手部損傷:

手是人類勞動的器官,是進行正常生活、工作不可缺少的工具。

手的結構複雜而精細,處理手外傷時,醫生必須熟悉手部解剖生理特點,掌握手外傷處理原則和技術,才能做好手外傷的初期外科處理,最大限度地保留和恢復手的功能。

 手的解剖生理特點:

人類雙手能作複雜而靈巧的捏、握、抓、夾、提等動作,有極其精細的感覺。手的這些複雜功能與其解剖結構有密切關係。

一、皮膚:

手的掌面皮膚有較厚的角化層,皮下有較厚的脂肪墊,有許多垂直的纖維小梁,將皮膚與掌腱膜,腱鞘及指骨﹝phalanx﹞骨膜相連,使牚側皮膚不易滑動,有利於捏、握動作。但在皮膚缺損時,則不易直接縫合,常需植皮或皮瓣轉移覆蓋創面。手指末節皮膚的乳頭層內,有十分豐富的感覺神經末梢及感受器,感覺十分靈敏。兩點區別試驗可達3~5mm距離,有良好的實體感覺,僅用手觸膜,可以識別物體的形狀,軟硬度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯,在掌部及指間關節相對處,有恒定的皮紋,它們是手部切口的重要標記,切口要與皮紋平行,以防止疤痕攣縮。

 手的兩點區別試驗

手的背部皮膚較薄,皮下脂肪少,僅有一層疏鬆的蜂窩組織,有較大的移動性。伸指時,手背皮膚可以捏住提起,但握拳時,皮膚拉緊,在掌指關節背面因張力增加而局部變白。因此,手背的皮膚缺損時也應象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋,而不應勉強縫合,影響手指屈曲。

手指和手掌的靜脈及淋巴管經手背回流,因此,手掌炎症時手背腫脹明顯。

二、肌腱:

﹝一﹞、屈肌腱:指深、淺屈肌分別附著於遠節及中節指骨﹝phalanx﹞基底部,分別屈曲遠側指間關節及近側指間關節,在接近肌腱附著處,有三角形的膜狀組織,連結於肌腱與骨膜,為短腱紐。在近節指骨﹝phalanx﹞處有帶形膜狀組織與肌腱相連,為長腱紐。它們是腱鞘滑膜臟層、壁層交接部分。腱紐內有營養肌腱的血管。手指屈曲時,深腱與淺腱收縮幅度不一致,它們之間有0.5~0.75公分的相對滑動,深、淺肌腱有粘連時,相對滑動喪失,影響手指屈伸功能。從掌骨頭到中節指骨﹝phalanx﹞,屈肌腱被包圍在纖維骨管內,該管叫腱鞘。起滑車作用,其中掌骨頭、近節指骨﹝phalanx﹞中部、中節指骨﹝phalanx﹞中部的腱鞘明顯增厚,稱腱鞘的滑車。這些滑車損傷後,屈指時肌腱會離開指骨﹝phalanx﹞,形成「弓弦狀」而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的橈側是手蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞的起點,所以,手指肌腱斷裂時,深腱因蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞的牽拉而仍在手掌內。拇長屈肌止於拇指遠節指骨﹝phalanx﹞基部,拇指內亦有腱鞘,因為它與指淺屈肌都沒有蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞牽拉,斷裂後,近端常回縮到腕部甚至前臂內。

 指屈肌腱的腱紐

 屈指腱鞘的滑車

﹝二﹞、伸肌腱:

 手背的伸肌腱僅被皮膚及一層疏鬆網狀組織覆蓋,肌腱外有腱旁膜,有較好的迴圈。示指及小指各有一條固有伸肌腱,均位於指總伸肌腱的尺側。在牚指關節背面,肌腱擴展成膜狀,稱為腱帽。兩側接受來自骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞(橈側還有蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞)的纖維,腱帽有保持伸肌腱不向兩側脫位的作用。緊靠掌指關節的遠側,從腱帽的深面分出一些纖維止於近節指骨﹝phalanx﹞的基部。在近節指骨﹝phalanx﹞,伸腱分成三股繼續向前,即中央束和兩條側束。中央束止於中節指骨﹝phalanx﹞基部及關節囊,骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞、蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞參與構成中央束及兩側束,所以手內肌能伸指間關節。側束有纖維與中央束聯繫,使手指屈曲時兩條側束不會向牚側滑脫,在中節指骨﹝phalanx﹞中遠側,兩條側束逐漸匯世一條,止於遠節指骨﹝phalanx﹞基部及關節囊,兩束間有橫向纖維相連。手指部的伸腱很薄,與指骨﹝phalanx﹞骨膜僅隔一層疏鬆網狀組織,長期固定、炎症、水腫等都容易造成粘連,妨礙手指活動。

 手指伸肌腱結構

拇指有拇長伸肌﹝Extensor_pollicis_longus﹞及拇短伸肌﹝Extensor_pollicis_brevis﹞,分別附著於遠節指骨﹝phalanx﹞及近節指骨﹝phalanx﹞的基部,分別伸拇指指間關節及牚指關節。

﹝三﹞、手內肌:包括骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞、蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞及大、小魚際肌﹝Thenar_and_hypothenar_muscles﹞。掌側骨間肌﹝musculi_interossei_palmares﹞使手指內收,背側骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞使手指外展。骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞與蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞協同能屈曲牚指關節,伸展指間關節。大魚際﹝Thenar_muscles﹞包括(由淺入深)拇短展肌﹝Abdutor_pollicis_brevis﹞、拇短屈肌﹝Flexor_pollicis_brevis﹞、拇指對牚肌及拇內收肌。小魚際肌﹝hypothenar_muscles﹞包括掌短肌﹝Palmarisbrevis﹞、小指外展肌、小指短屈肌及小指對牚肌。

﹝四﹞、腕管﹝Carpal﹞與腕橫韌帶﹝transverse_carpal_ligament﹞:腕骨在掌部形成一條深溝,腕橫韌帶﹝transverse_carpal_ligament﹞橫跨其上。韌帶的尺側附著於豆狀骨及鉤狀骨的鉤部,橈側附著於大多角骨脊和舟骨結節,形成一個骨性纖維管道,叫腕管﹝Carpal﹞。管內有拇長屈肌腱、指深、淺屈肌腱及正中神經﹝median_nerve﹞通過。正常時屈肌腱有薄的滑膜包繞,正中神經﹝median_nerve﹞在管的淺層偏橈側,緊貼韌帶,有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔,若腕管﹝Carpal﹞內因滑膜水腫、增生等而壓力增高,正中神經﹝median_nerve﹞易受韌帶壓迫而產生症狀,稱為腕管綜合症﹝carpal_tunnel_syndrome﹞。

三、血管:

手部供血主要來自橈動脈、尺動脈及掌側骨間動脈。尺動脈終支與橈動脈淺支構成掌淺弓,位於掌腱膜下、屈肌腱淺面。相繼發出指總動脈及指固有動脈,是手指的主要供血來源。橈動脈終支從手背動脈穿過1、2掌骨間隙,進入手掌與尺動脈掌深支形成掌深弓,位於屈肌腱下,骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞淺面,發出細小掌心動脈與指總動脈吻合,參與手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及牚心動脈等而相互交通。橈動脈穿過掌骨間隙後,發出拇主要動脈,供應拇指,示指的橈側指動脈常由拇主要動脈發出。橈動脈在進入掌骨間隙前,發出第一掌骨背動脈共同供應虎口及示指背面皮膚,是示指背側以瓣的軸心動脈。橈動脈在腕背部發出腕背支,與尺動脈腕背支及掌側骨間動脈背側支組成腕背側動脈網,發出掌背動脈,供手指背側迴圈。

 手的血液供應

手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動脈伴行,回流至尺、橈靜脈或手背靜脈網。手的淺靜脈在背側,遠較深靜脈重要,最後回流至頭靜脈及貴要靜脈,是斷指再植或拇(手)指再造的主要血液回流通道。

四、神經

手部主要由正中神經﹝median_nerve﹞及尺神經支配,橈神經﹝radial_nerve﹞僅支配部分手背感覺。

 手部的感覺神經分佈

正中神經﹝median_nerve﹞在腕上發出一掌皮支,支配手掌橈側及大魚際﹝Thenar_muscles﹞部感覺,主幹在掌長肌深面進入腕管﹝Carpal﹞,剛出腕橫韌帶﹝transverse_carpal_ligament﹞就分出大魚際﹝Thenar_muscles﹞肌支,支配在魚際諸肌(拇內收肌除外,拇短屈肌﹝Flexor_pollicis_brevis﹞深頭偶爾由尺神經支配)。正中神經﹝median_nerve﹞出腕管﹝Carpal﹞後,相繼發出感覺支配橈側三個半手指。

 手部的運動神經分佈

尺神經在腕上分出一感覺支到手背,支配背面尺側兩個半手指。主幹在豆狀骨的橈側進入尺神經管。在管內分成淺支和深支。淺支靠橈側,主要是感覺支,支配掌短肌﹝Palmarisbrevis﹞、手掌尺側及尺側一個半手指的感覺。深支是運動支,與尺動脈伴行,穿過小魚際進入手掌,在屈指肌腱的深面,骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞的淺面與掌深弓伴行,沿途發出肌支,支配小魚際肌﹝hypothenar_muscles﹞、骨間肌﹝Musculus_interosseus﹞及3、4蚓狀肌﹝Lumbrical_M.﹞,最後支配拇內收肌,偶爾支配拇短屈肌﹝Flexor_pollicis_brevis﹞的深頭。在腕部尺神經幹內,深淺支有5~6公分的自然分束,在腕部吻合神經時,可按自然分束,分別吻合感覺、運動支。

手部感覺的神經支配有較多變異。拇指掌指關節背側及大魚際﹝Thenar_muscles﹞一部分偶可由肌皮神經終支支配。

五、骨關節及韌帶:

橈腕關節﹝Articulus_radiocarpicus﹞由橈骨﹝radius﹞、舟狀骨﹝scaphoid﹞、月狀肌及三角軟骨盤構成,尺骨不直接參加,橈腕關節﹝Articulus_radiocarpicus﹞是個球窩關節﹝Spheroidal_joint﹞,能作多軸向運動。

腕掌關節﹝CMCJ﹞中以拇指的最重要,由大多角骨與第一掌骨基部構成,是鞍形關節,關節囊較鬆弛,可作拇指屈、伸、內收和外展,是拇指對掌一外展運動的主要關節。

掌指關節由掌骨頭與近節指骨﹝phalanx﹞基部構成。拇指的掌骨頭較扁平,動度不及其他掌指關節大。每個掌指關節由側副韌帶及掌側韌帶加強。兩側的側副韌帶由近背側斜向遠掌側走行。關節屈指曲時韌帶繃緊,關節較穩定,伸直時韌帶鬆弛。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限,故手部外傷時應屈曲位固定。指間關節只作屈伸運動,兩側也有副韌帶加強。結構與掌指關節相同。掌指關節是手指運動的主要關節,伸直位或過伸位強直時,雖指間關節屈伸正常,也難以與拇指捏握,功能嚴重受限。若能屈曲到35°~45°則可發揮指間關節作用,手功能大大改善。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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