型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

反流性疾病：

胃食管反流：

胃食管﹝esophagus﹞反流為胃內容物通過下食道括約肌﹝LES﹞逆流入食管﹝esophagus﹞。

　這是一種常見的現象，可伴或不伴症狀。

正常情況下胃分泌酸故pH為1.5～2.0，而食管﹝esophagus﹞腔內pH約為中性（pH為6.0～7.0）。

　當發生胃食管﹝esophagus﹞反流時，遠段食管﹝esophagus﹞內pH明顯降低。

胃食管﹝esophagus﹞反流可分為二種類型，

　一種為正常的生理性反流，

　另一種為發生於胃食管反流病﹝GERD﹞的病理性反流。

【生理性反流】：

　➸主要於餐後發生

　➸正常情況下不引起症狀

　➸每次反流時間短

　➸睡眠狀態較少發生生理性反流。

【病理性反流】：

　➸頻發的長時限反流

　➸日間和／或夜間均發生反流

　➸可產生症狀及食管炎﹝esophagitis﹞症或黏膜﹝tunica_mucosa﹞損傷。

【病因﹝Pathogeny﹞】：

GERD由酸性胃內容物病理性反流造成。

　有許多因素與GERD的發生有關：

　病理性反流時食管﹝esophagus﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞酸暴露時間延長，故產生症狀及造成食管﹝esophagus﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞損傷。

　食管﹝esophagus﹞內酸反流的後果與手置於燭火上時相似，若手很快掠過火苗時不會燒傷，而長時間置於火上則會燒傷。

01、下食道括約肌﹝LES﹞功能不全。

02、短暫性下食道括約肌﹝LES﹞鬆弛。

03、食管﹝esophagus﹞酸清除不足或延遲。

04、胃的疾病使生理性反流增加。

01、下食道括約肌﹝LES﹞關閉不全：

許多GERD患者均有機械性LES關閉不全。

　此類患者若腹壓突然升高即會發生胃內容物反流入食管﹝esophagus﹞。

LES抗胃食管﹝esophagus﹞反流的功能依靠以下幾方面：

　➸LES壓力

　➸LES位於腹腔內長度

　➸LES總長度。

LES壓力：

　LES的基礎壓（或稱靜息壓）比其上方的食管﹝esophagus﹞和／或其下方的胃均更高。

　正常LES壓為10～35mmHg。

　此壓力值隨呼吸、體位、運動及移行性運動複合波而波動。

　LES緊張性還有明顯的晝夜變化，睡眠時LES壓力最高而餐後最低。

　嚴重反流病患者常見低的LES靜息壓，但大部分GERD患者LES壓力是正常的，只是LES似更易於發生突然的短暫性食管下括約肌鬆弛。

激素﹝hormone﹞的影響對LES張力的影響也很重要。

　妊娠時黃體酮﹝Progesterone﹞水準高可致LES張力降低，這與同時存在的腹內壓增高及胃位置改變共同造成嚴重反流。

一些藥物及食物可降低LES靜息壓而引起反流增加。

降低LES壓的藥物：

　抗膽鹼﹝choline﹞能藥（或有抗膽鹼﹝choline﹞能副作用的食物）

　β-腎上腺素﹝adrenalin﹞能藥物（異丙腎上腺素﹝adrenalin﹞）

　茶鹼

　安定類

　鈣阻滯劑（異博定，尼氟地平）

　鴉片製劑

腹段LES的長度：

　LES的一部分位於腹腔內是很重要的，這樣因接受腹內壓力可提高其緊張性。

　當腹內壓增加時LES張力增加。

　腹內LES長度較短時，LES關閉不全的危險較大。

LES全長：

　括約肌的全長（正常為2～5cm）在防反流方面也很重要。

　LES越短，其關閉不全的可能性越大。

食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞：

　當LES與膈肌腳之間的解剖關係改變時，會影響LES的功能。

　膈肌腳收縮可增加LES的張力。

　吸氣時膈肌腳收縮，增加了LES壓力從而而在腹內壓升高時防止反流發生。

　否則吸氣時增加的腹壓可能促進反流。

　食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞患者的LES向近端移位，此時膈肌位於LES以下。

　吸氣時因膈肌的收縮位於LES以下，故LES壓力不升高。

食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞時膈肌收縮妨礙了食管﹝esophagus﹞的排空，減弱了食管﹝esophagus﹞酸清除能力。

　LES及其腹腔內位置。

　LES關閉及開放時的壓力。食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞對胃食管﹝esophagus﹞連接處解剖結構的影響。

02、短暫LES鬆弛：

　TLESR是指與吞咽過程無關的短時間LES鬆弛（壓力降至胃內壓水準並持續至少10秒）。

　短暫LES鬆弛的意義尚未完全明瞭，但已知它可能是造成生理性和病理性反流的最重要因素。

　已發現在LES壓力正常的GERD患者，TLESR是發生反流的最常見機制。

　胃擴張被認為是造成TLESR的最關鍵的原因之一。

　餐後生理性和病理性胃食管﹝esophagus﹞反流均增多可能就是由於胃擴張引起的。

03、食管﹝esophagus﹞酸清除不足或延遲：

食管﹝esophagus﹞酸清除定義為食管﹝esophagus﹞pH回升至4以上。

　有三個因素對食管﹝esophagus﹞酸清除很重要：

Ａ、重力。

Ｂ、食管﹝esophagus﹞運動功能：

（a）原發性蠕動﹝primary_peristalsis﹞：由主動的咽部吞咽發動，是食管﹝esophagus﹞的主要運動方式，可清除食管﹝esophagus﹞內的反流物。

　在白天正常人大約每小時吞咽60次，每次吞咽均引發原發性蠕動﹝primary_peristalsis﹞。

　夜間吞咽頻率減至約每小時6次。

（b）繼發性蠕動﹝secondary_peristalsis﹞：發生前無咽部吞咽，可由食管﹝esophagus﹞擴張或酸化所誘發，但它常不能達到清除酸的效果。

　測壓術中所見TLESR。箭頭所指為吞咽過程中LES鬆弛，而TLESR的

　發生與吞咽動作無關。TLESR時可見pH降低。

　食管﹝esophagus﹞蠕動﹝peristalsis﹞障礙導致不能從食管﹝esophagus﹞清除酸，從而使食管﹝esophagus﹞接觸酸的時間延長。

03、唾液﹝saliva﹞含碳酸氫鹽，是食管﹝esophagus﹞內酸的自然緩衝液，它可中和蠕動﹝peristalsis﹞波清除後殘留的少量酸。

04、增加生理性反流的胃疾病：

（a）胃擴張及出口梗阻：

胃出口梗阻：

可使胃內壓升高和／或胃膨脹。

　這樣會造成胃內容物經正常的LES反流入食管﹝esophagus﹞。

　出口梗阻常由十二指腸﹝duodenum﹞潰瘍造成的胃出口疤痕及狹窄所引起。

　容受性舒張差導致胃內壓升高。

　迷走神經﹝vagus_n.﹞切除和糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞神經病變

　此病變因為影響了胃的正常容受性舒張，所以造成胃內壓升高。

　胃內壓升高可致胃內容物反流。

胃過度擴張：

　胃擴張時LES變短從而影響其功能。胃過度擴張的原因有：

　➸吞氣症。因患者有反流，為清除食管﹝esophagus﹞內反流物而習慣性吞咽

　➸進食過量

　➸由於潰瘍或惡性腫瘤等致胃出口梗阻。

（b）胃排空延遲：

　胃長時間膨脹可促使胃內容物在短暫LES鬆弛（TLESR）時反流。

　有資料表明胃鬱積還會增加短暫性鬆弛的頻率。

胃排空延遲可由下列原因引起：

　➸晚期糖尿病﹝Diabetas_Mullitus﹞引起的胃張力缺乏

　➸彌漫性神經肌肉疾病

　用氣球來比擬胃：胃過度擴張致LES變短。

　GERD主要發病機理小結。

　➸迷走神經﹝vagus_n.﹞切除術

　➸特發性胃輕癱，可能由病毒感染引起

　➸幽門﹝Pyloric﹞功能障礙和十二指腸﹝duodenum﹞運動障礙﹝dyskinesia﹞亦可減少胃排空。

【症狀﹝symptom﹞】：

與GERD有關的症狀包括：

　➸燒心

　➸反酸

　➸胸痛

　➸吞咽困難

　➸慢性咳嗽

　➸聲音嘶啞

　➸喉炎

　➸哮喘

　➸牙齒腐爛。

　GERD患者疼痛可能分佈的部位。

　GERD的病理表現範圍很廣，可出現多種症狀中的任何一種。

　但症狀的嚴重程度並不能準確地代表疾病的嚴重程度，且研究反流和症狀之間的關係時發現，85%的反流（以食管﹝esophagus﹞內pH降至4以下作為標準）是無症狀的。

【鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis，Differential_Diagnosis﹞】：

　➸食管癌﹝Cancer_of_esophagus﹞

　➸消化性潰瘍﹝pepticulcer﹞

　➸缺血性心臟病（IHD）

　➸非消化性食管炎﹝esophagitis﹞。

【診斷措施】：

　對可疑GERD的檢查程式。

【形態學診斷】：

　➸【內鏡及活檢】：

　➸可觀察胃食管﹝esophagus﹞反流引起食管﹝esophagus﹞黏膜﹝tunica_mucosa﹞的大體變化。

　但無任何肉眼可見的食管﹝esophagus﹞損傷時也可能存在GERD

　➸除外可能引起上述症狀的其他疾病。

　➸【食管X光鋇透】：

　有助於鑒別GERD相關的梗阻性病變如食管﹝esophagus﹞環或狹窄；也可對食管﹝esophagus﹞和胃的解剖以及食道裂孔疝﹝esophageal_hiatus_hernia﹞的大小和位置進行詳細檢查，還可在一定程度上研究食管﹝esophagus﹞的推進情況（運用吞鋇）。

圖3.10對疑似GERD患者的檢查程式。

【功能性診斷】：

胃食管﹝esophagus﹞閃爍掃描：

　為一種相對簡便的非侵入性檢查。

　患者進食放射性同位素（通常為鍀）標記的液體或液-固混合試餐後，通過體外γ計數器監測試餐通過食管﹝esophagus﹞的情況。

　然而此方法診斷GERD的敏感性和特異性均有爭議。

　檢查時病人狀況並非生理性的，而且觀察時間太短。

➸【功能性診斷】：

　依據功能性診斷無法診斷GERD，但可提供病理生理﹝Pathophysiology﹞方面的有用指標。

　可測定LES的壓力、位置和長度，以及食管﹝esophagus﹞的蠕動﹝peristalsis﹞類型。

　若需放置pH電極，可用功能性診斷法對LES進行定位。

可擕式24小時pH監測：

　對於確定病理性胃食管﹝esophagus﹞反流很重要。可檢測以下多種指標：

　➸反流的持續時間

　➸反流次數

　➸反流發生時的資料

　➸症狀-反流相關性

　➸食管﹝esophagus﹞對反流酸的清除情況。