型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：神昏

【疾病科屬】：中醫內科﹝Chinese_Internal_Medicine﹞

【疾病概述】：

神昏是不省人事,神志﹝consciousness﹞不清為特徵的一種病證。中醫文獻還有「昏迷」、「昏蒙」、「昏厥」和「譫昏」等名,均屬神昏的範疇。

　西醫的急性傳染性和急性感染性疾病,在出現中毒反應過程中常見的神昏,肺性腦病、心腦缺血綜合症、肝性腦病、酸中毒﹝acidosis﹞、尿毒症﹝Uremia﹞、藥物和食物中毒等出現神昏者,均可參照本證辨證救治。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、臨床神識不清,不省人事,且特續不能蘇醒為特徵。

2、病者的隨意運動喪失,對周圍事物如聲音、光等的刺激全無反應。

3、常因時行溫病、中風﹝apoplexy﹞、癇證、消渴、陰水、急黃、肺脹等病證,發展至危重階段而出現。

【辨證分析】：

神昏的病因有外感內傷之分,其病必犯心、腦而成。心主神明,腦為元神之府,清竅之所在,主精神意識﹝mind﹞和思維活動。凡外感時疫,熱陷心營,或內傷痰火,陰陽氣血逆亂,濁邪上擾等,皆可導致神明失守,清竅閉塞而發病。本證雖病機複雜,表現多端,但既神昏之後,不外乎分辨其屬於實證或虛證,以及兼濕兼瘀等兼證。一般熱毒、痰濁、風陽、瘀血等阻塞清竅,導致陰陽逆亂,神明蒙蔽者,為閉證屬實。閉證以神昏、牙關緊閉、兩手握固、面赤氣粗、痰聲拽鋸等為特徵。凡氣血虧耗,陰陽衰竭,不相維繫,清竅失養,神無所倚而神昏者,多為脫證屬虛。

脫證以神昏四肢厥冷、汗出、目合、口開、鼾聲、手撒、遺尿等為特徵。

但如屬痰濁壅盛,內蒙清竅,又兼氣血耗散,神不守舍,以致神昏者,乃為內閉外脫的虛實兼見之證。本證之治療,閉證以開閉通竅為主,脫證則以回陽固脫,救陰斂陽為主要法則。

【辨證論治】：

閉證：

Ⅰ、熱陷心營型：

【證見】：高熱神昏,煩燥譫語,面赤氣粗,或有抽搐,小便黃赤。舌紅絳而乾,苔黃或焦黃,脈滑數。

【治法】：清心開竅,泄熱護陰。

【方藥】：

→主方：清營湯（吳鞠通《溫病條辨》）加減；

→→處方：水牛角30～50克（先煎）,生地黃、玄參、麥冬、丹參、連翹各15克,竹葉心6克,黃連10克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。水煎服。抽搐者加羚羊角5克（先煎）、鉤藤20克、地龍15克。

→中成藥：

　ㄅ、清開靈注射液,每次20～40ml,加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注,每日2次。

　ㄆ、醒腦靜注射液10～20ml,加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。

Ⅱ、熱結胃腸型：

【證見】：神昏譫語,躁擾不寧,或日晡潮熱﹝hot_flush﹞,腹滿便秘﹝obstipation﹞,按之堅硬,口舌乾燥。舌苔黃燥或起芒刺,脈沉實有力。

【治法】：通腑泄熱。

【方藥】：

→主方：大承氣湯（張仲景《傷寒論》）

→→處方：大黃15克,芒硝、枳實各12克,厚樸10克。水煎服。口渴﹝thirsty﹞引飲者,加石膏30克、知母15克克。

→中成藥：參照熱陷心營型中成藥。

Ⅲ、喘促痰蒙型：

【證見】：神志﹝consciousness﹞呆癡,時昏時醒,咳逆喘促,痰涎壅盛,身熱不揚。舌苔厚膩,脈滑數。

【治法】：豁痰開竅。

【方藥】：

→主方：菖蒲鬱金湯（時逸人《溫病全書》）加減；

→→處方：石菖蒲、鬱金各15克,梔子、連翹、牛蒡子、牡丹皮、菊花各12克,竹瀝適量（沖服）,薑汁適量（沖服）,玉樞丹1粒（研沖）。水煎服。

→中成藥：菖蒲鬱金注射液10～20ml,加入10%葡萄糖注射液250～500ml內靜脈滴注,每日1次。

Ⅳ、濕熱上蒸型：

【證見】：神昏譫語,或昏而時醒,或黃疸﹝jaundice﹞日深,斑疹衄血﹝epistatxis﹞,或腹脹﹝Abdominal_distention﹞如鼓。舌絳苔膩,脈弦數。

【治法】：清熱祛濕,涼血開竅。

【方藥】：

→主方：加味黃連解毒湯（王燾《外台秘要》）加減；

→→處方：黃連10克,黃柏、梔子各12克,板藍根30克,水牛角30克（先煎）,生地黃、玄參各15克,牡丹皮12克,綿茵陳30克,大黃15克,石菖蒲、鬱金各10克,甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞6克。水煎服。

→中成藥：參照熱陷心營型。

Ⅴ、肝陽暴張型：

【證見】：突然昏倒,不省人事,牙關緊閉,口噤不開,兩手握固,大小便閉,肢體強痙,口眼喎斜,半身不遂﹝Hemiplegia﹞,鼾聲時作。舌苔黃而少津,脈弦滑而數。

【治法】：辛涼開竅,清肝熄風。

【方藥】：

→主方：羚羊角湯（費伯雄《醫醇賸義》）加減；

→→處方：羚羊角0.3克（銼末沖服）,龜板、石決明、鉤藤各30克,菊花、夏枯草、生地黃、白芍各15克,黃芩、天竺黃各12克。水煎服。腹脹﹝Abdominal_distention﹞便秘﹝obstipation﹞者,加大黃15克,枳實、芒硝各12克。

→中成藥：參照熱陷心營型中成藥。

脫證：

Ⅰ、亡陰型：

【證見】：神志﹝consciousness﹞昏迷,汗出,面紅身熱,手足溫,唇舌乾紅,脈虛數。

【治法】：救陰斂陽。

【方藥】：

→主方：生脈散（孫思邈《備急千金要方》）加減；

→→處方：人參12克（另燉）,麥冬20克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞、山萸肉各15克,黃精、龍骨、牡蠣各30克。水煎服。

→中成藥：參脈注射液40～60ml,靜脈推注,或本品100ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。

Ⅱ、亡陽型：

【證見】：神志﹝consciousness﹞昏迷,目合口開,鼻鼾息微,手撒肢厥,大汗淋漓,面色蒼白﹝pasty-faced﹞,二便自遺,唇舌淡潤,甚則口唇青紫,脈微欲絕。

【治法】：回陽救逆。

【方藥】：

→主方：參附湯（陳自明《婦人良方》）

→→處方：人參15克,制附子12克。水煎服。

→中成藥：

　ㄅ、參附注射液40～100ml,加入5%葡萄糖注射液250～500ml中靜脈滴注。

　ㄆ、參附青注射液100ml,加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。

【其他療法】：

【針灸療法】：常用穴位為手十二井穴、百會、水溝、湧泉、神闕、承漿、關元、四神聰。可用強刺激,多用瀉法。若亡陰神昏,上方去神闕,著重補湧泉、關元、絕骨,其餘諸穴平補平瀉。若陰陽俱亡,則用涼瀉法針湧泉,加灸神闕。若亡陽神昏,重灸神闕,溫針關元,用燒山火針湧泉、足三裏,其餘諸穴平補平瀉。

【預防調護】：

　ㄅ、本病預防主要是及時治療各種可引起神昏的病證,防止其惡化。

　ㄆ、神昏不能進食者,可用鼻飼,給予足夠的營養,並輸液吸氧等。

　ㄇ、神昏病人應定期翻身按摩,及時作五官及二便的清潔護理等。