型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　胸部及肺叩診﹝percussion﹞：

（一）叩診﹝percussion﹞的方法與順序：

叩診﹝percussion﹞時病人宜採取坐位或仰位。解開衣服，肌肉放鬆，呼吸均勻。檢查前胸時，胸部前挺；檢查背部時，病人頭向前略垂，軀幹稍向前彎，兩肩自然下垂，兩手置於膝上，必要時兩手抱對側肩部或肘部，以使背部平坦。

叩診﹝percussion﹞順序應先胸後背，自上而下，左右對比，即由肺尖﹝apex_of_lung﹞部向下，沿肋間由前向後進行叩診﹝percussion﹞，注意辨別輕微叩診音﹝percussion_sound﹞的變化。叩診﹝percussion﹞前胸及兩側時，板指應與肋間平行。叩背部板指可與脊柱﹝Vertebral_column﹞平行，叩肩胛下角水準以下的部位時，板指仍保持與肋間隙平行。叩診﹝percussion﹞力量要均勻一致，叩診﹝percussion﹞的輕重應視被檢查部位胸壁的厚薄，肌肉的狀態而定。

（二）正常的肺部叩診音﹝percussion_sound﹞：

正常肺部叩診音﹝percussion_sound﹞為清音，肺組織複蓋心臟，肝臟實質臟器部位的叩診音﹝percussion_sound﹞為濁音。左下胸部，因正常的肺組織與含氣的胃泡﹝stomach_bubble﹞相重疊，所以叩診﹝percussion﹞時有一鼓音區。

正常肺部叩診音﹝percussion_sound﹞的音響強弱及音調高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關。前胸上部較下部叩診音﹝percussion_sound﹞稍濁。因上葉體積較小，含氣量較少，且該部肌肉較多，右肺上部叩診音﹝percussion_sound﹞比左肺上部稍濁，系由於右側胸肌比左側稍厚及右上肺體積較小之故；背後叩診音﹝percussion_sound﹞較胸前稍濁，因背後肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。

（三）肺部定界叩診﹝percussion﹞：

01、肺上界：

肺上界即肺尖﹝apex_of_lung﹞的上界，檢查方法自斜方肌前緣中央部開始叩診﹝percussion﹞為清音，移向外側，當清音變為濁音時用筆作一記號，再由外叩向內側，至清音變為濁音，此清音範圍即為肺尖﹝apex_of_lung﹞的寬度。正常肺尖﹝apex_of_lung﹞上緣在鎖骨﹝clavicle﹞上2－3釐米，右側較為稍窄，因右肺尖﹝apex_of_lung﹞的位置較低，且右側肩胛帶的肌肉常較發達。一側肺上界縮小，見於肺尖﹝apex_of_lung﹞部結核；明顯狹小可為該側肺尖﹝apex_of_lung﹞纖維性變或萎縮；肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞時叩診音﹝percussion_sound﹞可增強。

02、肺下界：

　（01）、正常肺下界及其改變：叩診﹝percussion﹞肺下界時，一般先叩右側、後叩左側，在平靜呼吸時，自上而下沿鎖骨﹝clavicle﹞中線、腋中線、肩胛下角線等各垂直線進行叩診﹝percussion﹞。除在右鎖骨﹝clavicle﹞中線上叩診音﹝percussion_sound﹞由清音先變為濁音（稱肺肝界，即肝上界），後由濁音變為實音處為肺下界，在其他垂直線上由清音變為實音處，即為該垂直線上的肺上界。

正常人肺下界的位置，右肺下界在鎖骨﹝clavicle﹞中線上第六肋間隙；腋前線上第七肋間隙；腋中線上第八肋間隙；腋後線上第九肋間隙；肩胛下角線上第十肋骨。臨床檢查時常簡用鎖骨﹝clavicle﹞中線、腋中線及肩胛下角線的位置（第六、八肋間隙、第十肋骨）。左肺下界除鎖骨﹝clavicle﹞中線的下端因受心臟濁音區及胃泡﹝stomach_bubble﹞鼓音區的影響，不易確定外，其他均與右肺相同。

肺下界的改變：在生理情況下瘦長體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側肺下界上升。病理情況下，兩側肺下界下降常見於腫氣腫；兩側肺下界上升常見於腹內壓升高，如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側肺下界上升，見於同側肺不張﹝atelectasis﹞、胸腔積液﹝pleural_effusion﹞、肝、脾腫大、膈下膿腫等。

　（02）、肺下界移動度及其改變：正常人肺下界移動範圍約為4－8釐米。肺下界移動範圍與肋膈竇的大小有關。因此肺下界的移動範圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋後線處最大。

【叩診方法】：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進行自上而下叩診﹝percussion﹞，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣後暫時屏住，重新測定肺下界；最後深吸一口氣暫時屏住，再重新測定肺下界，如此測定肺下界的上下移動範圍。當肺有炎症或水腫﹝edema﹞，肺組織彈性減低（肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞）、局部胸膜﹝Pleura﹞粘連時，肺下界移動度減少；當胸腔大量積液或氣胸﹝pneumothorax﹞、胸膜﹝Pleura﹞完全粘連、膈肌麻痹時，肺下界移動度可消失。

（四）肺部異常叩診音﹝percussion_sound﹞：

正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診﹝percussion﹞時均為清音，如出現濁音、實音、鼓音或過清音﹝hyperresonance﹞則為異常叩診音﹝percussion_sound﹞，提示肺及胸膜﹝Pleura﹞、胸壁的病理改變。異常叩診音﹝percussion_sound﹞的程度取決於病變的大小，部位及性質。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上）、小範圍病灶（小於3cm）或少量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞（250ml以下），常不能發現叩診音﹝percussion_sound﹞變化；散在疏鬆的病灶可引起輕度濁音；大面積緻密度高且接近胸壁表面者可出現明顯濁音；大量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞則為實音。

01、病理性濁音或實音：

　（01）、肺組織含氣量減少或消失：如肺炎﹝pneumonia﹞、肺結核﹝TB﹞、肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞、肺不張﹝atelectasis﹞、高度腫水腫﹝edema﹞及廣泛的腫纖維化。

　（02）、肺內形成無氣組織：如肺癌﹝pulmonary_cancer﹞、包囊蟲病等。

　（03）、胸膜﹝Pleura﹞病變：如胸腔積液﹝pleural_effusion﹞、胸膜﹝Pleura﹞增厚、胸壁病變（胸壁水腫﹝edema﹞、腫瘤等）。

02、病理性鼓音：

　（01）、肺內較大空洞：如肺結核﹝TB﹞、肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞形成的空洞，肺內腫瘤或囊腫破潰後所形成的空腔可為鼓音。但空洞一般要大於3－4cm，並且靠近胸壁。

　（02）、氣胸﹝pneumothorax﹞：

03、過清音﹝hyperresonance﹞：

又稱過度反響，其音調較清音高而強，較鼓音低，為介於清音、鼓音之間的叩診音﹝percussion_sound﹞。見於肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞者。