骨幹骺端;

 ④男孩發病較多。

二、病理:

﹝一﹞、急性血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞

多發生于兒童及青少年,起始於長骨的幹骺端,成團的細菌在此處停滯繁殖。病灶形成後膿腫的周圍為骨質,引流不好,多有嚴重的毒血症表現,以後膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

1.幹骺端化膿病灶向骨髓腔發展2.穿破骨皮質,侵入骨膜下

3.骨膜下與骨髓腔經骨小管相通_4.至關節腔

5.穿破骨膜至關節周圍_6.穿破骨膜至軟組織

 脛骨﹝tibia﹞上端急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞擴散途徑

1.膿腫向長骨兩端蔓延,由於小兒骨骺板抵抗感染力較強,不易通過,所以膿液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。髓腔內膿液壓力增多後,可再沿哈佛氏管至骨膜下層,形成骨膜下膿腫。

2.膿液突破幹骺端的堅質骨,穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大,壓力增高時,也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。

3.穿入關節,引起化膿性關節炎。小兒骨骺板對感染抵抗力較強,因此由於直接蔓延而發生關節炎的機會甚少,但成人缺乏這道防線,就比較容易併發關節炎。若干骺端處於關節囊內時,感染就能很快進入關節內。如股骨﹝femur﹞上端骨髓炎併發髖關節﹝hip_joint﹞炎。

急性骨髓炎以骨質吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞如膿液早期穿入骨膜下,再穿破皮膚,則骨質破壞較少;但膿腫常在髓腔蔓延,張力大,使骨營養血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質形成骨膜下膿腫後使大片骨膜剝離,使該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應,嚴重影響骨的迴圈,造成骨壞死。其數量和大小,視缺血範圍而定,甚至整個骨幹壞死。由於骨膜剝離,骨膜深層成骨細胞受炎症刺激而生成大量新骨,包於死骨之外,形成包殼,代替病骨的支持作用,包殼上可有許多孔洞,通向傷口形成竇道,傷口長期不癒,成為慢性骨髓炎。

﹝二﹞、外傷性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞

火器性骨折或平時開放性骨折﹝open_fracture﹞,因傷口污染,骨與軟組織損傷,或異物存在,較易引起感染。因已有傷口,引流較好,骨質病變局限,一般全身情況多較好,如為戰傷應特別注意厭氣菌感染,要求及時做好清創術,預防其發生。

﹝三﹞、急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞可有以下結果

1.經早期藥物和支持療法,炎症消退。病變吸收,不形成死骨,完全治癒沒有遺患。

2.急性期未獲得及時正確的治療,可因嚴重的敗血症﹝septicaemia﹞或膿毒血症而死亡。

3.轉為慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞,形成大塊死骨,死腔,外有新骨,經一次或多次去除死骨等病灶後痊癒;如不能徹底消除病灶,常有復發。

三、臨床表現及診斷:

﹝一﹞、發病年齡與部位

急性血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞可發生在任何年齡,但以學齡兒童及青少年為多見,新生兒亦可發生。男孩較多,可能由於活動多易受外傷所致。以脛骨﹝tibia﹞及股骨﹝femur﹞為最多,其次為肱骨﹝humerus﹞。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發生於任何年齡及部位,戰傷中多見。

﹝二﹞、症狀:

1.全身症狀:在急性血源性骨髓炎,全身症狀嚴重。前軀症狀有全身倦怠,繼以全身酸痛,食慾不振﹝anorexia﹞,畏寒,嚴重者可有寒戰,多有馳張性高熱﹝hyperpyrexia﹞達39~41℃,煩燥不安,脈搏快弱,甚至有譫妄,昏迷等敗血症﹝septicaemia﹞現象,亦可出現腦膜刺激症狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。

外傷後引起的急性骨髓炎,除非有嚴重併發症﹝Complication﹞或大量軟組織損傷及感染等,一般全身症狀較輕,感染多較局限而少發生敗血症﹝septicaemia﹞,但應注意併發厭氣菌感染的危險。

2.局部症狀:血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛,肌肉有保護性痙攣,肢體不敢活動。患部腫脹及壓痛明顯。如病灶接近關節,則關節亦可腫脹,但壓痛不顯著。當膿腫穿破骨質、骨膜至皮下時,即有波動,穿破皮膚後,形成竇道,經久不癒。

在外傷性骨髓炎,有開放骨折﹝open_fracture﹞及軟組織損傷等,根據局部損傷程度,感染範圍而有不同表現。

﹝三﹞、X光檢查﹝X-rays_examination﹞

急性血源性骨髓炎早期無明顯變化,發病後3周左右可有骨質脫鈣、破壞,少量骨膜增生,以及軟組織腫脹陰影等。

﹝四﹞、化驗檢查:

在急性血源性骨髓炎,早期血培養陽性率較高,局部膿液培養有化膿性細菌,應作細菌培養及藥物敏感試驗,以便及時選用有效藥物。血化驗中白血球及中性多核白血球均增高,一般有貧血。

應儘早診斷血源性骨髓炎,以便及時治療。早期診斷主要根據臨床表現和血培養;如有局部蜂窩組織炎表現,應考慮有骨髓炎並給適當抗菌藥物等治療,必要時,局部穿刺抽取膿液作細菌培養。外傷所引起骨髓炎,根據外傷病史及局部症狀即可診斷。

急性血源性骨髓炎應與下列疾患鑒別:

1.蜂窩組織炎,全身中毒症狀較輕,局部炎症較廣泛,壓痛範圍也較大。

2.急性化膿性關節炎,腫脹、壓痛在關節間隙而不在骨端,關節動度幾乎完全消失,有疑問時,關節腔穿刺抽液檢查可明確診斷。

3.風濕性關節炎,一般病情較輕,發熱較低,局部症狀亦較輕,病變部位在關節,且常有多個關節受累。

四、併發症﹝Complication﹞:

急性血源性骨髓炎過去死亡率很高(約25%),但由於近年來對此病有進一步的認識,早期診斷和積極治療,適當抗菌藥物與綜合療法的應用,死亡率已大為降低(約2%)。

由於骨骼感染引起骨質破壞,形成死骨,常轉為慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞,甚至發生各種併發症﹝Complication﹞,影響功能。常見的併發症﹝Complication﹞為:

﹝一﹞、化膿性關節炎。

﹝二﹞、病理骨折。

﹝三﹞、肢體生長障礙,如骨骺破壞,肢體生長長度受影響,患肢變短;或因骨骺附近炎症,血液供給豐富,使骨骺生長較快,患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累,形成畸形生長,如膝內翻或外翻等。

﹝四﹞、關節攣縮及強直。

﹝五﹞、外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接,以及關節活動受限等。

五、治療:

﹝一﹞、急性血源性化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞的治療

1.全身支持療法:包括充分休息與良好護理,注意水、電解質平衡,少量多次輸血,預防發生褥瘡及口腔感染等,給予易消化的富於蛋白質和維生素的飲食,使用鎮痛劑,使患者得到較好的休息。

2.藥物治療﹝Drug_Treatment﹞及時採用足量而有效的抗菌藥物,開始可選用廣譜抗菌素,常二種以上聯合應用,以後再依據細菌培養和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整。抗菌素應繼續使用至體溫正常、症狀:消退後2周左右。大多可逐漸控制毒血症,少數可不用手術治療。如經治療後體溫不退,或已形成膿腫,則藥物應用需與手術治療配合進行。

3.局部治療:用適當夾板或石膏托限制活動,抬高患肢,以防止畸形,減少疼痛和避免病理骨折。如早期經藥物治療﹝Drug_Treatment﹞,症狀消退,可延緩手術,或無需手術治療。但如已形成膿腫,應及時切開引流。如膿腫不明顯,症狀嚴重,藥物在24~48小時內不能控制,患骨局部明顯壓痛,應及早切開引流,以免膿液自行擴散,造成廣泛骨質破壞。手術除切開軟組織膿腫外,還需要在患骨處鑽洞開窗,去除部分骨質,暴露髓腔感染部分,以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流,傷口癒合較快。

 急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞「開窗」引流

﹝二﹞、火器傷化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞的防治

火器傷使軟組織和骨質受到損傷和污染,尤其是炸傷,組織破壞和污染程度都較嚴重,機體的抵抗力減低,感染可能性很大。因此,外傷後,要及時進行清創預防感染,增強機體的抵抗力,使開放性骨折﹝open_fracture﹞變為閉合性骨折。將關節固定於功能位置,傷癒後早期活動,恢復功能,防止關節僵硬,如系槍傷所致的穿透傷進出口都很小,污染輕微無異物,又無血管、神經等重要組織合併傷,可不作手術,只作傷口換藥,保持引流,增強機體抵抗力和使用抗菌藥預防感染。對炸傷引起的開放性骨折﹝open_fracture﹞,必須徹底清創,不縫合傷口,以利引流。

對非火器傷骨折,如能及時進行清創,應縫合傷口,放置引流條48小時,爭取傷口一期癒合,使骨折轉為閉合性。若感染已發生,應儘早擴大傷口,以利引流,並加強全身支持療法及抗感染治療。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

全站熱搜

經筋代名詞 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()