型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　肝臟觸診﹝Lliver_palpation﹞：

可用單手或雙手觸診﹝palpation﹞。腹壁較薄。軟，肝位置較淺者可用單手觸診﹝palpation﹞，若腹壁較薄，肝臟位置較深者，可用雙手觸診﹝palpation﹞。

　（01）、單手觸診﹝palpation﹞：

將可手掌緊貼腹壁，使手指的方向與右肋緣平行，或以食指、中指之尖的聯線與右肋弓緣平行，從右鎖骨﹝clavicle﹞中線的延長線上，自臍水準以下開始，逐步向上移動右手，觸診﹝palpation﹞時囑嘖人作均勻而較深的腹式呼吸﹝Abdominal_breathing﹞，觸診﹝palpation﹞的手法應與呼吸運動密切配合，呼氣時，腹壁鬆弛下陷，右手逐漸向腹部加壓；吸氣時，腹壁隆起，右手隨腹壁緩慢被動抬起，但不要離開腹壁且稍加壓力，此時，由於膈肌下降，而將肝下緣推向下方，恰好右手緩慢抬起且稍向前上方加壓，便與肝下緣相遇，肝自手指下滑過；若未觸及時，則可逐漸向上移動，每次移動不超過1釐米，一直到右肋緣下，並沿右肋緣向外及劍突﹝xiphoid_process﹞觸診﹝palpation﹞，以瞭解全部肝下緣的情況。

　（02）、雙手觸診﹝palpation﹞：

在單手觸診﹝palpation﹞的基礎上，將左手掌與四指平放于病人右腰部後方，相當於第11、12肋骨與其稍下的部位，大拇指張開，置於季助上，右手下壓時，左手向前托起肝臟便於右手觸診﹝palpation﹞。

若病人有大量腹水時，則用衝擊觸診﹝palpation﹞。

肝臟的觸診﹝Lliver_palpation﹞

有時肝臟腫大﹝hepatomegaly﹞但未能觸及，除少數由於病人不能滿意配合外，大多由於觸診﹝palpation﹞手法的緣故。常見的有：

　（01）、由於肝臟過大，開始觸診﹝palpation﹞時右手放到了肝面上，而不是肝下緣；

　（02）、右手壓得過深，致肋緣下的腹壁繃得過緊，限制了肝臟隨吸氣下移；

　（03）、在病人深吸氣之初，右手未在繼續施奪訓的原位置迎觸肝臟，而是錯誤地未等到肝下緣碰到觸診﹝palpation﹞手指就隨腹壁抬起，或移向肋緣去觸摸肝臟。

此外，要注意不要將其他臟器誤為肝下緣，易被誤為肝下緣的有：

　（01）、橫結腸﹝Transverse_colon﹞下緣，它與肝下緣不同，滑動觸診﹝slipping_palpation﹞時，呈一索條物在手指下滑動。

　（02）、右腎下極，其緣圓鈍，不向兩側延伸，可隨呼吸移動，站立時觸診﹝palpation﹞更為明顯。

　（03）、右腹肌上段的腱劃，兩側不超出腹直肌外緣和中線，抬頭試驗可顯示且兩側對稱。

觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質地、表面、邊緣、壓痛﹝tenderness﹞及搏動等。

　（01）、大小：正常成人的肝臟一般摸不到，但腹壁鬆軟或體瘦的人，當深吸氣時在右肋緣下可觸及肝臟約：1cm以內；劍突﹝xiphoid_process﹞下多在3cm以內，質軟，表面光滑，無壓痛﹝tenderness﹞。肝下緣超過上述標準，可能是肝腫大，也可能是肝下移，要結合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，則提示肝腫大，若肝上界相應降低，則為肝下移，例如肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞、右側胸腔積液﹝pleural_effusion﹞及腹壁鬆弛、內臟下垂等所致的肝下移。肝腫大可分為彌漫性或局限性，彌漫性肝腫大常見於肝炎、肝瘀血、血吸蟲病等。局限性肝腫大見於肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小見於急性或亞急性壞死，晚期肝硬化﹝Cirrhosis﹞。

肝下緣記錄方法：平靜呼吸時，測量右鎖骨﹝clavicle﹞中線與右肋緣交點至肝下緣或劍突﹝xiphoid_process﹞至肝下緣的垂直距離，以釐米表示。在右肋緣下觸到的是肝右時，劍突﹝xiphoid_process﹞下觸到的肝左葉。

　（02）、質地：一般將肝臟質地分為三個等級：質軟（如觸及嘴唇樣感覺）、質地中等硬（如觸鼻尖﹝Apex_nasi﹞）和質硬（如觸額部）。正常肝臟質地柔軟，急性肝炎質地較軟；慢性肝炎、肝鬱血質中等硬；肝硬化﹝Cirrhosis﹞質硬；肝癌質最堅硬；肝膿腫或肝囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感（fluctuation）。

　（03）、表面：正常肝臟表現光滑；肝硬化﹝Cirrhosis﹞時表面可略不平，有時可觸及小結節；肝表面高低不平，有結節樣隆起、見於腫癌、多囊肝；若肝表面呈大塊狀隆起，見於巨塊型肝癌、肝膿腫、肝包蟲病。

　（04）、邊緣：正常肝臟邊緣稍銳利或稍圓鈍；肝硬化﹝Cirrhosis﹞時邊緣銳利；充血性肝腫大邊緣圓鈍；肝癌時邊緣不規則。

　（05）、壓痛﹝tenderness﹞：正常肝臟無壓痛﹝tenderness﹞，當肝包膜有炎症反應或肝腫大使肝包膜張力增加，則肝區有壓痛﹝tenderness﹞。輕度彌漫性壓痛﹝tenderness﹞見於急性肝炎、肝瘀血，局限性明顯壓痛﹝tenderness﹞見於較表淺的肝膿腫、肝腫瘤。

　（06）、搏動：正常肝臟以及因炎症、腫瘤等原因導致肝腫大均無搏動。三尖瓣關閉不全﹝tricuspid_insufficiency﹞或罕見的肝動脈瘤時，肝臟表面可觸及擴張性搏動，當較大的腹主動脈瘤時，肝臟可有傳導性搏動，前者向四周擴散，後者只向一個方向傳導。

當右心功能不全引起肝瘀血腫大時，用力壓迫肝臟，右使頸靜脈怒張﹝jugular_vein_distention,JVD﹞更明顯，稱為肝頸靜脈回流症陽性。

（7）肝震顫﹝liver_tremor﹞：檢查時要用衝擊觸診﹝palpation﹞。當手指壓下時，如感到一種微細的震動感，稱為肝震顫﹝liver_tremor﹞見於肝包蟲病，由於包囊中的子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫﹝tremor﹞。此症雖不常出現，但有其特殊意義。

【Ｄ】

下列臟器檢查的論述錯誤的是：

　　Ａ、右腎下垂﹝nephroptosis﹞易誤認為肝腫大﹝hepatomegaly﹞；

　　Ｂ、左腎下垂﹝nephroptosis﹞易誤認為脾腫大﹝Splenomegaly﹞；

　　Ｃ、腎臟觸診常採用雙手觸診法﹝bimanual_palpation﹞；

　　Ｄ、正常胰腺很容易觸到；

　　Ｅ、健康人的肝臟一般觸不到。

【Ａ】

檢查大量腹水﹝ascites﹞患者的肝臟時．應用的觸診方法是：

　　Ａ、衝擊觸診法﹝ballottement_palpation﹞；

　　Ｂ、滑行觸診法﹝slipping_palpation﹞；

　　Ｃ、深壓觸診法﹝deep_press_palpation﹞；

　　Ｄ、淺部觸診法﹝light_palpation﹞；

　　Ｅ、雙手觸診法﹝bimanual_palpation﹞。

【Ｂ】

患者，男，48歲。近3年來疲勞乏力，食慾減退，間歇性鼻出血，齒齦出血。今晨進硬食後，突然嘔血，並出現黑便。檢查：血壓明顯下降，心率120次／分，腹部膨隆，有移動性濁音，肝脾觸診不滿意。應首選的止血措施是：

　　Ａ、肌注安絡血；

　　Ｂ、靜滴止血環酸；

　　Ｃ、冰水洗胃；

　　Ｄ、三腔管壓迫；

　　Ｅ、迅速補充血容量。

【Ｄ】

關于肝臟的檢查正確的是：

　　Ａ、健康人肝均可觸及；

　　Ｂ、肋緣下觸及肝臟即可為肝腫大﹝hepatomegaly﹞；

　　Ｃ、常用淺部觸診法﹝light_palpation﹞；

　　Ｄ、常用雙手觸診法﹝bimanual_palpation﹞；

　　Ｅ、正常肝質韌，表面光滑。