反流性疾病:

胃食管反流:

胃食管﹝esophagus﹞反流為胃內容物通過下食道括約肌﹝LES﹞逆流入食管﹝esophagus﹞。

 這是一種常見的現象,可伴或不伴症狀。

正常情況下胃分泌酸故pH為1.5~2.0,而食管﹝esophagus﹞腔內pH約為中性(pH為6.0~7.0)。

 當發生胃食管﹝esophagus﹞反流時,遠段食管﹝esophagus﹞內pH明顯降低。

胃食管﹝esophagus﹞反流可分為二種類型,

 一種為正常的生理性反流,

 另一種為發生於胃食管反流病﹝GERD﹞的病理性反流。

【生理性反流】:

 主要於餐後發生

 正常情況下不引起症狀

 每次反流時間短

 睡眠狀態較少發生生理性反流。

【病理性反流】:

 頻發的長時限反流

 日間和/或夜間均發生反流

 可產生症狀及食管炎﹝esophagitis﹞症或黏膜﹝tunica_mucosa﹞損傷。

【病因﹝Pathogeny﹞】:

GERD由酸性胃內容物病理性反流造成。

 有許多因素與GERD的發生有關:

 病理性反流時食管﹝esophagus﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞酸暴露時間延長,故產生症狀及造成食管﹝esophagus﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞損傷。

 食管﹝esophagus﹞內酸反流的後果與手置於燭火上時相似,若手很快掠過火苗時不會燒傷,而長時間置於火上則會燒傷。

01、下食道括約肌﹝LES﹞功能不全。

02、短暫性下食道括約肌﹝LES﹞鬆弛。

03、食管﹝esophagus﹞酸清除不足或延遲。

04、胃的疾病使生理性反流增加。

01、下食道括約肌﹝LES﹞關閉不全:

許多GERD患者均有機械性LES關閉不全。

 此類患者若腹壓突然升高即會發生胃內容物反流入食管﹝esophagus﹞。

LES抗胃食管﹝esophagus﹞反流的功能依靠以下幾方面:

 LES壓力

 LES位於腹腔內長度

 LES總長度。

LES壓力:

 LES的基礎壓(或稱靜息壓)比其上方的食管﹝esophagus﹞和/或其下方的胃均更高。

 正常LES壓為10~35mmHg。

 此壓力值隨呼吸、體位、運動及移行性運動複合波而波動。

 LES緊張性還有明顯的晝夜變化,睡眠時LES壓力最高而餐後最低。

 嚴重反流病患者常見低的LES靜息壓,但大部分GERD患者LES壓力是正常的,只是LES似更易於發生突然的短暫性食管下括約肌鬆弛。

激素﹝hormone﹞的影響對LES張力的影響也很重要。

 妊娠時黃體酮﹝Progesterone﹞水準高可致LES張力降低,這與同時存在的腹內壓增高及胃位置改變共同造成嚴重反流。

一些藥物及食物可降低LES靜息壓而引起反流增加。

降低LES壓的藥物:

 抗膽鹼﹝choline﹞能藥(或有抗膽鹼﹝choline﹞能副作用的食物)

 β-腎上腺素﹝adrenalin﹞能藥物(異丙腎上腺素﹝adrenalin﹞)

 茶鹼

 安定類

 鈣阻滯劑(異博定,尼氟地平)

 鴉片製劑

腹段LES的長度:

 LES的一部分位於腹腔內是很重要的,這樣因接受腹內壓力可提高其緊張性。

 當腹內壓增加時LES張力增加。

 腹內LES長度較短時,LES關閉不全的危險較大。

LES全長:

 括約肌的全長(正常為2~5cm)在防反流方面也很重要。

 LES越短,其關閉不全的可能性越大。

食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞:

 當LES與膈肌腳之間的解剖關係改變時,會影響LES的功能。

 膈肌腳收縮可增加LES的張力。

 吸氣時膈肌腳收縮,增加了LES壓力從而而在腹內壓升高時防止反流發生。

 否則吸氣時增加的腹壓可能促進反流。

 食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞患者的LES向近端移位,此時膈肌位於LES以下。

 吸氣時因膈肌的收縮位於LES以下,故LES壓力不升高。

食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞時膈肌收縮妨礙了食管﹝esophagus﹞的排空,減弱了食管﹝esophagus﹞酸清除能力。

 LES及其腹腔內位置。

 LES關閉及開放時的壓力。食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞對胃食管﹝esophagus﹞連接處解剖結構的影響。

02、短暫LES鬆弛:

 TLESR是指與吞咽過程無關的短時間LES鬆弛(壓力降至胃內壓水準並持續至少10秒)。

 短暫LES鬆弛的意義尚未完全明瞭,但已知它可能是造成生理性和病理性反流的最重要因素。

 已發現在LES壓力正常的GERD患者,TLESR是發生反流的最常見機制。

 胃擴張被認為是造成TLESR的最關鍵的原因之一。

 餐後生理性和病理性胃食管﹝esophagus﹞反流均增多可能就是由於胃擴張引起的。

03、食管﹝esophagus﹞酸清除不足或延遲:

食管﹝esophagus﹞酸清除定義為食管﹝esophagus﹞pH回升至4以上。

 有三個因素對食管﹝esophagus﹞酸清除很重要:

A、重力。

B、食管﹝esophagus﹞運動功能:

(a)原發性蠕動﹝primary_peristalsis﹞:由主動的咽部吞咽發動,是食管﹝esophagus﹞的主要運動方式,可清除食管﹝esophagus﹞內的反流物。

 在白天正常人大約每小時吞咽60次,每次吞咽均引發原發性蠕動﹝primary_peristalsis﹞。

 夜間吞咽頻率減至約每小時6次。

(b)繼發性蠕動﹝secondary_peristalsis﹞:發生前無咽部吞咽,可由食管﹝esophagus﹞擴張或酸化所誘發,但它常不能達到清除酸的效果。

 測壓術中所見TLESR。箭頭所指為吞咽過程中LES鬆弛,而TLESR的

 發生與吞咽動作無關。TLESR時可見pH降低。

 食管﹝esophagus﹞蠕動﹝peristalsis﹞障礙導致不能從食管﹝esophagus﹞清除酸,從而使食管﹝esophagus﹞接觸酸的時間延長。

03、唾液﹝saliva﹞含碳酸氫鹽,是食管﹝esophagus﹞內酸的自然緩衝液,它可中和蠕動﹝peristalsis﹞波清除後殘留的少量酸。

04、增加生理性反流的胃疾病:

(a)胃擴張及出口梗阻:

胃出口梗阻:

可使胃內壓升高和/或胃膨脹。

 這樣會造成胃內容物經正常的LES反流入食管﹝esophagus﹞。

 出口梗阻常由十二指腸﹝duodenum﹞潰瘍造成的胃出口疤痕及狹窄所引起。

 容受性舒張差導致胃內壓升高。

 迷走神經﹝vagus_n.﹞切除和糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞神經病變

 此病變因為影響了胃的正常容受性舒張,所以造成胃內壓升高。

 胃內壓升高可致胃內容物反流。

胃過度擴張:

 胃擴張時LES變短從而影響其功能。胃過度擴張的原因有:

 吞氣症。因患者有反流,為清除食管﹝esophagus﹞內反流物而習慣性吞咽

 進食過量

 由於潰瘍或惡性腫瘤等致胃出口梗阻。

(b)胃排空延遲:

 胃長時間膨脹可促使胃內容物在短暫LES鬆弛(TLESR)時反流。

 有資料表明胃鬱積還會增加短暫性鬆弛的頻率。

胃排空延遲可由下列原因引起:

 晚期糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞引起的胃張力缺乏

 彌漫性神經肌肉疾病

 用氣球來比擬胃:胃過度擴張致LES變短。

 GERD主要發病機理小結。

 迷走神經﹝vagus_n.﹞切除術

 特發性胃輕癱,可能由病毒感染引起

 幽門﹝Pyloric﹞功能障礙和十二指腸﹝duodenum﹞運動障礙﹝dyskinesia﹞亦可減少胃排空。

【症狀﹝symptom﹞】:

與GERD有關的症狀包括:

 燒心

 反酸

 胸痛

 吞咽困難

 慢性咳嗽

 聲音嘶啞

 喉炎

 哮喘

 牙齒腐爛。

 GERD患者疼痛可能分佈的部位。

 GERD的病理表現範圍很廣,可出現多種症狀中的任何一種。

 但症狀的嚴重程度並不能準確地代表疾病的嚴重程度,且研究反流和症狀之間的關係時發現,85%的反流(以食管﹝esophagus﹞內pH降至4以下作為標準)是無症狀的。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis,Differential_Diagnosis﹞】:

 食管癌﹝Cancer_of_esophagus﹞

 消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞

 缺血性心臟病(IHD)

 非消化性食管炎﹝esophagitis﹞。

【診斷措施】:

 對可疑GERD的檢查程式。

【形態學診斷】:

 ➸【鏡及活檢】:

 可觀察胃食管﹝esophagus﹞反流引起食管﹝esophagus﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞的大體變化。

 但無任何肉眼可見的食管﹝esophagus﹞損傷時也可能存在GERD

 除外可能引起上述症狀的其他疾病。

 【食管X光鋇透】:

 有助於鑒別GERD相關的梗阻性病變如食管﹝esophagus﹞環或狹窄;也可對食管﹝esophagus﹞和胃的解剖以及食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞的大小和位置進行詳細檢查,還可在一定程度上研究食管﹝esophagus﹞的推進情況(運用吞鋇)。

圖3.10對疑似GERD患者的檢查程式。

【功能性診斷】:

胃食管﹝esophagus﹞閃爍掃描:

 為一種相對簡便的非侵入性檢查。

 患者進食放射性同位素(通常為鍀)標記的液體或液-固混合試餐後,通過體外γ計數器監測試餐通過食管﹝esophagus﹞的情況。

 然而此方法診斷GERD的敏感性和特異性均有爭議。

 檢查時病人狀況並非生理性的,而且觀察時間太短。

【功能性診斷】:

 依據功能性診斷無法診斷GERD,但可提供病理生理﹝Pathophysiology﹞方面的有用指標。

 可測定LES的壓力、位置和長度,以及食管﹝esophagus﹞的蠕動﹝peristalsis﹞類型。

 若需放置pH電極,可用功能性診斷法對LES進行定位。

可擕式24小時pH監測:

 對於確定病理性胃食管﹝esophagus﹞反流很重要。可檢測以下多種指標:

 反流的持續時間

 反流次數

 反流發生時的資料

 症狀-反流相關性

 食管﹝esophagus﹞對反流酸的清除情況。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

 

 

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