型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

【疾病名稱】：藥物性皮炎﹝dermatitis_medicamentosa﹞

【疾病科屬】：皮膚科

【疾病概述】：

藥物性皮炎﹝dermatitis_medicamentosa﹞是藥物通過各種途徑進入人體內,引起皮膚、粘膜的急性炎症反應。進入體內途徑包括口服、注射、滴眼、滴鼻、滴耳、霧化吸入、含漱、灌腸、肛門內塞藥、陰道內塞藥以及皮膚外用藥（通過皮膚吸收）等,尤以口服和注射最為常見。

本病又稱藥疹、藥物疹、屬古醫籍中藥毒的範疇。本病西醫也稱為藥物性皮炎﹝dermatitis_medicamentosa﹞。

【診斷要點﹝Diagnostic_key_points﹞】：

1、有用藥史。

2、有一定的潛伏期。首次用藥者,多經4～20天（平均7～8天）發病,而剝脫性皮炎型藥疹常要經20天以上才發病。重複用藥者,常在1天內（不超過2天）發病。

3、皮疹的形態多種多樣。同一藥物,不同的個體使用,可引起形

態不同的藥疹；反之,不同的藥物又可引起形態相同的藥疹。常見者有下列數種。

　ㄅ、蕁麻疹樣型：表現與蕁麻疹（癮疹）類似,風團散佈於軀幹、四肢、有的可於眼瞼、口唇、包皮和喉頭等部位,併發血管性水腫﹝edema﹞。自覺瘙癢。

　ㄆ、麻疹樣猩紅熱樣型：表現為針尖到米粒大小的鮮紅﹝Florid﹞色斑疹、斑丘疹或丘疹,散在分佈或密集分佈,並可融合成片。以軀幹為多,也可擴展到四肢。自覺輕度瘙癢。

　ㄇ、固定性紅斑型：又稱固定性藥疹。其特點是：

　A、每次發病均在原來部位,但可隨著發作次數的增多,皮疹範圍可擴大或增加新的部位；

　B、皮疹為圓形或橢圓形的水腫﹝edema﹞性鮮紅﹝Florid﹞或紫紅斑,有的斑疹上有水皰；

　C、皮疹消退後留下色素沉著斑,經久不退（發作越頻則色素越深,如不再誤用致敏藥,皮疹不復發作者,則色素沉著可逐漸退盡）。此型以唇緣、外陰部等皮膚粘膜交界處為多見,也可發生於手足背、四肢、軀幹部。發生於外陰部者如水皰,易發生糜爛、滲液。

　ㄈ、多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞樣型：皮疹表現類型似多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞（貓眼瘡﹝erythema_multiforme﹞）,有紅斑、丘疹、風團、水皰等多種形態。典型者為豌豆大至硬幣大之圓形或橢圓形輕度水腫﹝edema﹞的紅色斑疹,邊緣色較淡,中心色較深,呈暗紅﹝dusky_redness﹞色或紫紅色,並可發生水皰。斑的周圍有紅色圈,形成特殊的虹膜狀。此型多分佈於四肢、軀幹、口腔及口唇周圍、外陰部。有痛、癢感。在口腔、外陰部的皮疹常發生糜爛,而疼痛較劇烈。

　ㄉ、濕疹皮炎樣型：皮疹表現類似濕疹,可見紅斑、腫脹、丘疹、水皰、膿皰、糜爛﹝erosion﹞、滲液、結痂、鱗屑等多形性皮疹,常泛發、對稱分佈。自覺瘙癢。

　ㄊ、剝脫性皮炎型：為嚴重類型藥疹。皮疹初起多為麻疹樣或猩紅熱樣,繼而迅速融合成片,全身皮膚呈彌漫性潮紅﹝flush﹞腫脹,鮮紅﹝Florid﹞色到棕紅色,以後大量脫屑,脫屑有乾剝與濕剝兩種。前者手足部脫屑如手套或襪狀（套式剝脫）,軀幹部脫屑呈落葉狀,可持續1個月左右,頭髮及指（趾）甲均可脫落；後者可出現水皰及廣泛性之糜爛,尤其是皺褶部位。

　ㄋ、大皰性表皮鬆解型：這是藥疹中最嚴重的類型。本型發病急,皮疹常於1～2天遍佈全身。開始為大片鮮紅﹝Florid﹞斑,並迅速演變成紫紅色、紫褐色或鐵灰色,發展至全身。

斑上發生大小不等的鬆馳性水皰,軀幹、四肢受壓和受摩擦的部位可發生手掌大或更大的水皰。皮疹於數天內可變為棕紅黑色,並出現廣泛的表皮鬆解現象。以手指加壓在水皰上,水皰內容物隨表皮隆起而向周圍擴散、移位,稍擦表皮即可擦掉,如燙傷樣表現,往往出現大片表皮剝露。口腔粘膜、眼粘膜、上呼吸道粘膜和食道粘膜也可受累,而發生糜爛脫落。肝、腎、心、腦等均可同時累及。本型藥疹死亡率很高,應及早地積組織搶救。

4、皮疹形態雖多種多樣,但有以共同特點：

　A、突然發生；　B、皮疹色澤鮮明（如鮮紅﹝Florid﹞、紫紅色）、一致；

　C、除固定性藥疹外,一般多為對稱性、廣泛性分佈。

5、自覺不同程度的瘙癢、灼熱感,嚴重者可有疼痛。

6、多伴有發熱,頭痛﹝headache﹞,疲乏不適等全身症狀。有的可無明顯全身症狀；一般為輕度或中等度發熱；但如為嚴重類型藥疹（如重症的多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞樣型、剝脫性皮炎型和大皰性表皮鬆解型）,則可見高熱,畏寒或寒戰,煩躁不安,甚至神昏譫語等。

7、麻疹樣或猩紅熱樣型藥疹應與麻疹及猩紅熱相別。麻疹先有上呼吸道症狀,如鼻塞﹝snuffle﹞流涕、目淚汪汪,畏寒發熱等；2～3天后頰粘膜上可見潑力克氏（K°plik's）斑；於發熱第3～4天開始現現皮疹,皮疹先於耳後、髮際,自上而下向頸項、面部、軀幹、四肢散佈,經3～4天一般出透出齊。此期間全身症狀和呼吸道症狀均較重,高熱常為39～40℃甚至更高。猩紅熱先有明顯全身症狀。如畏寒、高熱、頭痛﹝headache﹞、咽部紅腫疼痛﹝redness_swelling,pain﹞等,頸部及頷下淋巴結腫大﹝enlar

【辨證分析】：

藥物性皮炎﹝dermatitis_medicamentosa﹞的發生,總因稟賦不耐,毒邪內侵所致。或因風熱之邪侵襲腠理,或為濕熱蘊蒸鬱於肌膚,或是毒邪鬱久化火,血熱妄行,溢於肌表,或是火毒熾盛,氣血兩燔,外傷皮膚,內攻臟腑,日久則耗氣傷陰,導致氣陰兩傷。

引起藥疹以西藥為多見,常見的有以下四類：　A、解熱鎮痛藥類,　B、磺胺類,　C、抗生素類　D、安眠鎮靜藥類。

中藥引起藥疹較為少見,但近年來也有單獨使用引起藥疹的報導,如大青葉、板藍根、魚腥草、蟾蜍、地龍、毛冬青等,中成藥如六神丸、牛黃解毒片等,針劑如複方柴胡注射液、穿心蓮注射液等。雖為少數,但亦應引起注意。

藥物性皮炎﹝dermatitis_medicamentosa﹞的治療,首先必須停用引起藥疹的藥物（致敏藥物）、可疑致敏藥物以及化學結構近似的藥物。鼓勵患者多飲水,必要時靜脈補液,保持大小便暢通,以促進致敏藥物的排出。中醫根據皮疹表現及全身見證進行辨證分型和治療,可參照溫熱病辨證論治的方法,並結合採用外治法。對嚴重類型的藥疹,則宜採用中西醫結合冶療。

【辨證論治】：

風熱型：

【證見】：皮疹表現主要為紅斑、丘疹、風團（多見於麻疹樣或猩紅熱樣型之初起階段或輕型、一般的蕁麻疹樣型、固定性紅斑型等）,可伴有惡寒,發熱,頭痛﹝headache﹞,全身不適,口乾﹝xerostomia﹞,小便黃。舌質稍紅,苔薄黃,脈浮數。

【治法】：疏風清熱。

【方藥】：

　主方：銀翹散（吳鞠通《溫病條辨》）加減；

→→處方：金銀花、連翹各15克,牛蒡子、黃芩各12克,淡竹葉、桔梗﹝radix_platycodi﹞、蟬蛻各9克,蘆根18克,魚腥草30克,薄荷5克（後下）,生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞5克。水煎服,每日1劑。

濕熱型：

【證見】：皮疹表現為糜爛、滲液者（多見於濕疹皮炎樣型、或固定性紅斑型發生於外陰部者）,或伴有胸悶﹝chest_discomfort﹞,納呆,大便乾結或溏泄,小便黃赤。舌苔黃或黃膩,脈滑數。

【治法】：清熱利濕。

【方藥】：

　主方：萆薢滲濕湯（高秉鈞《瘍科心得集》）加減；

→→處方：萆薢15克,薏苡仁、滑石、土茯苓﹝poria﹞、魚腥草各30克,牡丹皮、澤瀉、通草、防風、黃柏各12克。水煎服,每日1劑。

血熱型：

【證見】：皮疹表現主要為紅斑或紫紅斑,顏色鮮豔,或數量較多,甚至密集或融合成片（多見於麻疹樣或猩紅熱樣型之重型、固定性紅斑型之重型和一般的多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞樣型,以及蕁麻疹樣型併發血管性水腫﹝edema﹞者）,可伴有發熱,煩躁不安,口乾﹝xerostomia﹞渴,小便黃赤,大便乾結。舌質紅,苔薄黃,脈細滑而數。

【治法】：清熱涼血。

【方藥】：

　主方：犀角地黃湯（孫思邈《千金要方》）加減；

→→處方：水牛角30～60克（先煎）,生地黃30克,牡丹皮、赤芍、紫草、丹參、茜草根各15克。水煎服,每日1劑或2劑。便秘﹝obstipation﹞者,加大黃12克（後下）。

氣血兩燔型：

【證見】：皮疹泛發全身,潮紅﹝flush﹞,腫脹,皮疹顏色紫紅或紫黯,或見大皰,剝脫（主要見於嚴重類型藥疹,如剝脫性皮炎型、大皰性表皮鬆解型及重症的多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞樣型）,伴有嚴重的全身症狀,如寒戰,高熱,煩躁,口渴﹝thirsty﹞,口唇乾焦。舌質紅絳,苔黃或黃糙,脈洪數或弦滑數或沉而數。甚則可見神昏譫語,黃疸﹝jaundice﹞,血尿﹝hematuria﹞等。

【治法】：氣血兩清,解毒救陰。

【方藥】：

→主方：清瘟敗毒飲（余師愚《疫疹一得》）加減；

→→處方：水牛角60克（先煎）,生石膏30克（先煎）,生地黃、紫草各30克,赤芍、連翹各15克,黃芩、玄參、山梔子各12克,牡丹皮、知母各9克,黃連、生甘草﹝radix_glycyrrhiizae﹞各6克。

→中成藥：

　ㄅ、紫雪丹或新雪丹,口服,每次1～2瓶,每日2～3次,溫開水送服。

　ㄆ、清開靈注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,靜脈滴注,每日1次。

氣血兩傷型：

【證見】：見於嚴重類型藥疹的後期或恢復期﹝convalescent_period﹞。皮疹可見鱗屑脫落,伴有低熱﹝febricula﹞或無熱,口燥,咽乾,神疲乏力﹝fatigue﹞,或虛煩不眠,納呆。舌質紅而乾,無苔或少苔,脈細數或虛數。

【治法】：益氣養陰,清熱生津。

【方藥】：

→主方：生脈散（李杲《內外傷辨惑論》）合增液湯（吳鞠通《溫病條辨》加減；

→→處方：太子參30克（必要時用洋參9～12克,另燉）,生地黃30克,沙參、麥冬、玄參、天花粉、山藥各15克,五味子﹝fructus_schisandrae﹞9克。水煎服,每日1劑。

→中成藥：

生脈注射液,每次20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中,靜脈滴注,每日1次。

【說明】：對嚴重類型的藥疹,如剝脫性皮炎型、大皰性表皮鬆解型和重症的多形性紅斑﹝erythema_multiforme﹞樣型,宜早期採用有效的中西醫綜合治療措施。

中醫辨證為氣血兩燔,甚則熱毒內陷害、邪陷心包者,治法宜氣血兩清、解毒救陰,或兼清心開竅（具體方藥見上述）。西藥則宜早期、足量使用皮質激素,如每日給予氫化可的松注射液300～400毫克,或地塞米松注射液10～20毫克,維生素C注射液2～3克,加入5%～10%葡萄糖溶液1000～2000毫升中靜脈滴注。待病情控制後再逐漸減量,以至改用強的松或地塞米松口服。此外,可給予抗過敏治療,如抗組胺類藥,並注意水、電解質平衡,加強支持療法,預防繼發感染等。

【其他療法】：

【外治法】：參照濕疹的外治法。

【暴露療法】：對剝脫性皮炎型及大皰性表鬆解型藥疹,有條件者宜採用暴露療法。其方法是：小心清潔皮損後,將患者暴露於空氣清潔的隔離室的無菌床上,保持室溫在25～28℃,並可在皮損上用藥,醫護人員必須注意無菌操作。

【預防調護】：

　ㄅ、合理用藥,以簡單為宜,避免濫用。

　ㄆ、注意詢問病人有無藥物過敏史,並在病歷上注明。如在治療過程中發現病人發生藥物過敏,也應隨即在病歷上注明。

　ㄇ、在用藥過程中,若有可疑症狀出現,如皮膚出現紅斑或自覺皮膚瘙癢,宜停用可疑藥物。

　ㄈ、對重症藥疹,應加強護理工作,尤其是對皮膚、口腔、外陰等部的護理,以減少併發症。