型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　肺與橫隔﹝mediastinum﹞：

許多胸部變可借X光檢查﹝X-ray_examination﹞顯示其部位、形狀及大小，診斷效果好，方法簡單，因而應用最廣。已成為胸部疾病診斷、早期發現、隨訪觀察及普查等不可缺少的檢查方法。

胸部疾病的X線表現是胸部病理生理及病理解剖的反映，不能直接反映組織學的改變。在診斷中必需密切結合臨床，進行全面分析，才能做出正確診斷。某些較早期和過於細微的病變，X光檢查﹝X-ray_examination﹞尚不能顯示。氣管或支氣管內的早期病變，則必需用特殊攝影或造影檢查才能發現。

隨著CT和介入放射學的開展，胸部病變的CT檢查及對肺內病變在影像監視下行穿剌活檢也已用於臨床。CT對發現小的肺腫瘤和肺癌﹝pulmonary_cancer﹞所致的肺門、橫隔淋巴結轉移價值較大，對橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞的診斷也有重要作用。

MRI對橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞的定位和定性診斷價值較大。特別是MRI的流空效應﹝flowing_Void﹞，使心血管成像有助於瞭解橫隔腫瘤﹝Mediastinal_tumor﹞與心血管的關係。USG由於空氣對超音的極強反射，而難以應用於肺部病變的診斷，對胸腔積液﹝pleural_effusion﹞有一定診斷價值。

　X線診斷：

一、肺與橫隔X光檢查﹝X-ray_examination﹞：

肺與橫隔﹝mediastinum﹞的X光檢查﹝X-ray_examination﹞：有透視、攝影、體層攝影﹝tomography﹞及支氣管造影等。對某些與血管有關的病變可用血管造影﹝angiography﹞。許多胸部病變可借胸部平片﹝plain_film﹞結合透視及體層攝影﹝tomography﹞作出診斷。

普通檢查：

﹝一﹞透視：胸部透視﹝chest_fluoroscopy﹞，方法簡單、經濟、應用廣泛。但缺點是醫生和患者所接受的射線量遠較攝影時高，不易發現細微病變和無永久性圖像記錄。因此，現在許多醫院用胸部螢光攝影或胸部攝片取代透視檢查，只將透視作為必要時的輔助檢查。影像增強電視系統的應用以及隔室透視在一定程度上減少了醫生、患者所接受的射線量。

透視時應明確檢查目的和要求，並參考病史和過去的胸片或透視報告。除去體表影響透視的衣物、膏藥及髮卡等。一般取立位元，根據病情可用半臥位元或臥位。應對肺野﹝lumg_field﹞、肋膈角、肺門、橫隔﹝mediastinum﹞及心臟大血管等作全面觀察。讓患者深呼吸，以觀察肺野﹝lumg_field﹞透明度、膈動度及病變形態的改變等。

﹝二﹞攝影：常用攝影位置如下：

01、後前位：是常規胸部攝影位置，取立位，病人胸前壁靠片，X線自背部射入。應包括全部肺野﹝lumg_field﹞、胸廓、肋膈角和下頸部。好的胸片應清晰顯示兩側肺紋理﹝lungmarkings﹞的細微結構，透過氣管能看清第1～4胸椎﹝thoracic_spine﹞，下部胸椎﹝thoracic_spine﹞與心臟重疊，隱約可見。

02、側位：患側胸壁靠片。側位胸片可幫助確定病變在肺或橫隔內的位置，並能從側面觀察病變的形態。

03、前後位：適用於不能站立的患者，取仰臥位，X線自前方射入。

04、前弓位元：用於顯示肺尖部及與鎖骨﹝clavicle﹞、肋骨重疊的病變。

05、側臥水準方向後前位：用於觀察胸內液體及氣體在變換體位時的表現，並可根據液面長度確定空洞﹝cavity﹞或空腔的範圍。

【特殊檢查】：

01、體層攝影﹝tomography﹞：

體層攝影﹝tomography﹞已廣泛用於胸部疾病的診斷，它可使某一選定層面清晰顯影，而使非選定層面模糊不清，為疾病診斷和鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞提供重要的根據。體層攝影﹝tomography﹞可用於：

　①、確定有無空洞﹝cavity﹞，並顯示洞壁及引流支氣管的情況；

　②、較準確地顯示肺內腫塊、空洞﹝cavity﹞等病變的形態、結構、部位及毗鄰關係；

　③、顯示肺部病變與支氣管的關係以及支氣管本身有無狹窄、擴張、受壓、中斷及缺損；

　④、顯示肺門增大的淋巴結、橫隔內病變及其與大血管的關係。

體層攝影﹝tomography﹞層面及其深度的選擇依欲顯示的結構及病變所在而不同。對肺內病變應根據透視或正、側位胸片選層。

支氣管肺門可採用正位傾斜體層攝影﹝tomography﹞，能較好的顯示肺門、氣管、主支氣管及上、下葉支氣管。

02、高千伏攝影：

由於X線穿透力強，可減少胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞及肋骨等對肺內病變的干擾，並可使肺紋理﹝lungmarkings﹞顯示清晰，對比較好，氣管及肺門區支氣管影顯示較清楚，對中心型肺癌﹝pulmonary_cancer﹞、橫隔病變以及塵肺等診斷有幫助。

【造影檢查】：

呼吸系統的造影檢查主要是支氣管造影﹝bronchography﹞，這是直接觀察支氣管病變的檢查方法，診斷效果好，但有一定痛苦，應掌握適應證及禁忌證。

適應證包括：

　①、原因不明的咯血﹝Hemoptysis﹞或臨床擬診支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞而平片﹝plain_film﹞無陽性發現或只有輕微改變，需明確診斷及病變範圍以行手述治療。如平片﹝plain_film﹞已明確為兩肺廣泛病變，無法手術者，則不必造影；

　②、平片﹝plain_film﹞似診肺癌﹝pulmonary_cancer﹞，雖經體層攝影﹝tomography﹞仍不能明確診斷；

　③、慢性肺化膿症及慢性肺結核﹝TB﹞，需明確有無合併支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞；

　④、瞭解不張肺葉支氣管腔的情況，以確定肺不張﹝atelectasis﹞的原因。

禁忌證包括：

　①、全身情況衰竭，年齡過大，心、肺、肝的功能不良；

　②、肺或支氣管急性感染及進展期浸潤型肺結核﹝TB﹞；

　③、7～10日內發生大咯血﹝Hemoptysis﹞；

　④、甲狀腺功能亢進﹝Thyroid_dysfunction﹞或對碘造影劑﹝contrast_media﹞過敏，不宜用碘油造影，可改用硫酸鋇膠漿。

支氣管造影所用造影劑﹝contrast_media﹞有：

　①、40%碘化油，較常用。

　②、50%～60%硫酸鋇膠漿，為硫酸鋇加適量西黃蓍膠或羧甲基纖維素製成的混懸液。顯影清晰，無過敏反應﹝hypersensitivity_reaction﹞，價立，咯出快。

造影應注意以下幾點：

　①、向患者說明造影目的、方法以及可能有的痛若，取得患者的合作；

　②、造影前4小時及影後2小時禁食；

　③、術前一日作碘及麻醉劑過敏試驗；

　④、痰量多者，術前應作位引流。

將導管經鼻插入氣管，透視下將導管端置於氣管隆突上方1～2cm處，緩緩注入麻醉劑，以麻醉各葉支氣管。透視下控制體位注入造影劑﹝contrast_media﹞，使其充盈至5～6級支氣管。造影後拔出導管，作體位引流﹝postural_drainage﹞，以排出造影劑﹝contrast_media﹞。對於肺癌﹝pulmonary_cancer﹞及其他較局限的病變可將導管插入一側或一葉一支氣管，行選擇性造影。