腎病綜合徵

腎病綜合徵(nephrotic syndrome,NS)診斷標準是:

 尿蛋白大於3.5g/d;

 血漿白蛋白低於30g/L;

 水腫;

 血脂升高。其中 兩項為診斷所必需。

 

【病因】:

NS可分為原發性及繼發性兩大類,可由多種不同病理類型的腎小球病所引起(表5-4-1)

 

【病理生理】:

(一)大量蛋白尿

在正常生理情況下,腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用,當這些屏障作用受損時,致使原尿中蛋白含量增多,當其增多明顯超過近曲小管回吸收量時,形成大量蛋白尿。在此基礎上,凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

(二)血漿蛋白變化

NS時大量白蛋白從尿中丟失,促進白蛋白肝臟代償性合成增加,同時由於近端腎小管攝取濾過蛋白增多,也使腎小管分解蛋白增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時,則出現低白蛋白血症。此外,NS患者因胃腸道黏膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失,也是加重低白蛋白血症的原因。

除外血漿白蛋白減少外,血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補體成分、抗凝及纖溶因數、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少,尤其是腎小球病理損傷嚴重,大量蛋白尿,和非選擇性蛋白尿時更為顯著。患者易產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等併發症。

(三)水腫

腎病性水腫發生機制詳見本篇第二章。NS時低白蛋白血症、血漿膠體滲透壓下降,使水分從血管腔內進人組織間隙,是造成NS水腫的基本原因。近年的研究表明,約50%患者血容量正常或增加,血漿腎素水準正常或下降,提示某些原發於腎內鈉、水瀦留因素在NS水腫發生機制中起一定作用。

(四)高脂血症

高膽固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)[1ipoprotein(a),Lp(a)]濃度增加,常與低蛋白血症並存。其發生機制與肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱相關,目前認為後者可能是高脂血症更為重要的原因。

 

【原發性NS的病理類型及其臨床特徵】:

引起原發性NS的腎小球病主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性。腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節段性腎小球硬化。它們的病理及臨床特徵如下:

 

(一)微小病變型腎病

光鏡下腎小球基本正常,近曲小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特徵性改變和本病的主要診斷依據為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突消失(effacement)(圖5-4-1)

微小病變型腎病約占兒童原發性NS的80%~90%,成人原發性。NS約10%~20%。本病男性多於女性,兒童高發,成人發病率降低,但60歲後發病率又呈現一小高峰。典型的臨床表現為。NS,僅15%左右患者伴有鏡下血尿,一般無持續性高血壓及腎功能減退。可因嚴重鈉水瀦留導致一過性高血壓和腎功能損害。

本病約30%~40%病例可能在發病後數月內自發緩解。90%病例對糖皮質激素治療敏感,治療後兩周左右開始利尿,尿蛋白可在數周內迅速減少至陰性,血漿白蛋白逐漸恢復正常水準,最終可達臨床完全緩解。但本病復發率高達60%,若反覆發作或長期大量蛋白尿未得到控制,本病可能轉變為系膜增生性腎小球腎炎,進而轉變為局灶性節段性腎小球硬化。一般認為,成人的治療緩解率和緩解後復發率均較兒童低。

 

(二)系膜增生性腎小球腎炎

光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫增生,依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA.沉積為主,後者以IgG或IgM沉積為主,均常伴有C3於腎小球系膜區、或系膜區及毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下在系膜區可見到電子緻密物(圖5-4-2)

本組疾病在我國的發病率很高,在原發性NS中約占30%,顯著高於西方國家。本病男性多於女性,好發於青少年。約50%患者有前驅感染,可於上呼吸道感染後急性起病,甚至表現為急性腎炎綜合徵。部分患者為隱匿起病。本組疾病中,非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%患者表現為NS,約70%患者伴有血尿;而IgA腎病者幾乎均有血尿,約15%出現NS。隨腎臟病變程度由輕至重,腎功能不全及高血壓的發生率逐漸增加。

本組疾病呈NS者,對糖皮質激素及細胞毒藥物的治療反應與其病理改變輕重相關,輕者療效好,重者療效差。

 

(三)系膜毛細血管性腎小球腎炎

光鏡下較常見的病理改變為系膜細胞和系膜基質彌漫重度增生,可插入到腎小球基底膜(GBM)和內皮細胞之間,使毛細血管袢呈「雙軌徵」。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區及毛細血管壁沉積。電鏡下系膜區和內皮下可見電子緻密物沉積(圖5-4-3)。

該病理類型約占我國原發性NS的10%~20%。本病男性多於女性,好發於青壯年。約1/4~1/3患者常在上呼吸道感染後,表現為急性腎炎綜合徵;約50%~60%患者表現為。NS,幾乎所有患者均伴有血尿,其中少數為發作性肉眼血尿;其餘少數患者表現為無症狀性血尿和蛋白尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現早,病情多持續進展。50%~70%病例的血清C3持續降低,對提示本病有重要意義。

本病所致NS治療困難,糖皮質激素及細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效,成人療效差。病變進展較快,發病10年後約有50%的病例將進展至慢性腎衰竭。

 

(四)膜性腎病

光鏡下可見腎小球彌漫性病變,早期僅於腎小球基底膜上皮側見多數排列整齊的嗜複紅小顆粒(Masson染色);進而有釘突形成(嗜銀染色),基底膜逐漸增厚。免疫病理顯示IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側有排列整齊的電子緻密物,常伴有廣泛足突融合(圖5-4-4)

本病男性多於女性,好發於中老年。通常起病隱匿,約80%表現為NS,約30%可伴有鏡下血尿,一般無肉眼血尿。常在發病5~10年後逐漸出現腎功能損害。本病極易發生血栓栓塞併發症,腎靜脈血栓發生率可高達40%~50%。

 

膜性腎病約占我國原發性NS的20%。約有20%~35%患者的臨床表現可自發緩解。約60%~70%的早期膜性腎病患者(尚未出現釘突)經糖皮質激素和細胞毒藥物治療後可達臨床緩解。但隨疾病逐漸進展,病理變化加重,治療療效則較差。本病變多呈緩慢進展,我國、日本和我國香港特區的研究顯示,10年腎臟存活率為80%~90%,明顯較西方國家預後好。

 


 

 

(五)局灶性節段性腎小球硬化

光鏡下可見病變呈局灶、節段分佈,表現為受累節段的硬化(系膜基質增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等),相應的腎小管萎縮、腎間質纖維化。免疫病理檢查顯示IgM和C3在腎小球受累節段呈團塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細胞足突廣泛融合、足突與GBM分離及裸露的GBM節段。

 

根據硬化部位及細胞增殖的特點,FSGS可分為以下五種亞型:

 經典型:硬化部位主要位於血管極周圍的毛細血管袢;

 塌陷型:外周毛細血管袢皺縮、塌陷,呈節段或球性分佈,顯著的足細胞增生肥大和空泡變性;

 頂端型:硬化部位主要位於尿極;

 細胞型:局灶性系膜細胞和內皮細胞增生同時可有足細胞增生、肥大和空泡變性;

 非特殊型:無法歸屬上述亞型,硬化可發生於任何部位,常有系膜細胞及基質增生。其中非特殊型最為常見,約占半數以上。

該病理類型約占我國原發性NS的5%~10%。本病好發於青少年男性,多為隱匿起病,部分病例可由微小病變型腎病轉變而來。大量蛋白尿及NS為其主要臨床特點(發生率可達50%~75%),約3/4患者伴有血尿,部分可見肉眼血尿。本病確診時患者約半數有高血壓和約30%有腎功能減退。

多數頂端型FSGS糖皮質激素治療有效,預後良好。塌陷型治療反應差,進展快,多於兩年內進入終末期腎衰。其餘各型的預後介於兩者之間。過去認為FSGS對糖皮質激素治療效果很差,近年的研究表明50%患者治療有效,只是起效較慢,平均緩解期為4個月。NS能否緩解與預後密切相關,緩解者預後好,不緩解者6~10年超過半數患者進入終末期腎衰。

 

【併發症】:

(一)感染

與蛋白質營養不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質激素治療有關。常見感染部位順序為呼吸道、泌尿道、皮膚。感染是NS的常見併發症,由於應用糖皮質激素,其感染的臨床徵象常不明顯,儘管目前已有多種抗生素可供選擇,但若治療不及時或不徹底,感染仍是導致NS復發和療效不佳的主要原因之一,甚至造成死亡,應予以高度重視。

(二)血栓、栓塞併發症

由於血液濃縮(有效血容量減少)及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外,因某些蛋白質從尿中丟失,及肝代償性合成蛋白增加,引起機體凝血、抗凝和纖溶系統失衡;加之NS時血小板功能亢進、應用利尿劑和糖皮質激素等均進一步加重高凝狀態。因此,NS容易發生血栓、栓塞併發症,其中以腎靜脈血栓最為常見(發生率約10%~50%,其中3/4病例因慢性形成,臨床並無症狀);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞併發症是直接影響NS治療效果和預後的重要原因。

(三)急性腎衰竭

NS患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降,誘發腎前性氮質血症。經擴容、利尿後可得到恢復。少數病例可出現急性腎衰竭,尤以微小病變型腎病者居多,發生多無明顯誘因,表現為少尿甚或無尿,擴容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示。腎小球病變輕微,腎間質彌漫重度水腫,腎小管可為正常、或部分細胞變性、壞死,腎小管腔內有大量蛋白管型。該急性。腎衰竭的機制不明,推測與腎間質高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關,即上述變化形成腎小管腔內高壓,引起腎小球濾過率驟然減少,又可誘發腎小管上皮細胞損傷、壞死,從而導致急性腎衰竭。

(四)蛋白質及脂肪代謝紊亂

長期低蛋白血症可導致營養不良、小兒生長發育遲緩;免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致感染;金屬結合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏;內分泌素結合蛋白不足可誘發內分泌紊亂(如低R綜合徵等);藥物結合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動力學(使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速),影響藥物療效。高脂血症增加血液黏稠度,促進血栓、栓塞併發症的發生,還將增加心血管系統併發症,並可促進腎小球硬化和腎小管一間質病變的發生,促進腎臟病變的慢性進展。

 

【診斷和鑒別診斷】:

診斷包括三個方面:

 確診NS;

 確認病因:必須首先除外繼發性的病因和遺傳性疾病(參見表5-4-1),才能診斷為原發性NS;最好能進行腎活檢,作出病理診斷;

 判定有無併發症。

需進行鑒別診斷的繼發性NS病因主要包括以下疾病:

(一)過敏性紫癜腎炎

好發於青少年,有典型的皮膚紫癜,可伴關節痛、腹痛及黑便,多在皮疹出現後1~4周左右出現血尿和(或)蛋白尿,典型皮疹有助於鑒別診斷。

(二)系統性紅斑狼瘡腎炎

好發於青少年和中年女性,依據多系統受損的臨床表現和免疫學檢查可檢出多種自身抗體,一般不難明確診斷。

(三)B型肝炎病毒相關性腎炎

多見於兒童及青少年,以蛋白尿或NS為主要臨床表現,常見的病理類型為膜性腎病,其次為系膜毛細血管性腎小球。腎炎等。國內依據以下三點進行診斷:

 血清HBV抗原陽性;

 患腎小球腎炎,並可除外狼瘡性腎炎等繼發性腎小球腎炎;

 腎活檢切片中找到HBV抗原。我國為B型肝炎高發區,對有B型肝炎患者,兒童及青少年蛋白尿或:NS患者,尤其為膜性腎病,應認真排除之。

(四)糖尿病腎病

好發於中老年,NS常見於病程10年以上的糖尿病患者。早期可發現尿微量白蛋白排出增加,以後逐漸發展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特徵性眼底改變有助於鑒別診斷。

(五)腎澱粉樣變性

好發於中老年,腎澱粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發性澱粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經;繼發性澱粉樣變性常繼發於慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大,常呈NS。腎澱粉樣變性常需腎活檢確診。

(六)骨髓瘤性腎病

好發於中老年,男性多見,患者可有多發性骨髓瘤的特徵性臨床表現,如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性,骨髓象顯示漿細胞異常增生(佔有核細胞的15%以上),並伴有質的改變。多發性骨髓瘤累及腎小球時可出現NS。上述骨髓瘤特徵性表現有利於鑒別診斷。

 

【治療】:

(一)一般治療

凡有嚴重水腫、低蛋白血症者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉後,可起床活動。

給予正常量0.8~1.0g/(kg.d)的優質蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)飲食。熱量要保證充分,每日每公斤體重不應少於126~147kJ(30~35kcal)。儘管患者丟失大量尿蛋白,但由於高蛋白飲食增加腎小球高濾過,可加重蛋白尿並促進腎臟病變進展,故目前一般不再主張應用。

水腫時應低鹽(<3g/d)飲食。為減輕高脂血症,應少進富含飽和脂肪酸(動物油脂)的飲食,而多吃富含多聚不飽和脂肪酸(如植物油、魚油)及富含可溶性纖維(如燕麥、米糠及豆類)的飲食。

 

(二)對症治療

1.利尿消腫

(1)噻嗪類利尿劑:主要作用於髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段,通過抑制鈉和氯的重吸收,增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg,每日3次口服。長期服用應防止低鉀、低鈉血症。

(2)瀦鉀利尿劑:主要作用於遠曲小管後段,排鈉、排氯,但瀦鉀,適用於低鉀血症的患者。單獨使用時利尿作用不明顯,可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mg,每日3次,或醛固酮拮抗劑螺內酯20mg,每日3次。長期服用需防止高鉀血症,對腎功能不全患者應慎用。

 


 

(3)袢利尿劑:主要作用於髓袢升支,對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)20~120mg/d,或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強40倍),分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應用後隨即給藥效果更好。應用袢利尿劑時需謹防低鈉血症及低鉀、低氯血症性堿中毒發生。

(4)滲透性利尿劑:通過一過性提高血漿膠體滲透壓,可使組織中水分回吸收入血。此外,它們又經過腎小球濾過,造成腎小管內液的高滲狀態,減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或澱粉代血漿(706代血漿)(分子量均為2.5萬~4.5萬),250~500ml靜脈點滴,隔日1次。隨後加用袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)患者應慎用此類藥物,因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型,阻塞腎小管,並由於其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死,誘發「滲透性腎病」,導致急性腎衰竭。

(5)提高血漿膠體滲透壓:血漿或白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓,促進組織中水分回吸收並利尿,如繼而用呋塞米60~120mg加於葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注,有時能獲得良好的利尿效果。但由於輸入的蛋白均將於24~48小時內由尿中排出,可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質纖維化,輕者影響糖皮質激素療效,延遲疾病緩解,重者可損害腎功能。故應嚴格掌握適應症:,對嚴重低蛋白血症、高度水腫而又少尿(尿量<400ml/d)的NS患者,在必需利尿的情況下方可考慮使用,但也要避免過頻過多。心力衰竭患者應慎用。

對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛,以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向,誘發血栓、栓塞併發症。

2.減少尿蛋白:持續性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管一間質損傷、促進腎小球硬化,是影響腎小球病預後的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):(如貝那普利)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(如氯沙坦),除可有效控制高血壓外,均可通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性,有不依賴於降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時,所用劑量一般應比常規降壓劑量大,才能獲得良好療效。

 

(三)主要治療——抑制免疫與炎症反應

1.糖皮質激素(簡稱激素):可能是通過抑制炎症反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是:

 起始足量:常用藥物為潑尼松1mg/(kg.d),口服8周,必要時可延長至12周;

 緩慢減藥;足量治療後每2~3周減原用量的10%,當減至20mg/d左右時症狀易反覆,應更加緩慢減量;

 長期維持:最後以最小有效劑量(10mg/d)再維持半年左右。

激素可採取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服,以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時,可更換為甲潑尼龍(等劑量)口服或靜脈滴注。因地塞米松半衰期長,副作用大,現已少用。

根據患者對糖皮質激素的治療反應,可將其分為「激素敏感型」(用藥8~12周內NS緩解)、「激素依賴型」(激素減藥到一定程度即復發)和「激素抵抗型」(激素治療無效)三類,其各自的進一步治療有所區別。

長期應用激素的患者可出現感染、藥物性糖尿病、骨質疏鬆等副作用,少數病例還可能發生股骨頭無菌性缺血性壞死,需加強監測,及時處理。

2.細胞毒藥物:這類藥物可用於「激素依賴型」或「激素抵抗型」的患者,協同激素治療。若無激素禁忌,一般不作為首選或單獨治療用藥。

(1)環磷醯胺:是國內外最常用的細胞毒藥物,在體內被肝細胞微粒體羥化,產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑制作用。應用劑量為每日每千克體重2mg,分1~2次口服;或200mg,隔日靜脈注射。累積量達6~8g後停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害,並可出現性腺抑制(尤其男性)、脫髮、胃腸道反應及出血性膀胱炎。

(2)鹽酸氮芥:為最早用於治療NS的藥物,治療效果較佳。因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死,及嚴重的胃腸道反應和甚強的骨髓抑制作用,目前臨床上較少應用。

(3)其他:苯丁酸氮芥2mg,每日3次口服,共服用3個月,毒性較氮芥小,療效差。此外,硫唑嘌呤亦有使用報導,但療效也較弱。

3.環孢素:能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞,已作為二線藥物用於治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日每千克體重3~5mg,分兩次空服口服,服藥期間需監測並維持其血濃度穀值為100~200ng/ml。服藥2~3個月後緩慢減量,療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血症、多毛及牙齦增生等。價格較昂貴及上述副作用及停藥後易復發,使其廣泛應用受到限制。

4.麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil,MMF):在體內代謝為黴酚酸,後者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,抑制鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑,故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為1.5~2g/d,分2次口服,共用3~6月,減量維持半年。已廣泛用於腎移植後排異反應,副作用相對小。近年一些報導表明,該藥對部分難治性NS有效,儘管尚缺乏大宗病例的前瞻對照研究結果,但已受到重視。因其價格較高,目前仍作為二線用藥。已有導致嚴重貧血和伴腎功能損傷者應用後出現嚴重感染的個案報導,應引起足夠重視。

應用激素及細胞毒藥物治療NS可有多種方案,原則上應以增強療效的同時最大限度地減少副作用為宜。對於是否應用激素治療、療程長短以及應否使用細胞毒藥物等應結合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況不同而區別對待,制定個體化治療方案。

近年來根據循證醫學(evidence-based medicine,EBM)的研究結果,針對不同的病理類型,提出的相應治療方案為:

1.微小病變型腎病:常對激素治療敏感,初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復發,去除誘因後仍不緩解者可再使用激素,療效差或反覆發作者應並用細胞毒藥物,力爭達到完全緩解並減少復發。

2.膜性腎病:對於本病的治療目前有較大的爭議,根據循證醫學已有以下共識:

 單用激素無效,必須激素聯合烷化劑(常用環磷醯胺、瘤可寧)。效果不佳的患者可試用小劑量環孢素,一般用藥應在半年以上;也可與激素聯合應用。

 早期膜性腎病療效相對較好;若腎功能嚴重惡化,血肌酐>354μmol/L或腎活檢示嚴重間質纖維化則不應給予上述治療。

 激素聯合烷化劑治療的對象主要為有病變進展高危因素的患者,如嚴重、持續性NS,腎功能惡化和腎小管間質較重的可逆性病變等,應給予治療。反之,則提議可先密切觀察6個月,控制血壓和用.ACEI或(和)ARB降尿蛋白,病情無好轉再接受激素聯合烷化劑治療。另外,膜性腎病易發生血栓、栓塞併發症,應予以積極防治。

3.局灶節段性腎小球硬化:既往認為本病治療效果不好,循證醫學表明部分患者(30%~50%)激素有效,但顯效較慢,建議足量激素治療[1mg/(kg.d)]應延長至3~4個月;上述足量激素用至6個月後無效,才能稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用環孢素。

4.系膜毛細血管性腎小球腎炎:本病療效差,長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對於成年患者,目前沒有激素和細胞毒藥物治療有效的證據。臨床研究僅發現口服6~12個月的阿司匹林(325mg/d)和(或)雙嘧達莫(50~100mg,每日3次)可以減少尿蛋白,但對延緩腎功能惡化無作用。

5.IgA腎病:參見本篇第五章「IgA腎病」。

儘管上述EBM的研究結果絕大部分來自西方國家,但值得從中借鑒並結合我們自己的經驗進一步實踐,再加以科學地總結分析。

 


 

 

(四)中醫藥治療

單純中醫、中藥治療NS療效出現較緩慢,一般主張與激素及細胞毒藥物聯合應用。

1.辨證施治:NS患者多被辨證為脾腎兩虛,可給予健脾補腎利水的方劑(如真武湯)治療。

2.拮抗激素及細胞毒藥物副作用:久用大劑量激素常出現陰虛內熱或濕熱,給予滋陰降火或清熱祛濕的方劑,可減輕激素副作用;激素減量過程中輔以中藥溫補脾腎方劑,常可減少病情反跳、鞏固療效;應用細胞毒藥物時配合補益脾腎及調理脾胃的中藥,可減輕骨髓抑制及胃腸反應的副作用。

3.雷公藤總苷10~20rag,每日3次口服,有降尿蛋白作用,可配合激素應用。國內研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用,並能改善腎小球濾過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等,及時停藥後可恢復。本藥毒副作用較大,甚至可引起急性腎衰竭,用時要小心監護。

 

(五)併發症防治

NS的併發症是影響患者長期預後的重要因素,應積極防治。

1.感染:通常在激素治療時無需應用抗生素預防感染,否則不但達不到預防目的,反而可能誘發真菌二重感染。免疫增強劑(如胸腺肽、轉移因數及左旋咪唑等)能否預防感染尚不完全肯定。一旦發現感染,應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療,有明確感染灶者應儘快去除。嚴重感染難控制時應考慮減少或停用激素,但需視患者具體情況決定。

2.血栓及栓塞併發症:一般認為,當血漿白蛋白低於20g/L時,提示存在高凝狀態,即應開始預防性抗凝治療。可給予肝素鈉1875~3750U皮下注射,每6小時1次(或可選用低分子肝素),維持試管法凝血時間於正常一倍;也可服用華法林,維持凝血酶原時間國際標準化比值(INR)於1.5~2.5。抗凝同時可輔以抗血小板藥,如雙嘧達莫300~400mg/d,分3~4次服,或阿司匹林40~300mg/d口服。對已發生血栓、栓塞者應儘早(6小時內效果最佳,但3天內仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓,同時配合抗凝治療,抗凝藥一般應持續應用半年以上。抗凝及溶栓治療時均應避免藥物過量導致出血。

3.急性腎衰竭:NS併發急性腎衰竭如處理不當可危及生命,若及時給予正確處理,大多數患者可望恢復。可採取以下措施:

 袢利尿劑:對袢利尿劑仍有效者應予以較大劑量,以沖刷阻塞的腎小管管型;

 血液透析:利尿無效,並已達到透析指徵者,應給血液透析以維持生命,並在補充血漿製品後適當脫水,以減輕腎間質水腫;

 原發病治療。因其病理類型多為微小病變型腎病,應予以積極治療;

 鹼化尿液:可口服碳酸氫鈉鹼化尿液,以減少管型形成。

4.蛋白質及脂肪代謝紊亂:在NS緩解前常難以完全糾正代謝紊亂,但應調整飲食中蛋白和脂肪的量和結構(如前所述),力爭將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前,不少藥物可用於治療蛋白質及脂肪代謝紊亂。如:ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿蛋白;有研究提示,中藥黃芪(30~60g/d煎服)可促進肝臟白蛋白合成,並可能兼有減輕高脂血症的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑,如洛伐他汀(10vastatin)等他汀類藥物;或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類,如非諾貝特(fenofibrate)等。NS緩解後高脂血症可自然緩解,則無需再繼續藥物治療。

 

【預後】:

NS預後的個體差異很大。決定預後的主要因素包括:

 病理類型。一般說來,微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預後好。微小病變型腎病部分患者可自發緩解,治療緩解率高,但緩解後易復發。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率,晚期雖難以達到治療緩解,但病情多數進展緩慢,發生腎衰竭較晚。系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳,預後差,較快進入慢性腎衰竭。對局灶節段性腎小球硬化影響預後的最主要因素是尿蛋白程度和對治療反應,自然病程中無NS表現者10年腎存活率為90%,而表現為NS患者為50%;而:NS中激素能使之緩解者10年腎存活率達90%以上,對激素治療無效者相應的存活率僅為40%。

 臨床因素。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化,上述因素如長期得不到控制,則成為預後不良的重要因素。

 存在反覆感染、血栓栓塞併發症者常影響預後。(章友康)

 

 

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