型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：異位妊娠

【疾病科屬】：婦科

【疾病概述】：

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠,俗稱宮外孕。若宮外孕未經治療,孕卵死亡與內出血的血塊機化形成包塊轉為慢性者,稱為陳舊性宮外孕。

中醫古籍沒有宮外孕的病名,而近代中醫藥治療宮外孕已取得了舉世矚目的成就。從《中國醫學百科全書•中醫婦科學》始,中醫已通用「異位妊娠」或「宮外孕」之病名。

最常見的異位妊娠為輸卵管妊娠,約占90%。不同部位的異位妊娠,其病因、臨床表現及處理等不盡相同。本節僅以輸卵管妊娠為例,作有關討論。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、臨床表現

　ㄅ、腹痛：幾乎所有的患者主訴腹痛,常突然發生下腹一側的刺痛或撕裂痛。往往伴有肛門墜脹便意感；未破損時,下腹一側隱痛。嚴重者可伴有頭暈﹝dizziness﹞眼花﹝blurred_vision﹞,冷汗出,甚至休克,乃為腹腔內出血所致。

　ㄆ、停經後陰道出血：約70%～80%的患者主訴有停經史。無停經史者可能出血正好發生於下次月經前或月經期,誤將宮外孕的出血視為末次月經所致。典型的輸卵管妊娠停經時間,多為6～8周。出血常少量暗紅﹝dusky_redness﹞,也有約5%可有大量的陰道出血；部分患者可排出完整的蛻膜管型。

　ㄇ、常有附件炎或不孕症史。

2、檢查

　ㄅ、婦查：陰道內有少量暗紅﹝dusky_redness﹞血液；子宮頸著色,有明顯的舉痛、搖擺痛；子宮體略大而軟,較停經月份小,內出血多時子宮有飄浮感；子宮一側可捫及不規則的軟性包塊,觸痛明顯；後穹窿飽脹,觸痛。如為陳舊性宮外孕,有未經治療的宮外孕史,可在子宮直腸窩觸及半實性壓痛性包塊,邊界不清,與周圍組織粘連,日久包塊機化變硬。

　ㄆ、尿HCG測定：數值上升較慢且偏低,也僅50%～87.5%為陽性結果。

　ㄇ、後穹窿或腹腔穿刺：抽出血液較暗,放置6分鐘不凝固,便可明確診斷。但陰性者也不能排除本病。

　ㄈ、B超檢查：宮內無胎囊(孕6周後),宮外見到孕囊或胎芽或附件有囊性塊物。

3、子宮外孕必須與下腹疼痛或有出血的痛證相鑒別,列表如下：異位妊娠的鑒別診斷病名臨床表現輸卵管妊娠流產黃體破裂急性蘭尾炎停經史有或無有有或無無不孕史有或無多無無無腹痛突然劇烈撕裂樣痛自一側擴散小腹陣發性墜痛多發生在月經期之前從上腹→臍周→右下腹痛陰道出血點滴狀或淋漓不斷,暗紅﹝dusky_redness﹞先兆流產量少,發展為難免後出血多或有塊物有或無無休克程度與外出血不成正比與外出血成正比有時休克一般無,有時休克體溫多正常多正常正常升高腹部檢查下腹壓痛、反跳痛,肌緊張不顯,有移動濁音無壓痛,孕月後可在恥聯

【辨證分析】：

異位妊娠一旦確診,現仍以手術治療為主,特別是輸卵管妊娠已破裂合併出血性休克。即使未破裂,也應做好手術準備。而中西醫結合非手術療法治療宮外孕,已創造了成功的經驗,是本節討論的重點。

根據本病的臨床表現和中醫治療的確切療效來看,異位妊娠的病因病機主要是少腹血瘀之實證。導致少腹血瘀的病因,或因患者宿有少腹瘀滯,胞脈胞絡不暢,使孕卵運行受阻；或因先天腎氣不足,沖任虛弱,輸送孕卵乏力﹝fatigue﹞而遲緩,致令孕卵停留於了宮體腔之外,影響胞脈、胞絡、氣血的流暢和胚胎自身的發育。血氣不和,日久脹破脈絡,血溢於內,離經之血或離宮之胚流入少腹,便形成少腹血瘀之證。若脈胳大傷,則血崩於內,陰血暴亡,氣隨血脫,變生厥脫之危急重證,或瘀積日久不散,發為少腹血瘀之癥瘕。

本病的辯證主要是根據病史：臨床表現及檢查,辨清未破損或已破損。示破損指宮外孕尚未發生流產或破裂；已破損根據破裂後的症狀,可有休克型、不穩定型和包塊型之分。中醫治療總離不開活血化瘀為主,必要時配合西醫搶救。

【辨證論治】：

未破損型：

【證見】：可有停經和早孕反應,下腹一側隱痛或有少量陰道出血。婦查或B超探查為宮外妊娠征。

【治法】：活血化瘀,消殺胚。

【方藥】：

→主方：宮外孕Ⅱ號方(山西醫學院驗方)加減；

→→處方：丹參15克,赤芍15克,桃仁﹝semen_persicae﹞12克,三棱12克,莪術12克,蜈蚣2條。水煎服。

應用本方外,首先應加強殺胚。可以同時用天花粉針劑；如對天花粉素過敏不能用時,應及時手術。

已破損型：

Ⅰ、休克型：

【證見】：下腹一側突發撕裂樣劇痛。面色蒼白﹝pasty-faced﹞,四肢厥冷,冷汗淋漓,噁心,嘔吐﹝nausea_and_vomiting﹞,煩躁不安。血壓下降或測不到,脈微欲絕,並有腹部及婦查陽性徵。

【治法】：回陽救逆,活血化瘀。

【方藥】：

→主方：麗參針或參附湯或生脈散(李杲《內外傷辨惑論》)：

→→處方：

　ㄅ、高麗參注射液20毫升加入10%葡萄糖250毫升中靜脈點滴。

　ㄆ、人參10克,熟附子10克,丹參15克,赤芍15克,桃仁﹝semen_persicae﹞12克,麥冬15克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞9克,乳香、沒藥各10克。急煎服。

　ㄇ、立即輸氧、輸液及輸血等抗休克搶救,並早期治療和預防腑實證的發生。在抗休克時,即準備手術治療。

Ⅱ、不穩定型：

【證見】：休克病情好轉,腹痛拒按,下腹有壓痛和反跳動,可捫及包界不清的包塊,或少量陰道出血。血壓較穩定或有波動；脈緩略弦。

【治法】：活血化瘀。

【方藥】：

→主方：宮外孕Ⅰ號方(山西醫學院驗方)加減；

→→處方：丹參15克,赤15克,桃仁﹝semen_persicae﹞12克,黨參﹝radix_codonopsis﹞30克,北黃芪﹝radix_astragali﹞20克,花蕊石20克,五靈脂9克,蒲黃9克,三七末3克(沖)。水煎服。如有再次休克的可能,則按休克型處理。

Ⅲ、包塊型：

【證見】：宮外孕破損時間較長。腹痛逐漸消失,陰道出血停止,下腹脹﹝Abdominal_distention﹞墜。婦查一側附件可有不規則包塊,與周圍組織粘連。脈細澀略弦。

【治法】：破瘀消。

【方藥】：

→主方：宮外孕Ⅱ號方(山西醫學院驗方)加減；

→→處方：丹參15克,桃仁﹝semen_persicae﹞15克,赤芍15克,三棱12克,莪術12克,鱉甲﹝carapax_trionycis﹞20克,香附子12克,北黃芪﹝radix_astragali﹞20克,當歸﹝radix_engelicae_sinensis﹞15克,益母草30克。水煎服。配合腹部外敷雙柏散以及複方毛冬青灌腸液保留灌腸,有促進包塊消散之功效。

【一般療法】

近幾年來,國內外治療宮外孕又有新的進展,從外科手術治療改變為內科保守治療。例如,在指引下輸卵管內注射藥物殺胚,或在腹腔鏡下輸卵管內注射MTX。