慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞:

慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞是急性化膿性骨髓炎﹝Acute_pyogenic_osteomyelitis﹞的延續,往往全身症狀大多消失,只有在局部引流不暢時,才有全身症狀表現,一般症狀限於局部,往往頑固難治,甚至數年或十數年仍不能痊癒。目前,對大多數病案,通過妥善的計畫治療,短期內可以治癒。

一、病因:

在急性期中,經過及時、積極的治療,多數病例可獲得治癒,但仍有不少病人發生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見的原因如下:

﹝一﹞、在急性期未能及時和適當治療,有大量死骨形成。

﹝二﹞、有死骨或彈片等異物和死腔的存在。

﹝三﹞、局部廣泛疤痕組織及竇道形成,迴圈不佳,利於細菌生長,而抗菌藥物又不能達到。

二、病理:

急性期的症狀消失後,一般情況好轉,但病變持續,轉為慢性期。

由於死骨形成,較大死骨不能被吸收,成為異物及細菌的病灶,引起周圍炎性反應及新骨增生,形成包殼,故骨質增厚粗糙。如形成竇道,常經年不癒。如引流不暢,可引起全身症狀。

股骨﹝femur﹞下段慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞「包殼」與死骨

如細菌毒力較小,或機體抵抗力較強,膿腫被包圍在骨質內,呈局限性骨內膿腫,稱布勞德氏膿腫(Brodie's_abscess)。常發生在脛骨﹝tibia﹞上下端,起病時一般無明顯症狀,僅於數月或數年後第一次發作時才有局部紅腫和疼痛。如病變部骨質有較廣泛增生,使髓腔消失,迴圈較差,發生堅實性彌散性骨髓炎,稱加利氏骨髓炎(Sclerosing_osteo毫克elitis_of_Garre)。最常發生在股骨﹝femur﹞和脛骨﹝tibia﹞,以間歇疼痛為主。

三、臨床表現及診斷:

臨床上進入慢性炎症期時,有局部腫脹,骨質增厚,表面粗糙,有壓痛。如有竇道,傷口長期不癒,偶有小塊死骨排出。有時傷口暫時癒合,但由於存在感染病灶,炎症擴散,可引起急性發作,有全身發冷發熱,局部紅腫,經切開引流,或自行穿破,或藥物控制後,全身症狀消失,局部炎症也逐漸消退,傷口癒合,如此反復發作。全身健康較差時,也易引起發作。

由於炎症反復發作,多處竇道,對肢體功能影響較大,有肌肉萎縮;如發生病理骨折,可有肢體短縮或成角畸形;如發病接近關節,多有關節攣縮或僵硬。

X光照片可顯示死骨及大量較緻密的新骨形成,有時有空腔,如系戰傷,可有彈片存在。布勞德氏膿腫X光照片顯示長骨幹骺端有園形稀疏區,膿腫周圍骨質緻密。加利氏骨髓炎骨質一般較粗大緻密,無明顯死骨,骨髓腔消失。

慢性骨髓炎的診斷,根據以往有急性骨髓炎或開放性骨折﹝open_fracture﹞病史,局部病灶檢查及X光片表現,不難確診,但仍需與下列病變鑒別。

﹝一﹞、結核性骨髓炎:一般多侵入關節,病史較緩慢,有結核病或結核病接觸史等。X光片顯示以骨質破壞為主而少有新骨形成。

﹝二﹞、骨樣骨瘤:常易診斷為局限性膿腫,但其特徵為經常性隱痛,夜間疼痛較重,局部壓痛明顯,但無紅腫,少有全身症狀,X光片可進一步提供鑒別依據。

﹝三﹞、骨幹肉瘤:局部及X光片表現偶可與骨髓炎混淆,但根據發病部位、年齡,臨床表現及X光片特徵可資鑒別。

四、治療:

慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞的治療,一般採用手術、藥物的綜合療法,即改善全身情況,控制感染與手術處理。由於重病長期臥床,尤其在血源性急性發作後,極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外,應增進營養,必要時輸血,手術引流及其他治療。

藥物應用宜根據細菌培養及藥物敏感試驗,採用有效的抗菌藥物。

如有急性復發,宜先按急性骨髓炎處理,加強支持療法與抗菌藥物的應用,必要時切開引流,使急性炎症得以控制。

無明顯死骨,症狀只偶然發作,而局部無膿腫或竇道者,宜用藥物治療﹝Drug_Treatment﹞及熱敷理療,全身休息,一般一、二周後症狀可消失,無需手術。

如有死骨、竇道及空洞、異物等,則除藥物治療﹝Drug_Treatment﹞外,應手術根治。手術應在全身及局部情況好轉,死骨分離,包殼已形成,有足夠的新骨,可支持肢體重力時進行。手術原則是徹底清除病灶,包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等,術後適當引流,才能完全治癒骨髓炎。骨髓炎手術一般滲血多,要求儘量在止血帶下進行,作好輸血準備。

﹝一﹞、病灶清除開放引流法:在過去,常用奧爾(orr)氏開放手術法,目的在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利癒合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物,亂除死腔中的肉芽組織,切除不健康的骨質及空腔邊緣,使之呈碟形。但應注意不可去除過多骨質,以免發生骨折。並注意少剝離骨周圍軟組織如骨膜等,以免進一步影響迴圈妨礙癒合,傷口不予縫合,用油紗布填充,外用石膏固定。2周後更換敷料,以後每4~6周更換一次,直至愈至。此法有一定缺點即傷口長期不癒需多次換石膏,臭味較大,鄰近關節被固定過久,引起僵硬,肌肉萎縮,疤痕也較大。在小部分病人,如軟組織缺損過大,或不能縫合皮膚時,仍有使用價值。

 股骨﹝femur﹞化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞

1.死骨形成2.「碟」形術後

3.術後2年恢復情況

 股骨﹝femur﹞慢性骨髓炎「碟」形術後,留置細導尿管,縫合皮膚後,即可聯接滴注管

﹝二﹞、清除病灶、滴注引流法:1956年以來我院採用的改進的方法,在徹底清除病灶,死腔碟形化後,洗淨傷口,只定點縫合皮膚,不分層縫合。傷口內放兩根細導尿管或塑膠管,術後其中一根用生理鹽水滴注引流(圖3-198),每1000毫升生理鹽水內加青黴素80萬單位,一日約2000毫升,另一根作負壓吸引。當患者體溫降至正常後一周左右。由於傷口有充分滴注沖洗引流,感染容易控制,骨腔凝血機化,而後骨化。大多數病人傷口在一月內得到癒合。少數術後傷口不癒或復發的病人,大多是由於清除病灶不徹底引起的。再次手術徹底清除病灶和滴注引流後可獲成功。術後傷口縫合不可過緊,必須保持不斷滴入,同時又能流出,以免引流不暢。滴注引流法的缺點是容易沾濕被褥,因此要防止潮濕,以免病人受涼,一般採用多量敷料吸水,塑膠布和護架保護被褥。如用兩根細導尿管,一根滴入液體,另一根用負壓吸出(如胃腸減壓器),可減輕上述情況。

﹝三﹞、消滅死腔的手術:股骨﹝femur﹞、脛骨﹝tibia﹞慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞,在病灶清除術後如死腔很大,可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該肌瓣的血管神經,肌瓣不宜太大,避免蒂部扭轉。

﹝四﹞、病骨切除:有些慢性骨髓炎,如肋骨,腓骨上端或中分、髂骨﹝ilium﹞等。可考慮採用手術切除病變部分。

﹝五﹞、截肢:在感染不能控制,患肢功能完全喪失,甚至危及患者生命時,經慎重考慮後,方可採用。

火器傷慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞的處理,要徹底清除病灶,用滴注引流法根治。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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