型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞：

慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞：是鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘膜慢性化膿性炎症。較急性者多見，其中以慢性上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎最多，常與慢性篩竇炎﹝ethmoidal_sinusitis﹞合併存在，如一側或兩側各鼻竇﹝paranasal_sinus﹞均有病變者，稱多鼻竇炎或全鼻竇炎，單獨的慢性篩竇炎﹝ethmoidal_sinusitis﹞或蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞炎只占少數病例。

病因多因急性化膿性鼻竇炎﹝acute_purulent_sinusitis﹞未得到及時合理地治療遷延而致。其他病因與急性化膿性鼻竇炎﹝acute_purulent_sinusitis﹞相似，感染﹝Infections﹞、變應性鼻炎﹝allergic_rhintis﹞和鼻竇﹝paranasal_sinus﹞引流障礙是其主要原因。牙源性上頜竇炎﹝odontogenic_maxillary_sinusitis﹞可慢性起病。

慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞的致病菌大多數是混合感染﹝Infections﹞，近年來以流感桿菌、變形桿菌和鏈球菌多見。

【病理】

慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞的病理變化，無論從肉眼觀察或顯微鏡檢查，其差異很大，各家分型也不一致，常分為水腫﹝edema﹞、息肉、浸潤、纖維、囊腫等病理改變，實際上常混合存在，其中以水腫﹝edema﹞或息肉多見。竇壁骨質可增生變厚，也可疏和吸收。

【臨床表現﹝clinical_manifestation﹞】：

﹝一﹞局部症狀﹝symptoms﹞

01、膿涕多：鼻涕﹝nasal_discharge﹞多為膿性或粘膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，多流向咽喉﹝laryngopharynx﹞部，單側有臭味者，多見於牙源性上頜竇炎﹝odontogenic_maxillary_sinusitis﹞。

02、鼻塞﹝snuffle﹞：輕重不等，多因鼻粘膜充血腫脹和分泌物增多所致，鼻塞﹝snuffle﹞常可致暫時性嗅覺障礙﹝impaired_smelling﹞。

03、頭痛﹝Headache﹞：慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞一般地明顯局部疼痛﹝pain﹞或頭痛﹝Headache﹞。如有頭痛﹝Headache﹞，常表現為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞多表現前額部和鼻根﹝Radix_nasi﹞部脹痛或悶痛，後組鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞的頭痛﹝Headache﹞在頭頂部、顳部或後枕部。患牙源性上頜竇炎﹝odontogenic_maxillary_sinusitis﹞時，常伴有同側上列牙痛﹝toothache﹞。

04、其他：由於膿涕流入咽部和長期用口呼吸，常伴有慢性咽炎﹝chronic_pharyngitis﹞症狀﹝symptoms﹞，如痰多、異物感或咽幹痛等。若影響咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞，也可有耳鳴、耳聾﹝deafness﹞等症狀﹝symptoms﹞。

【檢查】

01、鼻腔﹝nasal_cavity﹞檢查：病變以鼻腔﹝nasal_cavity﹞上部變化為主，可見中鼻甲﹝middle_turbinate﹞水腫﹝edema﹞或肥大、息肉樣變。有的有多發性息肉。

前組鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞可見中鼻道﹝middle_meatus﹞及下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞表面有粘膿性分泌物附著，後組鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞可見嗅溝﹝olfactory_sulcus﹞及中鼻道﹝middle_meatus﹞後部存有粘膿液。

02、體位引流﹝postural_drainage﹞：疑有慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞而中鼻道﹝middle_meatus﹞或嗅溝﹝olfactory_sulcus﹞無膿液存留時，可行體位引流﹝postural_drainage﹞檢查。

03、上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺沖洗術：上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺部洗既是對上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細菌培養﹝culture﹞。]

04、X線鼻竇﹝paranasal_sinus﹞攝片：對診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協助診斷。

05、牙的檢查：在可疑牙源性上頜竇炎﹝odontogenic_maxillary_sinusitis﹞時，應進行有關牙的檢查。

【診斷﹝Diagnosis﹞】

將各鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞的特徵分別敍述如下：

﹝一﹞慢性上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎：

是慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞中最常見者，膿涕較多，若為牙源性時膿涕常有惡臭味。檢查見中鼻甲﹝middle_turbinate﹞腫大或肥大、息肉樣變，中鼻道﹝middle_meatus﹞中後部、下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞表面甚至鼻底存有粘膿性分泌物，上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺沖冼有粘膿液沖出。

﹝二﹞慢性篩竇炎﹝ethmoidal_sinusitis﹞：

常與慢性上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎合併存在，除有一般慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞的症狀﹝symptoms﹞外，嗅覺減退﹝Hyposmia﹞更為明顯。常有多發性息肉存在，中鼻道﹝middle_meatus﹞和嗅溝﹝olfactory_sulcus﹞處可有膿液存留。X線鼻竇﹝paranasal_sinus﹞攝片可見篩房混濁或房間隔消失。

﹝三﹞慢性額竇炎﹝frontal_sinusitis﹞：

常與前組其他鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞合併存在。檢查可見中鼻甲﹝middle_turbinate﹞腫脹、肥大或息肉樣變，以前端為明顯，中鼻道﹝middle_meatus﹞前上部有膿液，可認為來自額竇﹝frontal_sinus﹞。X線鼻竇﹝paranasal_sinus﹞正位和側位攝片可明確診斷。

﹝四﹞慢性蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞炎：

單獨發生者少見，常篩竇炎﹝ethmoidal_sinusitis﹞同時發生，若慢性化膿性鼻竇炎﹝chronic_purulent_sinusitis﹞已波及蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞者，多已形成全鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞。其臨床表現﹝clinical_manifestation﹞與慢性篩竇炎﹝ethmoidal_sinusitis﹞和上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎相似，X線攝片可證實蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞炎的存在。

掌握各鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞特徵後，即可與慢性鼻炎﹝Chronic_rhinitis﹞相鑒別，通常兩者同時存在。

【治療】：治療原則為通暢鼻竇﹝paranasal_sinus﹞引流，去除病因。

﹝一﹞滴鼻藥：血管收縮劑能收縮鼻腔﹝nasal_cavity﹞腫脹的粘膜，以利引流。常用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯黴素麻黃素液滴鼻。

﹝二﹞上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺沖洗術：適用于慢性化膿性上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎，每週1～2次，若連續多次穿刺沖洗無效；或沖出惡臭、多量溶水性膿，可考慮手術治療。

方法：先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置於下鼻道﹝imferior_meatus﹞前段，作表面麻醉5～10分鐘。穿刺右側上頜竇﹝maxillary_sinus﹞時以右手持穿刺針﹝穿刺左側以左手持穿刺針﹞，將穿刺針伸入下鼻道﹝imferior_meatus﹞內，在距下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞前端約1.5cm處，下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞附著緣下，針尖指向外上方，即朝向右側眼外眥方向，固定位置後，左手固定頭部，右手稍用力旋轉即可將針頭穿通上頜竇﹝maxillary_sinus﹞內側壁。感到阻力消失時，說明穿刺針已進入上頜竇﹝maxillary_sinus﹞腔內，拔出針芯，用空針抽吸一下，以證實是否確實在竇腔內。用溫消毒生理鹽水1：5000呋喃西林溶液緩緩沖洗，至膿液洗淨為止。沖洗完畢後，可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液，最後拔出穿刺針，將消毒棉片填寫壓於鼻底部以妥善止血。應注意，記錄膿液的性質、量和上頜竇﹝maxillary_sinus﹞容量。

上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺時應注意以下幾點：①注意有無的卡因過敏反應﹝hypersensitivity_reaction﹞。②穿刺部位和方向正確，防止穿入面頰軟組織﹝soft_tissues﹞或眼眶內。在未確定已穿入竇內之前，不要隨意灌水沖洗。③操作過程中，若發生暈厥等情況，應立即停止操作，並使平臥休息，密切觀察變化。④在沖洗之前，切勿隨意注入空氣，以免發生氣栓的危險。⑤若注入青黴素，應預先作過敏試驗。

﹝三﹞鼻竇置換法。適用于慢性篩竇炎﹝ethmoidal_sinusitis﹞、額竇炎﹝frontal_sinusitis﹞、蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞炎、全鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞及兒童。

方法：取仰臥垂頭位，先在一側鼻腔﹝nasal_cavity﹞滴入1%麻黃素液或與抗生素混合液1～2ml，將已滴藥的鼻孔壓緊閉合，用電吸引器接橄欖頭，緊塞另一側鼻孔，同時囑患者連續發出「開-開-開」音，使軟齶上舉封閉鼻咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞，兩側鼻腔﹝nasal_cavity﹞形成負壓，鼻腔﹝nasal_cavity﹞的藥液得以進入鼻竇﹝paranasal_sinus﹞內。一側完畢，按同法施行另一側。

也可自行簡易置換療法，採用同樣體位，在鼻腔﹝nasal_cavity﹞內滴入藥液後，閉嘴捏鼻同時用力吸氣，使鼻腔﹝nasal_cavity﹞、鼻竇﹝paranasal_sinus﹞形成負壓，再放開鼻孔吸氣，如此反復進行，亦可使鼻腔﹝nasal_cavity﹞藥液進入竇腔內。

﹝四﹞理療﹝Physiotheraphy﹞：一般用超短波透熱療法，以輔助治療。

﹝五﹞中醫中藥﹝Chinese_herbs﹞：以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為治則，常用蒼耳子散加味。

﹝六﹞手術治療：

01、除病因的手術：矯治妨礙鼻竇﹝paranasal_sinus﹞引流的疾病，治療鄰近病灶。若有高位鼻中隔偏曲﹝deflection_of_nasal_septum﹞者，可行鼻中隔矯正術；對肥大或息肉樣變的中鼻甲﹝middle_turbinate﹞，可行中鼻甲﹝middle_turbinate﹞部分切除術，若有鼻息肉﹝nasal_polyposis﹞則行鼻息肉﹝nasal_polyposis﹞摘除術。

02、上頜竇﹝maxillary_sinus﹞手術較常施行的有上頜竇﹝maxillary_sinus﹞根治術和上頜竇﹝maxillary_sinus﹞鼻內開窗術兩種。

　﹝01﹞、上頜竇﹝maxillary_sinus﹞開窗術：適用于竇腔內病變不重、不宜作上頜根治術者。

　﹝02﹞、上頜竇﹝maxillary_sinus﹞根治術：適用於經保守治療及多次穿刺沖洗治療無效者、上頜竇﹝maxillary_sinus﹞異物、囊腫及其它良性腫瘤、疑上頜竇﹝maxillary_sinus﹞惡性腫瘤需探查者。局麻下進行，在患側唇齦溝上約半釐米處，從第二至第五牙作橫切口直達骨膜，向上剝離骨膜，暴露尖牙窩，骨鑿或骨鑽在尖牙窩處造孔，並用咬骨鉗擴大，清除竇腔內病變組織，然後在下鼻道﹝imferior_meatus﹞造約1.5釐米直徑的引流孔，做粘膜瓣翻入竇腔，止血後填塞竇腔，並縫合唇齦內切口，填塞物於24～48小時後取出，一周後沖洗竇腔。

　01、麻醉：翼齶窩上頜神經阻滯麻醉

　02、眶下神經阻滯麻醉

　03、唇齦溝粘膜下浸潤麻醉

04、切開粘膜，粘膜骨膜一起剝離

　05、暴露尖牙窩，鑿開前壁骨質

　06、擴大前壁洞口，清理病變組織

　07、鑿開上頜竇﹝maxillary_sinus﹞內側壁骨質，形成下鼻道﹝imferior_meatus﹞對孔

03、篩竇﹝ethmoid_sinus﹞切開術：較常施行的有鼻內、鼻外和經上頜竇﹝maxillary_sinus﹞三種篩竇﹝ethmoid_sinus﹞手術，根據病變程度和範圍不同而選用，目的是將積膿的篩竇﹝ethmoid_sinus﹞刮開、清理息肉等病變組織，並向鼻腔﹝nasal_cavity﹞建立引流。應注意切勿損傷篩竇﹝ethmoid_sinus﹞頂壁、紙樣板﹝lamina_papyracea﹞或視神經等，以免引起嚴重的併發症。

04、額竇﹝frontal_sinus﹞切開術：有鼻內和鼻外兩種方法，鼻內額竇﹝frontal_sinus﹞手術常與鼻內篩竇﹝ethmoid_sinus﹞手術同時進行，用額竇﹝frontal_sinus﹞探針、刮匙及骨銼等將鼻額管﹝nasofrontal_duct﹞擴大，以通暢引流。鼻外額竇﹝frontal_sinus﹞手術除用於額竇炎﹝frontal_sinusitis﹞外，更多用於額竇﹝frontal_sinus﹞囊腫，在眉弓及內眥部切開皮膚及骨膜，在額竇﹝frontal_sinus﹞底壁及前壁鑿開竇腔，去除病變並將鼻額管﹝nasofrontal_duct﹞擴大，以暢通引流。

05、蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞切開術：不常施行，必要時常與篩竇﹝ethmoid_sinus﹞手術同時進行，主要行蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞口擴大術，以去除病變並暢通引流。

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞疾病

1_正常

2_肥厚性鼻炎﹝hypertrophic_rhinitis﹞

3下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞桑椹狀肥大

4_鼻息肉﹝nasal_polyposis﹞：

5_額竇炎﹝frontal_sinusitis﹞

6_篩竇炎﹝ethmoidal_sinusitis﹞

7上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎

8_後鼻孔息肉

9_變應性鼻炎﹝allergic_rhintis﹞

10_萎縮性鼻炎﹝atrophic_rhinitis﹞：